李曉聲，李晶，陳鐵柱，蔣志達，朱健

（1.湖南省人民醫(yī)院關節(jié)外科，湖南長沙410005；2.南華大學湖南衡陽421001）

氨甲環(huán)酸局部注射對初次單側(cè)全膝關節(jié)置換術后失血量的影響

李曉聲1，李晶2，陳鐵柱1，蔣志達1，朱健1

（1.湖南省人民醫(yī)院關節(jié)外科，湖南長沙410005；2.南華大學湖南衡陽421001）

目的探討氨甲環(huán)酸局部注射對初次單側(cè)全膝關節(jié)置換術后失血量的影響。方法采用隨機對照研究2013年12月-2016年08月在湖南省人民醫(yī)院關節(jié)外科因骨關節(jié)炎行單側(cè)初次關節(jié)置換術的60例患者，根據(jù)在關節(jié)腔關閉之前，關節(jié)囊局部是否注射氨甲環(huán)酸進行隨機分組，分為實驗組和對照組，各30例。實驗組：在關節(jié)腔關閉之前，關節(jié)囊局部注射10 ml（1.0 g）氨甲環(huán)酸并放置高負壓引流瓶；對照組：在關節(jié)腔關閉之前，關節(jié)囊囊壁周圍局部注射10 ml生理鹽水，同樣放置高負壓引流瓶。記錄兩組患者的術前血紅蛋白、術后引流量及術后第1、4及7天血紅蛋白和總失血量，并比較其術后輸血率、輸血量及發(fā)生深靜脈血栓的概率。結(jié)果實驗組術后24 h引流量、隱性失血量及總失血量均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者術前血紅蛋白、紅細胞比容（HCT）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術后第1、4及7天血紅蛋白、HCT比較，實驗組均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；實驗組輸血率和接受輸血量均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者術后深靜脈血栓發(fā)生率分別為16.7%及10%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結(jié)論高負壓引流基礎上聯(lián)合氨甲環(huán)酸局部注射可以降低單側(cè)初次全膝關節(jié)置換術后出血及輸血需求，并不增加深靜脈血栓的發(fā)生率。

全膝關節(jié)置換術；氨甲環(huán)酸；術后出血；局部注射；高負壓引流瓶

近年來隨著關節(jié)置換手術不斷的進步，全膝關節(jié)表面置換術（total knee arthroplasty，TKA）在國內(nèi)呈幾何梯度增長趨勢，但術中、術后出血量的控制仍是臨床難題之一。研究顯示[1]，單側(cè)人工全膝關節(jié)置換術后出血量可高達500～1 200 ml，大量的失血帶來了許多并發(fā)癥，也增加患者經(jīng)濟負擔，如何安全、高效的完成手術并減少術中、術后的出血成為目前臨床研究熱點之一。止血藥物的應用是減少失血量的重要方法，氨甲環(huán)酸即是臨床應用較多的一種。作為一種抗纖維蛋白溶解藥物，氨甲環(huán)酸可通過阻抑纖溶酶、纖溶酶原與纖維蛋白結(jié)合，進一步抑制由纖溶酶所致的纖維蛋白分解，從而達到較好地止血作用[2-3]。盡管氨甲環(huán)酸在全膝關節(jié)置換術中的應用具有較為明確的止血效果，但其使用方法、劑量及達到的效果均存在一定的分歧[4-6]。本研究通過探討局部小劑量氨甲環(huán)酸注射聯(lián)合高負壓引流瓶應用于因骨關節(jié)炎而行初次單側(cè)人工關節(jié)置換術的療效，為臨床上如何減少術后出血提供一定的理論指導。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2013年12月-2016年8月在湖南省人民醫(yī)院關節(jié)外科因骨關節(jié)炎行關節(jié)置換術的患者作為本次研究的對象。根據(jù)納入和排除標準，共有60例患者符合本次研究。其中，男性15例，女性45例，男女比1∶3；年齡50～85歲，平均66.85歲；患病時間2～20年，平均6.5年；骨關節(jié)炎畸形分型：內(nèi)翻19例，外翻5例，無內(nèi)、外翻36例。

1.1.1 納入標準參照《中華醫(yī)學會關于膝骨關節(jié)炎的診斷標準3版》[7]。

1.1.2 符合骨關節(jié)炎診斷標準①首次行單側(cè)全膝關節(jié)置換；②術前評估心肺功能、凝血功能、肝腎功能及電解質(zhì)等無異常；③一般臨床資料、實驗室檢查等齊全完整。

1.1.3 排除標準①類風濕關節(jié)炎、滑膜軟骨瘤、色素沉著絨毛結(jié)節(jié)樣滑膜炎及銀屑關節(jié)炎等膝關節(jié)相關疾病者；②氨甲環(huán)酸或低分子肝素等藥物過敏史者；③動靜脈血栓栓塞性疾病史或術前雙下肢靜脈彩超提示下肢靜脈血栓者；④血液系統(tǒng)疾病者；⑤其他不符合研究要求的。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會備案并批準，實施前均與患者家屬簽訂知情同意書。根據(jù)關節(jié)腔關閉之前，將60例患者分為實驗組和對照組，實驗組在關閉關節(jié)腔之前局部注射氨甲環(huán)酸1.0 g，對照組則注射生理鹽水10 ml，每組各30例。兩組患者在性別、年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）及是否合并基礎疾病等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性（見表1）。

1.2 手術方法

所有患者完善術前相關檢查，均由同一手術團隊完成。采用連續(xù)硬脊膜外麻醉或者全身麻醉、常規(guī)留置導尿、應用低壓止血帶、取膝前正中切口、髕旁內(nèi)側(cè)入路進入、依次松解關節(jié)周圍及截骨、高壓脈壓沖洗器沖洗、放置骨水泥、安放假體、再次脈壓沖洗器沖洗、局部注射嗎啡、羅哌卡因術后鎮(zhèn)痛及復方倍他米松抗炎止痛等。實驗組：在關節(jié)腔關閉之前，關節(jié)囊局部注射氨甲環(huán)酸1.0 g（10 ml）（湖南省常德洞庭制藥廠生產(chǎn)0.2 g/支規(guī)格），并放置高負壓引流瓶（600 ml規(guī)格，壓力值98 kPa）；對照組：在關節(jié)腔關閉之前，關節(jié)囊局部注射10 ml生理鹽水，同樣放置高負壓引流瓶，逐層縫合切口、棉墊、紗墊及彈力繃帶包扎。

表1 兩組患者術前一般臨床資料比較

1.3 術后處理

所有患者術后均予以預防感染，術后8 h后開始藥物性預防靜脈血栓（一般選用低分子肝素鈉）、消腫、補液及止痛等對癥處理，高負壓引流瓶關閉引流管4 h后打開，視引流量多少拔出引流管，一般術后24h予以切口換藥并拔除負壓引流，記錄負壓引流量，術后第1、4及7天復查血常規(guī)、C反應蛋白及血沉等指標，并復查X線觀察假體位置情況，根據(jù)切口恢復情況以及復查的炎癥指標停用抗生素。

1.4 觀察指標

主要的觀察指標：術中出血量、術中及術后輸血量、術后負壓引流瓶的引流量、術后血紅蛋白、術后紅細胞比容（hematocrit，HCT）和發(fā)生深靜脈血栓概率。根據(jù)Cross方程[8]，計算全身血容量（patient’s blood volume，PBV）：PBV=k1×身高（m）3+k2×體重（kg）+k3，其中：男，k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041；女，k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833?？偸а?總丟失紅細胞體積+輸血量；總丟失紅細胞體積（計算）=患者血容量（PBV）×（術前紅細胞壓積-術后紅細胞壓積）/[（術前紅細胞壓積+術后紅細胞壓積）/2]；術后的紅細胞壓積值選擇術后第1天；總失血量=顯示失血+隱性失血。

為本課題自主開發(fā)的軟件還能夠分析長期從事該領域研究的專家之貢獻度、各類期刊對該領域的關注度，這些數(shù)據(jù)可以幫助科研人員迅速了解和掌握行業(yè)研究現(xiàn)狀，具有高效性。如今，知識數(shù)據(jù)庫還有很多數(shù)據(jù)不能被批量下載，故還有很多數(shù)據(jù)分析設想尚未實現(xiàn)。大數(shù)據(jù)分析方法的應用依賴數(shù)據(jù)來源的開放性，在2017年12月8日習近平主席提出“實施國家大數(shù)據(jù)戰(zhàn)略加快建設數(shù)字中國”重要方針之后，整個社會數(shù)據(jù)平臺的對接應會更加順暢，進而能為科研工作的數(shù)據(jù)化提供更加豐富的土壤。

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術后24 h引流量、隱性失血量和總失血量

兩組患者術后24 h引流量、隱性失血量及總失血量比較，實驗組均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（見表2）。

2.2 兩組術前及術后血紅蛋白

兩組患者術前血紅蛋白比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術后第1、4及7天血紅蛋白比較，實驗組均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（見表3）。

2.3 兩組術前及術后H C T

2.4 兩組輸血情況

兩組患者均不同程度出現(xiàn)因失血過多，需要接受輸血治療，其中，實驗組輸血率為23.33%（7/30），對照組輸血率為53.33%（16/30），實驗組輸血率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。實驗組接受輸血治療的平均輸血量低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（見表5）。

表2 兩組患者術后24 h引流量、隱性失血量及總失血量比較（ml，±s）

表2 兩組患者術后24 h引流量、隱性失血量及總失血量比較（ml，±s）

組別總失血量實驗組（n= 3 0）2 2 5 . 0 0 ± 1 5 5 . 0 0 4 9 3 . 5 7 ± 9 8 . 7 4 8 1 8 . 5 7 ± 1 8 7 . 2 5對照組（n= 3 0）3 9 8 . 7 0 ± 2 4 8 . 7 8 6 8 8 . 8 1 ± 1 2 7 . 4 2 1 0 1 2 . 5 2 ± 2 9 7 . 4 8t值3 . 2 4 6 6 . 6 3 4 3 . 0 2 2P值0 . 0 0 2 0 . 0 0 0 0 . 0 0 3術后2 4 h引流量隱性失血量

表3 兩組患者術前、術后及第1、4及7天血紅蛋白比較（g/L±s）

表3 兩組患者術前、術后及第1、4及7天血紅蛋白比較（g/L±s）

組別術后第7天血紅蛋白實驗組（n= 3 0）1 0 2 . 7 0 ± 1 0 . 4 5 1 0 7 . 1 0 ± 1 3 . 0 8對照組（n= 3 0）9 3 . 5 3 ± 1 4 . 3 0 9 8 . 2 7 ± 1 3 . 9 2t值-2 . 8 3 5 -2 . 5 3 4P值0 . 0 0 6 0 . 0 1 4術前血紅蛋白術后第1天血紅蛋白1 2 8 . 2 3 ± 1 3 . 6 4 1 0 9 . 4 7 ± 1 1 . 1 8 1 2 5 . 9 7 ± 1 0 . 3 7 1 0 1 . 7 7 ± 1 4 . 2 9 -0 . 7 2 5 -2 . 3 2 40 . 4 7 2 0 . 0 2 4術后第4天血紅蛋白

表4 兩組患者術前、術后第1、4及7天H C T比較（%±s）

表4 兩組患者術前、術后第1、4及7天H C T比較（%±s）

組別術后第7天H C T實驗組（n= 3 0）3 2 . 2 5 ± 3 . 4 5 3 4 . 7 1 ± 3 . 6 0對照組（n= 3 0）2 9 . 4 7 ± 4 . 1 0 3 1 . 4 0 ± 4 . 2 0t值-2 . 8 4 5 -3 . 2 6 8P值0 . 0 0 6 0 . 0 0 2術后第1天H C T 3 9 . 6 3 ± 3 . 5 7 3 5 . 1 3 ± 3 . 9 0 3 8 . 7 7 ± 2 . 6 6 3 2 . 0 2 ± 4 . 0 8 -1 . 0 5 0 -3 . 0 2 30 . 2 9 8 0 . 0 0 4術前H C T 術后第4天H C T

2.5 兩組深靜脈血栓發(fā)生情況

實驗組16.67%（5/30）的患者發(fā)生深靜脈血栓，對照組10.00%（3/30）的患者發(fā)生深靜脈血栓，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.577，P=0.448）。

表5 兩組患者輸血例數(shù)、輸血量術前術后比較

3 討論

本研究實驗組用局部小劑量的氨甲環(huán)酸（1.0 g）局部關節(jié)囊周圍注射，術后引流量僅為（225.00± 155.00）ml，相比于對照組有（398.70±248.78）ml，減少顯性失血，并且根據(jù)Cross方程計算總失血量、隱性失血量等，同樣有顯著的效果。J SANZ-REIG等[9]通過15 mg/kg的劑量靜脈應用，其術后總的出血較前降低25%。JAI-GON S等[10]通過靜脈或關節(jié)腔灌注應用量為1.5 g的氨甲環(huán)酸顯示術后總失血量較前減少30%，上述與本研究結(jié)果都表明，氨甲環(huán)酸臨床效果安全且有效，都可以減少手術失血量，而且未增加相關并發(fā)癥的發(fā)生率。當然幾種方法的比較存在術中操作水平，術后護理水平等因素的干擾，這些均有待進一步研究。有學者認為，小劑量的氨甲環(huán)酸局部應用可能只對局部的纖維蛋白溶解系統(tǒng)起作用，并且可以減少關節(jié)腫脹，方便患者術后的早期活動[11]，也有研究發(fā)現(xiàn)[12]，對比全身使用氨甲環(huán)酸來說，局部應用減少患者術后出血效果更佳。

本研究顯示，實驗組的術后24 h引流量、隱性失血量及總失血量均低于對照組，其中術后引流量減少約45%。隱性失血跟術后失血總量有著密切的關系，氨甲環(huán)酸對隱性失血的減少，效果尤為顯著，平均可減少約200 ml。H J IPEMA等[13]的研究表明，局部灌注應用氨甲環(huán)酸后，術后血紅蛋白以及HCT的下降趨勢相比對照組更加平緩；而本研究的實驗組術后第1、4及7天復查的血紅蛋白及HCT也比對照組均高出許多，總體變化水平也更平穩(wěn)，相比氨甲環(huán)酸的灌注的研究，術后引流量及隱性失血量減少的更加明顯，這可能與本研究中采用的關節(jié)囊周圍局部小劑量的注射氨甲環(huán)酸方式有關；當然也有可能跟高負壓引流瓶有關。因為有研究表明[2]，全膝關節(jié)置換術中止血帶的應用可減少術中骨面出血，使用時間可長達60～90min，使得下肢的出血量反而在止血帶松開后加大，本研究選擇在松開止血帶之前15 min前應用氨甲環(huán)酸注射，有效的減少術后隱性失血。另外關于高負壓引流瓶的研究則表明[14]：局部的積血增加患者疼痛感，使得住院時間延長，并且增加感染概率，而徹底的引流關節(jié)腔內(nèi)積血，緩解大腿腫脹程度，改善患者術后疼痛感；本研究通過對患者術后脹痛主訴的統(tǒng)計，患者術后訴脹痛感的患者下降50%；得出與相關研究一致結(jié)論：使用高負壓引流瓶可以在一定程度上緩解患者術后脹痛感。局部注射入關節(jié)囊及周邊組織，使得氨甲環(huán)酸可以逐步滲透，再加夾閉4 h后打開的高負壓引流，可以充分引流關節(jié)腔內(nèi)積血，緩解患者術后脹痛，使得出血量大大減少[15]。這樣最直接的結(jié)果是實驗組輸血率和接受輸血量低于對照組，并且兩組患者中，實驗組16.67%（5/30）的患者發(fā)生深靜脈血栓，對照組10.00%（3/30）的患者發(fā)生深靜脈血栓，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表明氨甲環(huán)酸的使用未增加相關下肢靜脈血栓發(fā)生的風險，也表明關節(jié)囊周圍局部注射氨甲環(huán)酸方式的安全性以及優(yōu)越性。

綜上所述，本文研究表明氨甲環(huán)酸的局部小劑量的注射使用聯(lián)合高負壓引流瓶能夠有效的減少全膝關節(jié)置換術后引流量、隱性失血以及總的失血量，并且可以維持患者的血紅蛋白水平，降低輸血率及減少輸血需求，同時并不增加患者出現(xiàn)血栓風險，基于此，氨甲環(huán)酸的局部小劑量的注射使用聯(lián)合高負壓引流瓶是一種可以減少術后出血的有效方法。

本研究不足之處在于研究樣本量較小，今后可以增加樣本量，并與氨甲環(huán)酸局部灌注治療或者其他劑量的氨甲環(huán)酸使用進行進一步的對比研究，進一步完善本項研究。

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Effect of tranexamic acid topically using combine with high vacuum wound drainage system to blood loss on postoperative after unilateral primary total knee arthroplasty

Xiao-sheng Li1,Jing Li2,Tie-zhu Chen1,Zhi-da Jiang1,Jian Zhu1
(1.Department of Joint Surgery,Hunan Provincial People's Hospital,Changsha,Hunan 410005,China;2.University of South China,Hengyang,Hunan 421001,China)

ObjectiveTo discuss the effect of combined usage of tranexamic acid(TXA)topically and high vacuum wound drainage system(REDON SET)to the blood loss on postoperative after unilateral primary total knee arthroplasty.MethodsFrom Dec 2013 to Aug 2016,60 patients suffered from osteoarthitis arthritis(OA) underwent primaral total knee arthroplasty(TKA)were collected.According to whether injected the TXA topicallyor not before closure,patients were divided into two groups.Group A(experimental group)was treated with topical injection of the TXA 10 ml(1.0 g)combined with Redon Set before closure.Group B (blank group)was treated with topical injection of the saline(10 ml)combined with Redon Set before closure. The volume of drainage and hemoglobin after operation,pre-operation and first,fourth,seventh day postoperatively and total blood loss were recorded.The rates of blood transfusion,transfusion volume and rate of the incidence of deep vein thrombosis were compared.ResultsCompared with group B,the total drainage volume,the hidden blood loss,total blood loss in 24 h after operation in group A had statically significantdifference(P＜0.05).The hemoglobin pre-operation and HCT in two groups had no statistically significant(P＞0.05),but the hemoglobin and HCT in the first,fourth,seventh days postoperatively had significant difference (P＜0.05).The rate of blood transfusion and transfusion volume in the group A were less than those in group B(P＜0.05).The prevalence of throboembolic complications were 16.67%,10.00%(P＞0.05)respectively.ConclusionsTopical injection of the TXA combined with Redon Set is effective for reducing postoperative blood loss and transfusion requirement without increasing prevalence of throboembolic complications in the unilateral primary total knee arthroplasty.

total knee arthroplasty;ranexamic acid;postoperative bleeding;topical injection;high vacuum wound drainage system

R687.4

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.08.014

1005-8982（2017）08-0066-05

2016-10-32

李晶，E-mail：287689199@qq.com