李京，毛宗福，龔連生，劉堅，趙黎花，林嵐

（1.武漢大學健康學院，湖北武漢430072；2.中南大學湘雅醫(yī)院，湖南長沙410008；3.廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院，廣西南寧530011）

臨床報道

內(nèi)鏡下離斷胸廓穿支血管對乳溝重建的臨床研究

李京1，毛宗福1，龔連生2，劉堅3，趙黎花2，林嵐3

（1.武漢大學健康學院，湖北武漢430072；2.中南大學湘雅醫(yī)院，湖南長沙410008；3.廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院，廣西南寧530011）

目的探討內(nèi)鏡技術(shù)在隆乳術(shù)中乳溝重建技術(shù)中的應用。方法采用內(nèi)鏡隆乳術(shù)，術(shù)中離斷胸部穿支血管，重建乳溝。結(jié)果所有患者均順利恢復，乳房外形豐滿圓潤，手感柔軟逼真，活動度好，乳溝構(gòu)建效果良好，無假體移位或雙側(cè)不對稱等并發(fā)癥出現(xiàn)。結(jié)論采用內(nèi)鏡輔助下離斷穿支血管重建乳溝，手術(shù)在直視下進行，手術(shù)創(chuàng)傷度小，安全性高，出血少，且能提高乳房美觀性。

隆乳；內(nèi)鏡；穿支血管；乳溝重建

乳溝，當今社會將其含義引申為女性的事業(yè)線，完美的乳溝能夠?qū)ε说氖聵I(yè)發(fā)展有所益助。而在現(xiàn)實生活中，很多女性的乳房外形欠美觀，大多表現(xiàn)為乳房過大、過小、過低、過高或乳溝不明顯等[1]，形造乳溝，塑造迷人身形，會讓女人看起來更加性感嫵媚。內(nèi)鏡的應用為整形行業(yè)帶來提供設備基礎，內(nèi)鏡技術(shù)在整形美容手術(shù)中主要應用在額頭及中面部除皺術(shù)、隆乳術(shù)、隆乳術(shù)后包膜攣縮松解、腹壁整形、皮膚擴張器埋置及磨骨改臉型等方面[2]。應用內(nèi)鏡行假體隆乳術(shù)具有止血徹底、視野清晰、安全性高和手術(shù)創(chuàng)傷小等優(yōu)點，和傳統(tǒng)盲視手術(shù)相比，手術(shù)操作更加精細，術(shù)后出血和包膜攣縮等并發(fā)癥明顯減少，在手術(shù)的效果上，也能夠達到患者的滿意的效果[3]。1992年KOMPATSCHER[4]首先采用內(nèi)鏡技術(shù)將隆乳術(shù)后乳房內(nèi)攣縮假體取出，成為內(nèi)鏡技術(shù)在乳房整形手術(shù)中應用的開端。1997年SUZANE等[5]報道采用脂肪溶解抽吸的方法行腋下淋巴結(jié)切除術(shù)，明顯減少并發(fā)癥的發(fā)生。隨著隆乳技術(shù)的發(fā)展，求美者對假體隆乳術(shù)術(shù)后形態(tài)、手感及功能均有較高要求，伴隨著內(nèi)鏡技術(shù)的進步，自2014年3月-2015年3月采用內(nèi)鏡隆乳術(shù)離斷胸部穿支血管重建乳溝25例。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年3月-2015年3月在廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院收治的患者25例。均為女性；年齡21～46歲。采用全程內(nèi)鏡腋下切口方式，其中8例為先天發(fā)育不良，12例為哺乳后乳腺萎縮，5例為假體隆乳術(shù)后重新植入假體。假體容量為180～240ml，均為圓形假體。

1.2 手術(shù)設備

設備有內(nèi)鏡系統(tǒng)顯示器，電凝器和圖像視頻存儲設備，針尖式電凝，內(nèi)鏡隆胸專用L形拉鉤，10 mm 30°硬質(zhì)內(nèi)鏡，內(nèi)鏡電鉤，持鏡器，攝像機，光源，負壓吸引器[6]。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 術(shù)前設計在充分了解求美者的需求后，站立位設計，測量乳頭間距、腋前線間距、胸乳距等數(shù)據(jù)，患者取直立位、雙臂自然下垂，標記原乳房下皺襞，在其最低點下1.5～2.0 cm連接原弧線的兩端點再作一弧線為新的乳房下皺襞，碘酊固定設計線，選擇合適底盤直徑大小的假體[7]。手術(shù)切口的設計一般在腋窩的頂部，手術(shù)中受術(shù)者雙臂外展90°并固定在手架上，充分暴露術(shù)野，以利于手術(shù)操作和術(shù)中對比調(diào)整。

1.3.2 麻醉及分離范圍消毒鋪巾后，手術(shù)切口及大血管大概的穿出位置和胸大肌的起止點均輔以腫脹麻醉液（0.25%利多卡因20 ml加腎上腺素0.5 ml加生理鹽水500 ml）局部浸潤。麻醉后連接內(nèi)鏡隆乳設備。術(shù)者在患者頭側(cè)與肩之間的位置操作。沿術(shù)前設計的腋窩橫皺襞作一長4～5cm切口，位于胸大肌外側(cè)緣之后，切開皮膚至脂肪層后，并繼續(xù)用高頻電刀分離切口皮下周圍，顯露胸大肌外側(cè)緣，鈍性分離胸大肌下間隙，初步造出腔穴。在胸大肌下間隙置入10 mm 30°的內(nèi)鏡，采用此大口徑內(nèi)鏡可以增加大視腔的透光量，另外，它們不太容易在操作過程中被損壞[8]，插入內(nèi)鏡隆胸專用L形拉鉤，由助手提起內(nèi)鏡隆胸專用L形拉鉤，掌握方向及深度。術(shù)者操作手持內(nèi)鏡電鉤，另一只手持內(nèi)鏡持鏡器在高清直視下進行操作。如果把每側(cè)乳房分成4個象限，術(shù)者剝離的理想方向是先剝離胸大肌與胸小肌之間平面的內(nèi)上象限，然后內(nèi)下象限，再到外下象限和外上象限。術(shù)者持內(nèi)鏡抓持器方便操作手的內(nèi)鏡電鉤剝離，電鉤可以鉤亦可向前推組織進行剝離。胸大肌下間隙剝離時，疏松間隙很容易剝離。首先進行上中部腔隙剝離，接著行內(nèi)側(cè)剝離，再沿乳房下皺襞離斷部分胸大肌，最后行腔隙外側(cè)剝離，直至術(shù)前畫出的界限。在行內(nèi)側(cè)剝離的時候，需要對胸廓內(nèi)動脈的穿支血管進行預防性的止血，胸廓內(nèi)動脈在上位6個肋間隙均可有穿支，但以上位4個肋間穿出為多。各穿支經(jīng)相應的肋間隙近胸骨緣處穿出肋間肌和胸大肌的胸肋部達乳房，布于乳房的穿支多位于皮下淺層脂肪內(nèi)行向乳頭方向并分支入乳房深部。經(jīng)腋窩切口剝離胸大肌腔隙時的穿支血管都在（見圖1）上做了標注，在剝離到胸廓內(nèi)動脈的穿支血管時，要詳細了解穿支血管的解剖和變異，并在內(nèi)鏡下用電鉤在離斷前實施預防性止血，在掌握血管的位置和走向后離斷血管（見圖2、3），以免造成出血過多影響術(shù)后的效果。在離斷時，為不影響術(shù)后乳房的血供，一般離斷胸廓內(nèi)動脈的第三、四肋間隙下的穿支血管，術(shù)后即可有良好的手術(shù)效果，重建完美的乳溝。剝離腔隙完成后可通過助手按壓乳腺皮膚標記線或在標記線處刺入套管穿刺針以便在鏡下能看到是否剝離到位。如在剝離時遇到神經(jīng)束可充分游離，盡量避免切斷，防止出現(xiàn)術(shù)后乳頭、乳暈感覺減退或消失，其中有1例為乳腺纖維瘤術(shù)后，分離腔隙時由于之前的手術(shù)破壞，胸部層次混淆不清，在剝離腔隙時可能由于不慎損傷了神經(jīng)分支，在術(shù)后出現(xiàn)乳頭、乳暈感覺障礙，后給予營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療，患者于半年后恢復神經(jīng)活性。充分剝離完腔隙后，檢查整個術(shù)區(qū)有無活動性出血，有則電凝止血。自腋窩切口導入圓形硅膠假體，再次導入內(nèi)鏡觀察假體的外形，觀察假體放置是否到位，周圍邊緣是否平整，在內(nèi)鏡下予以舒平。乳房外觀不夠圓潤者，可做出標記，暫時撤離假體，在內(nèi)鏡下對相應部分進行剝離，最后達到美學標準。

1.3.3 術(shù)后護理術(shù)畢，術(shù)后預防性使用抗生素，一般為1～2 d后，拔除引流管，術(shù)后7 d拆線。有學者在研究后發(fā)現(xiàn)，包膜在術(shù)后的第3天開始形成[9]。所以我們認為最好在術(shù)后第4天開始按摩。按摩時用手上下左右推動，防止包膜攣縮形成。

2 結(jié)果

術(shù)后25例求醫(yī)者均順利恢復，乳房外形自然豐滿，手感柔軟逼真，乳溝效果明顯，術(shù)后復診和至少隨訪6個月，假體邊界不顯露，活動度好，無乳房畸形、假體移位或雙側(cè)不對稱等并發(fā)癥出現(xiàn)。見圖4。

圖1 胸穿支血管大概穿出位置

圖2 未離斷的穿支血管

圖3 離斷后的血管斷端

圖4 乳溝重建術(shù)前、術(shù)后對比圖

3 討論

隨著微創(chuàng)精確技術(shù)理念的興起，以及內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，患者對假體隆乳術(shù)的要求越來越高。在內(nèi)鏡直視下操作分離，對肌肉組織離斷更加準確，手術(shù)腔隙的分離更加的充分，手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)的安全性提高，降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。內(nèi)鏡輔助下行隆乳術(shù)已經(jīng)取得了相對滿意效果[10-13]，并且已經(jīng)被大量文獻報道，所形成的乳房形態(tài)更接近自然乳房，在胸大肌和胸小肌之間的筋膜層腔隙的解剖平面上離斷胸部穿支血管，對乳溝進行重建，使乳房不僅形態(tài)更加自然美觀，其活動度及手感均得到明顯的提高。術(shù)后并發(fā)癥顯著減少。

乳房的血液供應主要來自胸廓內(nèi)動脈的肋間穿支、胸外側(cè)動脈、胸肩峰動脈的胸肌支、肋間動脈的外側(cè)穿支以及肩胛下動脈的分支等，這些動脈在乳房內(nèi)相互吻合形成血管網(wǎng)[14]。胸骨中線旁開1.0～1.5 cm一般被認為是隆乳禁區(qū)，在盲視剝離下進入這一區(qū)域極易損傷穿支血管，一般界定胸間距不得小于3 cm，以免損傷血管穿支造成意外[15]42-43。胸廓內(nèi)動脈在上位6個肋間隙均可有穿支，但以上位4個肋間穿出為多。胸廓內(nèi)動脈的第1～4穿支在胸骨外側(cè)緣約1 cm處穿過肋間隙，于胸骨外緣穿出胸大肌附著處，進入乳房內(nèi)側(cè)，提供乳房內(nèi)側(cè)及中央部分的血液，假體植入腔隙的剝離內(nèi)側(cè)邊緣不能越過胸骨中線旁1.5 cm，可以防止意外損傷血管穿支[15]349。為減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，保證假體隆乳術(shù)的安全性，手術(shù)醫(yī)生在分離假體腔隙時一般不會分離這一區(qū)域，這在很大程度上一影響假體隆乳術(shù)后乳溝形態(tài)的塑造，造成術(shù)后乳溝間隙過寬。筆者認為在數(shù)字化內(nèi)鏡提供的有效的術(shù)區(qū)視野下進行分離，神經(jīng)血管清晰可見。便于止血和進行細致操作，離斷胸部穿支血管，重建乳溝，可以使乳房動態(tài)和靜態(tài)形態(tài)顯得更加自然、逼真。但對于離斷穿支血管，重建乳溝，術(shù)者必須熟悉胸骨旁穿支血管的位置和走型，內(nèi)側(cè)的血管穿支大概在胸骨中線旁1.0～1.5 cm處由肋間穿出至胸肌后腔隙，然后向前外側(cè)走行約0.5 cm，進入乳腺后間隙。術(shù)中需要醫(yī)生提前預知在剝離腔隙平面內(nèi)所有血管的位置，并在切斷血管前做控制性止血。

綜上所述，采用腋窩入路假體隆乳術(shù)中離斷胸部穿支血管重建乳溝，應用內(nèi)鏡技術(shù)，手術(shù)方法微創(chuàng)直觀，操作精細，創(chuàng)傷小，且使假體隆乳術(shù)術(shù)后乳房外形更加自然豐滿、手感逼真柔軟，而經(jīng)腋窩入路使顯露部位無明顯疤痕。因此，內(nèi)鏡經(jīng)腋窩入路假體隆乳術(shù)是十分可行，但內(nèi)鏡下手術(shù)操作不同于普通手術(shù)，對手術(shù)設備及醫(yī)生的臨床實踐經(jīng)驗及手術(shù)技巧等均有較高的要求，尤其對于離斷胸部穿支血管重建乳溝術(shù)，務必要精細操作，嚴格執(zhí)行預防性出血的原則。在臨床開展此項手術(shù)時，為保證手術(shù)的精度與效果，必需對求美者完善術(shù)前評估與設計，醫(yī)者必須經(jīng)過專業(yè)的培訓及擁有豐富的臨床經(jīng)驗。

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R826.8

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10.3969/j.issn.1005-8982.2017.08.027

1005-8982（2017）08-0133-04

2016-05-04

趙黎花，E-mail：970550841@qq.com，Tel：15289683422