湯玉泉，唐舉玉，吳攀峰，周征兵，俞芳

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院手顯微外科，湖南長沙410008）

旋股外側(cè)動脈降支嵌合穿支皮瓣游離移植治療脛骨創(chuàng)傷后骨髓炎

湯玉泉，唐舉玉，吳攀峰，周征兵，俞芳

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院手顯微外科，湖南長沙410008）

目的總結(jié)旋股外側(cè)動脈降支嵌合穿支皮瓣游離移植治療脛骨創(chuàng)傷后骨髓炎的臨床經(jīng)驗。方法2014年8月-2015年9月，8例脛骨創(chuàng)傷后骨髓炎在徹底清創(chuàng)后采用旋股外側(cè)動脈降支嵌合穿支皮瓣游離移植修復(fù)，股外側(cè)肌瓣填塞脛骨死腔，穿支皮瓣覆蓋淺表創(chuàng)面。結(jié)果8例皮瓣全部順利成活，其中，1例術(shù)后感染經(jīng)換藥治療愈合，其余7例創(chuàng)口一期愈合。術(shù)后隨訪6～18個月，脛骨骨髓炎無復(fù)發(fā)，皮瓣色澤、質(zhì)地好，皮瓣供區(qū)直接縫合，僅遺留線性瘢痕。結(jié)論旋股外側(cè)動脈降支嵌合穿支皮瓣肌瓣血運好且與皮瓣僅以穿支血管相連擁有足夠自由度，可以實現(xiàn)創(chuàng)面立體修復(fù)，是一種治療脛骨創(chuàng)傷后骨髓炎的有效方法。

嵌合皮瓣；旋股外側(cè)動脈降支；穿支皮瓣；修復(fù)；脛骨骨髓炎

脛骨創(chuàng)傷后骨髓炎的主要特點是局部貼骨瘢痕、反復(fù)竇道流膿和死骨形成，臨床治療較為困難，既要有效控制骨感染，又要同時解決皮膚軟組織缺損問題。2014年8月-2015年9月，本科室采用旋股外側(cè)動脈降支嵌合穿支皮瓣游離移植治療脛骨創(chuàng)傷后骨髓炎8例，獲得較為滿意的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組8例均為男性患者；年齡26～63歲，平均46歲；病程1～40年（平均7年）。致傷原因：交通事故所致6例、機(jī)器傷1例及摔傷1例。入院前均在外院經(jīng)歷3～8次（平均4.2次）手術(shù)。細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果：鮑曼不動桿菌4例、銅綠假單胞菌2例、大腸埃希菌1例及混合感染1例。皮瓣切取面積：最小9cm×5cm，最大25.0 cm×8.5 cm。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)前所有患者均行創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)及藥敏實驗檢查，彩超檢查了解下肢動靜脈情況。糾正貧血、低蛋白血癥，改善全身營養(yǎng)狀況。徹底清除貼骨瘢痕、死骨及炎性肉芽組織，病灶組織送病理切片檢查，創(chuàng)面以真空封閉引流（vacuum sealing drainage，VSD）敷料覆蓋負(fù)壓沖洗引流治療。

1.2.2 皮瓣設(shè)計、切取、移植及創(chuàng)面閉合清創(chuàng)后3～7 d行旋股外側(cè)動脈降支嵌合穿支皮瓣游離移植手術(shù)。術(shù)前以超聲多普勒探測標(biāo)記旋股外側(cè)動脈降支第一穿支與第二穿支穿出深筋膜點。再次清除創(chuàng)面不健康組織，于鄰近健康部位顯露脛后動靜脈或脛前動靜脈。按創(chuàng)面形狀剪裁布樣，并評估死腔容積，根據(jù)布樣與死腔容積大小設(shè)計旋股外側(cè)動脈降支嵌合穿支皮瓣。于健側(cè)股前外側(cè)設(shè)計皮瓣，以第一穿支穿出闊筋膜點為皮瓣的關(guān)鍵點（位于皮瓣的近1/4～1/2區(qū)域），以第一、第二穿支穿出闊筋膜點連線為皮瓣軸線設(shè)計皮瓣。先切開皮瓣外側(cè)緣，切開皮膚、皮下組織至闊筋膜，自外向內(nèi)于闊筋膜淺層解剖分離，至穿支標(biāo)記點周圍時小心分離，確認(rèn)穿支可靠后，于穿支旁3～5 mm切開闊筋膜，以顯微器械在放大鏡下順穿支逆行解剖，直至所需穿支蒂長度，然后根據(jù)死腔容積大小切取相應(yīng)大小股外側(cè)肌瓣，根據(jù)受區(qū)所需血管蒂長度解剖分離旋股外側(cè)動脈降支，分離并保護(hù)股神經(jīng)分支。皮瓣與肌瓣全部游離后，確認(rèn)皮瓣、肌瓣血運可靠后斷蒂。嵌合穿支皮瓣轉(zhuǎn)移至受區(qū)后，肌瓣填塞死腔，穿支皮瓣覆蓋淺表創(chuàng)面。血管蒂引至受區(qū)脛后血管（或脛前血管處），顯微鏡下以9/0縫合線縫合動靜脈。間斷縫合閉合受區(qū)創(chuàng)口，皮瓣下及肌瓣下置硅膠管半管引流，皮瓣供區(qū)創(chuàng)面止血后放置引流管負(fù)壓引流，美容縫合閉合切口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后臥床休息1周，禁煙。根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感抗生素抗感染治療，常規(guī)給予抗凝、抗痙攣藥物治療，密切觀察皮瓣微循環(huán)變化。

2 結(jié)果

8例皮瓣全部成活，1例術(shù)后皮瓣受區(qū)創(chuàng)口感染，經(jīng)拆除部分縫線，引流換藥治療，4周后創(chuàng)口愈合。隨訪6～18個月（平均8.5個月），感染無復(fù)發(fā)，受區(qū)愈合良好，功能、外形恢復(fù)滿意；供區(qū)僅遺留一線性瘢痕，膝關(guān)節(jié)屈伸活動正常，肌力正常；術(shù)后復(fù)查X線片見原骨缺損處骨質(zhì)部分再生、骨質(zhì)條件明顯好轉(zhuǎn)。典型病例治療過程見附圖。

附圖右脛腓骨開放性骨折皮瓣修復(fù)術(shù)后破潰、反復(fù)流膿病例

3 討論

3.1 脛骨創(chuàng)傷后骨髓炎的定義與臨床特點

脛骨創(chuàng)傷后骨髓炎是因外傷導(dǎo)致病原菌進(jìn)入脛骨內(nèi)，并在其中繁殖引起的感染，大多繼發(fā)于交通事故、機(jī)器損傷等所致的脛骨開放性骨折，開放骨折清創(chuàng)不及時或不徹底、骨折固定方式選擇不當(dāng)、未能早期閉合創(chuàng)面亦是脛骨創(chuàng)傷后骨髓炎多發(fā)的重要原因。脛骨創(chuàng)傷后骨髓炎的臨床特點不同于血源性骨髓炎，具體表現(xiàn)為以下幾個方面：①骨外露、鋼板外露，外露骨皮質(zhì)壞死；②慢性竇道流膿，膿液大多稀??；③周邊貼骨瘢痕、組織變性和纖維化明顯，擴(kuò)創(chuàng)后均存在較大面積的皮膚軟組織缺損，感染、壞死骨質(zhì)清除后常易發(fā)生骨缺損，局部形成深部死腔；④X線片示骨感染表現(xiàn)為骨的溶解吸收和死骨形成為主，無明顯骨痂形成，骨質(zhì)稀疏，骨折端少見硬化與閉塞；⑤感染細(xì)菌以革蘭陰性菌為主，部分合并革蘭陽性菌感染。脛骨創(chuàng)傷后骨髓炎臨床治療極為棘手，處理不當(dāng)，致殘率、截肢率高。

3.2 治療脛骨創(chuàng)傷后骨髓炎的傳統(tǒng)方法與存在的問題

脛骨創(chuàng)傷后骨髓炎的總體治療原則是徹底清創(chuàng)、充分引流、消滅死腔、良好的軟組織覆蓋和有效的抗生素治療，其中最為關(guān)鍵的是需要同時解決死腔的有效填塞和皮膚軟組織缺損問題[1-3]。甲基丙烯酸甲脂抗生素珠、腓腸肌肌瓣或吻合血管的骨移植等方法可以填充死腔但不能覆蓋淺表創(chuàng)面，腓腸肌肌瓣轉(zhuǎn)移還存在蒂部臃腫、小腿功能影響等問題[4-6]，KNOPP等[7]研究發(fā)現(xiàn)，腓腸肌內(nèi)側(cè)頭移位后，踝關(guān)節(jié)跖屈的肌力平均下降21%。而傳統(tǒng)的肌皮瓣游離移植因肌瓣和皮瓣緊密相連，肌瓣不能很好填充深部死腔，肌皮瓣厚實臃腫，術(shù)后外觀亦不滿意[8]。肌瓣與皮瓣組合移植需要犧牲2個供區(qū)、吻合兩組血管，增加了供區(qū)損害和手術(shù)風(fēng)險。

3.3 旋股外側(cè)動脈降支嵌合穿支皮瓣移植治療脛骨創(chuàng)傷后骨髓炎的優(yōu)缺點

隨著皮瓣外科技術(shù)的不斷發(fā)展，特別是穿支皮瓣與特殊形式穿支皮瓣的誕生與應(yīng)用，很好地解決了這個難題[9]。旋股外側(cè)動脈降支嵌合穿支皮瓣實現(xiàn)皮瓣與股外側(cè)肌瓣的有效分離，皮瓣與肌瓣僅以穿支血管相連，穿支血管蒂具有一定長度，肌瓣與皮瓣擁有足夠的自由度，肌瓣可有效填塞深部死腔，皮瓣可自由覆蓋淺表創(chuàng)面，實現(xiàn)點對點“立體修復(fù)”，股外側(cè)肌瓣血運豐富、抗感染能力強(qiáng)，皮瓣不攜帶闊筋膜，還可根據(jù)受區(qū)需要削薄淺筋膜層脂肪，獲得良好的受區(qū)外形，只需犧牲1個供區(qū)、吻合1組血管蒂即可同時解決死腔的有效填塞和局部創(chuàng)面覆蓋問題，不但減少供區(qū)損害、降低手術(shù)風(fēng)險，還大大改善受區(qū)創(chuàng)面的修復(fù)質(zhì)量。HONG等[10]報道應(yīng)用股前外側(cè)穿支皮瓣嵌合肌瓣治療6例肢體遠(yuǎn)端慢性骨髓炎患者，肌瓣填塞死腔，皮瓣修復(fù)淺表創(chuàng)面，取得滿意效果。郭永明等[11]應(yīng)用11例旋股外側(cè)動脈降支嵌合皮瓣修復(fù)跟骨骨髓炎，利用股外側(cè)肌肌瓣填塞死腔，皮瓣修復(fù)跟周軟組織缺損，術(shù)后療效滿意。當(dāng)然該術(shù)式亦有一定的不足之處：旋股外側(cè)動脈降支存在一定的變異；皮瓣對術(shù)者的設(shè)計、解剖要求高，技術(shù)難度較大；肌瓣雖然可以填塞死腔，但不能重建骨缺損。

3.4 旋股外側(cè)動脈降支嵌合穿支皮瓣移植治療脛骨創(chuàng)傷后骨髓炎的注意事項

脛骨創(chuàng)傷后骨髓炎的治療系綜合治療，應(yīng)注意以下事項：①患者大多病程較長，經(jīng)歷多次手術(shù)，全身情況和免疫力較差，術(shù)前應(yīng)積極糾正貧血與低蛋白血癥；②反復(fù)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏實驗檢查，掌握創(chuàng)面細(xì)菌譜，術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后全程足量應(yīng)用敏感抗生素；③創(chuàng)傷后骨髓炎系慢性潰瘍，皮瓣移植前應(yīng)常規(guī)行病理檢查排除癌變的發(fā)生；④采用擴(kuò)大病灶清除的辦法，徹底清除貼骨瘢痕、死骨及創(chuàng)面炎性組織，能明顯減少感染的復(fù)發(fā)率[12]；⑤清創(chuàng)后應(yīng)用VSD技術(shù)沖洗引流，既可減少機(jī)體對毒性產(chǎn)物的重吸收[13]，又可降低感染的發(fā)生率；⑥創(chuàng)傷后骨髓炎患者部分存在原發(fā)血管損傷，或因長期慢性炎癥刺激，受區(qū)血管條件較差，術(shù)前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行彩色多普勒超聲或計算機(jī)斷層掃描血管造影（computed tomography angiog raphy，CTA）檢查，必要時作數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查，了解受區(qū)血管解剖及功能情況，利于術(shù)中選擇健康血管吻合，以減少術(shù)后血管危象的發(fā)生[14]；⑦旋股外側(cè)動脈降支穿支存在一定的變異情況，文獻(xiàn)報道其缺如比例為0.9%～5.4%[15-19]，術(shù)前CTA三維重建結(jié)合多普勒（Doppler）定位可提高手術(shù)的安全性；⑧旋股外側(cè)動脈降支嵌合穿支皮瓣屬于皮瓣與肌瓣的嵌合，肌瓣能填塞死腔但不能重建骨缺損，如骨缺損范圍大影響脛骨負(fù)重時創(chuàng)面愈合后3個月左右還需行骨移植。

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Free transplantation of chimeric perforator flap based on descending branch of lateral circumflex femoral artery for treatment of traumatic tibial osteomyelitis

Yu-quan Tang,Ju-yu Tang,Pan-feng Wu,Zheng-bing Zhou,Fang Yu
(Department of Hand&Microsurgery,Xiangya Hospital,Central South University, Changsha,Hunan 410008,China)

ObjectiveTo conclude the clinical experiences of treating traumatic tibial osteomyelitis with free chimeric perforator flap based on the descending branch of the lateral circumflex femoral artery.MethodsFrom August 2014 to September 2015,8 cases of traumatic tibial osteomyelitis were treated with free chimeric perforator flap based on the descending branch of the lateral circumflex femoral artery,the perforator connected perforator flap and muscle flap,the muscle flap was used to fill in the deep dead space,the perforator flap was used to cover the superficial wound.The descending branch of the lateral circumflex femoral artery and its concomitant veins were anastomosed with posterior(or anterior)tibial artery and its concomitant veins.ResultsAll patients were successfully treated with the chimeric perforator flap without major complications.Infection occurred in one case but was healed by dressing change.Postoperative follow-up of 6-18 months was achieved,and no recurrence of osteomyelitis of the tibia was found,and satisfactory color and texture of the flap were obtained.Primary donor-site closure was achieved in all cases,only a linear scar was left at the donor-site.ConclusionsFree chimeric perforator flap based on the descending branch of the lateral circumflex femoral artery is an effective method to treat traumatic tibial osteomyelitis.

chimeric flap;descending branch of the lateral circumflex femoral artery;perforator flap; repair;tibial osteomyelitis

R551.3

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.08.016

1005-8982（2017）08-0076-04

2017-02-02

國家自然科學(xué)基金面上項目（No：81472104）

唐舉玉，E-mail：tangjuyu7749@163.com