李元洲　孫雨　姚亮

【關鍵詞】 跟骨骨折；療效；跟骨重建鎖定鋼板

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.34.047

跟骨骨折是足踝部最常見的損傷， 占跗骨骨折的60%～

65%[1]， 所以跟骨骨折一直受到人們的重視， 跟骨骨折的治療方法主要為非手術治療、手術治療及早期的距跟關節(jié)融合術， 隨著臨床經(jīng)驗及手術技術的提高， 切開復位內(nèi)固定技術在臨床上已經(jīng)廣泛應用， 本科手術采用跟骨重建鎖定鋼板治療了45例跟骨關節(jié)內(nèi)骨折， 取得滿意效果， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本組45例跟骨骨折患者均選自本院2011年6月～2012年6月收治的患者， 其中男34例41足， 女11例16足；年齡19～55歲， 雙側12例；皆為閉合性骨折；受傷原因均為高處墜落；受傷至手術時間 3～16 d， 平均時間7 d；手術后隨訪時間 1～4年；Sander分型：男Ⅱ型32足、Ⅲ型7足、Ⅳ型2足；女Ⅱ型9足、Ⅲ型5足、Ⅳ型2足；Ⅱ型跟骨骨折采用跟骨骨折閉合撬撥復位穿針或鋼板內(nèi)固定術， Ⅲ型和Ⅳ型均采用外側擴“L”切口入路行鋼板內(nèi)固定， 本組病例未予Ⅰ期行距下關節(jié)融合術。1例患者于撬撥術5個月行跟骨矯形距下關節(jié)融合術。術后到完全負重時間 1～9個月， 無皮瓣壞死病例， 經(jīng)換藥和使用抗生素等積極治療， 傷口愈合。

1. 2 影像學檢查及骨折分型 全部病例術前均行跟骨側位、軸位X線片檢查， 并行冠狀面和水平面CT掃描， 作為分型標準。所有患者均做Sanders分型：Ⅰ型：所有無移位的骨折；Ⅱ型：劈裂后距下關節(jié)的部分發(fā)生骨折（2個骨折塊）；Ⅲ型：較復雜的骨折 （有2條骨折線將跟骨分3塊）；Ⅳ型：為嚴重粉碎性骨折， 跟骨骨折塊通常為4塊以上。

1. 3 手術方法 采用跟骨 “L”形外側切口， 待足部皮膚出現(xiàn)“皺紋征”， 一般傷后7～10 d行手術；用手術刀緊貼跟骨外側壁骨膜下銳性分離。切口垂直部分和跟腱平行并位于腓腸神經(jīng)后方。切口轉向前方， 沿足背皮膚和足底皮膚線向前， 平行于跟骨跖面， 向遠側延伸越過跟骰關節(jié)。在皮瓣的頂端， 沿切口線直接切到骨面， 保留一全厚皮瓣， 用3枚直徑2.0 mm的克氏針從皮瓣下分別鉆入外踝、距骨頸外側壁及骰骨， 并向上折彎針尾， 使切口皮瓣“不接觸”牽開， 這樣可以較好地維持距下關節(jié)的顯露。將薄的外側壁向外翻， 顯露跟骨骨折。①如中關節(jié)面和后關節(jié)面的內(nèi)側部分沒有骨折分離， 跟骨結節(jié)指向跖側、內(nèi)側和向內(nèi)翻出。將1枚4 mm的schanz針插入跟骨結節(jié)， 向后牽引平移使跟骨結節(jié)前傾移位， 然后跟剩余的沒有損傷的關節(jié)面對位， 克氏針剪短留置。②跟骨前突的骨折， 尤其是涉及跟骰關節(jié)的骨折， 應在直視下復位并暫時固定。③術中攝軸位和側位片評估跟骨結節(jié)和前突的復位情況。接著重建跟骨后關節(jié)面， 在直視下確保骨折復位滿意， 并用小骨膜剝離器觸摸檢查。在鋼板螺釘放置之前， 使用克氏針暫時固定。再次術中攝片， 確保骨折的所有部分完全復位。④當跟骨后關節(jié)面下方的部位空虛、沒有支持結構時采用自體髂骨或同種異體骨移植， 將塑形良好的跟骨解剖重建板等放置于跟骨外側壁以固定跟骨骨折。遠側的螺釘固定于跟骰關節(jié)的近側并輕度指向頭側。后側的螺釘應插入跟骨結節(jié)中。應用輕度指向前側、朝向中關節(jié)面的皮質骨螺釘固定后關節(jié)面。⑤切口常規(guī)置引流管1根。所有患者由同一組醫(yī)生治療， 采用腰麻或腰硬聯(lián)合麻醉， 術前 0.5 h 預防性應用抗生素。

1. 4 觀察指標 術后常規(guī) C線攝片或CT掃描評價手術效果， 包括并發(fā)癥及Maryland評分（參照文獻[5]分為優(yōu)、良、中、差進行評定）情況。

2 結果

45例患者均進行了隨訪， 平均隨訪時間1～4年， 術后發(fā)生輕度距下關節(jié)炎9例， 跟腓撞擊1例， 足底疼痛（長距離行走）2例， 腓骨長短肌腱炎2 例， 跟腱炎2例， 無明顯并發(fā)癥29例。Maryland 評分：優(yōu)15例， 良20例， 中8例， 差2例。

3 討論

跟骨解剖學重建包括恢復 Bohler 角、Gissane 角、跟骨力線及跟骨寬度， 除此之外， 還有跟骨水平長度和軸長的重建， 作者以術后最后一次隨訪為斷面， 尋找現(xiàn)在跟骨解剖形態(tài)方面的異常和并發(fā)癥的關系及足功能影響因素的相對大小， 以便在并發(fā)癥未出現(xiàn)之前， 在手術當中有意識進行糾正， 以利于產(chǎn)生良好地功能[2-5]。距下關節(jié)炎的發(fā)生與受傷時關節(jié)面損傷的嚴重程度、手術當中關節(jié)面的復位程度、跟骨的力線、傷后時間及負重程度相關。俞光榮等[2]認為， 對于骨折畸形愈合伴距下關節(jié)炎， 距下關節(jié)融合是最好的治療方法， 但是除此之外， 跟骨畸形、足負重力線、后足短縮及關節(jié)運動軸線恢復也是必須的， 不然會致后足的高度及跟骨與外踝的間隙縮小。本組有跟腓撞擊和距下關節(jié)炎同時發(fā)生。對于發(fā)生距下關節(jié)炎的患者， 距跟角和軸位距跟角與其有密切的關系， 它們既反應距下關節(jié)面的平整程度， 也反映了跟骨力線的問題[6-9]。本文發(fā)現(xiàn)術后隨訪時間是足功能恢復的保護性因素， 即隨著時間的延長， 術后功能優(yōu)良的幾率更高。無疑這時要考慮隨訪時間， 對功能是如何起作用的、是否存在時間段的分割來評估足功能， 即階段性。該方面的研究有待于進一步的深入研究。本組討論病例發(fā)現(xiàn)， 受傷時間是足功能恢復的危險因素， 即隨著時間的延長， 術后功能是可、差的幾率更高， 一般選擇傷后7～10 d， 腫脹消退、皮膚出現(xiàn)皺褶時手術[3]。故能否找到既足夠考慮足部軟組織功能， 也考慮了時間延長導致的可、差發(fā)生率更高的影響， 尋找更加合適時間段。該方面的研究同時也需要更進一步的研究[10-15]。有研究回顧性分析[16-18]， 其中不可避免有選擇偏倚的影響；本研究并發(fā)癥例數(shù)較少， 無法很有效的代表總體；還有本地區(qū)患者術后大多保護性避免患足負重， 避免長距離行走以及是否可以找到更好的手術方法、更好的內(nèi)固定方法等， 還有待進一步的研究。

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[收稿日期：2016-11-16]