張鑒豪 李杰 伍火志

【摘要】肋骨骨折是胸部外傷的常見類型。近年來手術治療肋骨骨折逐漸被認可，胸腔鏡輔助下肋骨骨折內固定術能夠減輕患者疼痛、促進患者快速康復、減低并發(fā)癥發(fā)生率。該文就肋骨骨折治療進展共識、傳統(tǒng)肋骨骨折手術、胸腔鏡輔助手術在肋骨骨折中的應用等方面進行了綜述。

【關鍵詞】肋骨骨折；胸腔鏡；治療

Research progress on thoracoscopic internal fixation of rib fracturesZhang Jianhao， Li Jie，Wu Huozhi The Fifth Affiliated Hospital of Zunyi Medical University， Zhuhai 519100， China

Corresponding author，Wu Huozhi，Email： 405095253@qqcom

【Abstract】Rib fracture is a common type of thoracic trauma Recently， surgical treatment of rib fractures has been gradually accepted by thoracic surgeons Thoracoscopic internal fixation of rib fracture can relieve postoperative pain， promote rapid recovery and reduce the incidence of complications In this paper， the consensus upon therapeutic progress of rib fractures， and application of traditional and thoracoscopic surgery were reviewed

【Key words】Rib fracture； Thoracoscope； Treatment

全球每年有超過700 000例患者因胸部外傷就診，其中以鈍性胸部外傷居多，肋骨骨折是胸部外傷的最常見形式，約占胸部外傷的39%以上，嚴重胸部外傷的病死率可達20%～25%[13]。從過去認為大多數(shù)肋骨骨折患者可通過非手術治療痊愈，到深入發(fā)現(xiàn)保守治療的并發(fā)癥多、疼痛明顯、住院時間長等弊端而出現(xiàn)爭議，再到共識指南的提出，手術治療肋骨骨折已得到認可。同時，隨著快速康復外科理念的轉變、固定材料和微創(chuàng)技術的發(fā)展，外科醫(yī)師考慮的問題已不再局限于如何治愈患者，而是擴大到了如何讓患者更快康復，如何減輕其痛苦。手術治療肋骨骨折越來越簡單化、細化及微創(chuàng)化[4]。本文就肋骨骨折治療進展共識、傳統(tǒng)肋骨骨折手術、胸腔鏡在肋骨骨折中的應用現(xiàn)狀及展望等綜述如下。

一、治療進展共識

1傳統(tǒng)治療

胸壁損傷診斷和治療起源于公元前3 000年，此后出現(xiàn)各種各樣的手術方法。但大多數(shù)的肋骨骨折患者仍采取非手術治療，主要包括胸壁外固定（胸帶包扎、肋骨牽引）、呼吸機內固定、鎮(zhèn)痛（口服、靜脈注射、硬膜外置管）、肺灌洗（纖維支氣管鏡吸痰）等，嚴重胸壁創(chuàng)傷的患者存在較高的殘疾率和病死率，即使存活的患者也存在不同程度的胸壁畸形、慢性胸痛、長期殘疾等影響生活質量[3，56]。

2治療趨勢與共識

據(jù)美國國家創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫（NTDB）統(tǒng)計，美國僅不到1%的連枷胸患者接受手術，臨床醫(yī)師仍被以往盡量減少創(chuàng)傷性操作的傳統(tǒng)醫(yī)療方針所束縛[7]。近20年大量對肋骨骨折的保守治療和手術治療的臨床研究顯示，手術治療在減輕疼痛、降低肺部感染發(fā)生率、減少ICU監(jiān)護時間、減少住院時間、減少呼吸機使用時間、降低病死率、傷后肺功能恢復、幫助患者快速恢復日常生活工作等方面均優(yōu)于非手術治療[810]。盡管有部分研究者持反對意見，但其后被證實為所用方法學錯誤所致[1112]。近年來大部分學者已達成以下肋骨骨折手術指征的共識：①連枷胸，胸壁軟化、反常呼吸；②多根、錯位嚴重的肋骨骨折（3根及以上，錯位超過1個肋骨皮質直徑）；③非手術治療效果差；④肋骨骨折引起了頑固性疼痛；⑤需要機械通氣維持呼吸功能；⑥開放性胸壁外傷或者合并胸腔內器官損傷需要開胸手術時[1213]。手術治療多發(fā)肋骨骨折已是趨勢。

二、傳統(tǒng)手術治療

目前還沒有最佳的肋骨骨折內固定術式，重要的研究報道還是以傳統(tǒng)手術為主[14]。傳統(tǒng)肋骨骨折切開復位內固定術包括：①標準后外側切口，能充分暴露后側、后外側、外側肋骨骨折，但切口大、損傷胸壁肌肉、破壞胸壁完整性，導致切口疼痛較重、局部感覺異常，胸壁肌肉強度恢復慢等。②腋下縱形切口，適用于前外側肋骨骨折，從背闊肌前緣切開，有利于分離前鋸肌，同時能保護前鋸肌及背闊肌之間的胸背神經，但無法很好暴露肋弓。③經改良非肌肉損傷性后外側切口，切口疼痛較標準后外側切口輕、肌肉強度恢復更快，但手術時間、肺功能恢復、肩膀活動范圍、住院時間、術后血清腫發(fā)生率均與標準后外側組無明顯差異[15]。④脊柱旁縱形切口（包括經聽三角切口），尤其適用于3～12后肋骨折，從背闊肌后緣、斜方肌前緣切開，有利于切開背闊肌肌腱，并分離菱形肌及斜方肌，但無法很好暴露肋弓。⑤乳房下切口，適合女性前肋及肋軟骨骨折，將乳腺組織及胸肌牽拉上翻后可將前胸壁肋骨及肋軟骨暴露，此切口可向后外側延至腋窩，也可延長成標準后外側切口，傷口相對隱蔽，避免損傷胸外側動脈，外斜肌可被保留，但切口同樣較大?？梢?，傳統(tǒng)肋骨骨折內固定術手術切口長、肌肉損傷難以避免、創(chuàng)傷大，術后存在不同程度的切口疼痛、局部感覺異常、術區(qū)血清腫等并發(fā)癥。

三、胸腔鏡輔助手術在肋骨骨折中的臨床應用

隨著外科理念的革新以及腔鏡技術的不斷發(fā)展，胸腔鏡的應用技術已相對成熟，胸腔鏡已被應用于肋骨骨折手術中。早在1998年，Tagawa等[16]就對胸腔鏡輔助下同時處理肺裂傷和肋骨骨折進行了報道。不同的胸腔鏡輔助手術方式層出不窮，研究顯示胸腔鏡輔助肋骨骨折內固定在切口長度、術中出血、術后疼痛、手術時間、住院時間、胸腔閉式引流時間上均優(yōu)于傳統(tǒng)手術[1718]。

1胸腔鏡輔助捆綁式外固定

有研究顯示，胸腔鏡直視下用直針帶線經皮入胸腔捆綁肋骨斷端，將其提拉復位并結扎固定在胸壁外支撐板上。該方法操作簡單易行、手術時間短、手術材料費用極低，在降低了患者經濟負擔的同時又能解決患者肋骨骨折引起的臨床問題，研究中未出現(xiàn)氣胸、感染等并發(fā)癥患者，但有出現(xiàn)絲線斷裂固定失敗的情況，并且在傷后胸壁軟組織腫脹減輕后固定可出現(xiàn)松動[19]。在年齡較大、一般情況差的患者中，愈合時間長、固定時間長增加了固定失敗、氣胸、感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，胸壁外固定板仍有改良空間。

2胸腔鏡輔助鎖定鋼板內固定

胸腔鏡輔助鎖定鋼板內固定是指在胸腔鏡下徹底探查胸腔，清除胸腔積血，通過影像學、胸腔鏡直視下觸診精確定位肋骨骨折位置和判斷肋骨錯位及胸廓塌陷程度，盡可能縮小切口、避免肌肉損傷以置入內固定鋼板[14]。該方法避免了開胸手術損傷并且能更清晰地對胸腔進行探查以及處理出血、積液、胸腔器官損傷等問題，胸腔鏡直視下可對肋骨骨折進行定位、優(yōu)化切口選擇，鎖定鋼板固定強度大、牢靠、對骨膜無損傷，但是需要鉆孔，會對肋骨造成二次損傷、需游離部分骨折端，不適用于高位、肩胛骨下以及錯位明顯的骨折，會導致胸壁僵硬，而且鎖定鋼板較長，即使優(yōu)化了切口，為置入鋼板仍需增加不必要的切口長度，甚至損傷肌肉[2，14，20]。

3胸腔鏡輔助記憶環(huán)抱器或爪型接骨板內固定

先于胸腔鏡直視下探查胸腔情況，清除血凝塊，檢查胸腔臟器損傷情況并作修補，然后根據(jù)肋骨骨折部位、數(shù)目取“重點固定法”行聯(lián)合小切口暴露骨折斷端并固定[17，2122]。該方法在胸腔鏡處理胸腔內問題后再定位，聯(lián)合小切口進行肋骨骨折內固定，內固定材料體積相對小，可避免盲目延長切口，可減少術后疼痛及局部感覺異常，避免肌肉損傷，對粉碎性骨折固定效果好[23]。目前國內使用記憶合金環(huán)抱器較多，其優(yōu)點為：①組織相容性好，可終身攜帶，無需二次手術取出；②操作方便，手術時間短，特別是高位及肩胛骨下骨折；③具有抗旋轉性，不易移位，固定牢固。但有研究顯示部分患者因肋間神經卡壓出現(xiàn)頑固性疼痛癥狀，并且材料費用相對高[23]。

4胸腔鏡輔助髓內固定

該方法是于胸腔鏡直視下探查處理胸腔內損傷，觀察肋骨骨折部位和程度，選擇最合適的體表切口，逐層分離暴露骨折端，置入髓內固定材料，骨折端捆綁固定[24]。該方法操作方便，無需剝離骨膜。髓內固定較髓外固定更適合應用微創(chuàng)操作[25]。另外，所用的可吸收釘符合人體骨皮質剛性、韌性等機械強度的要求，可微小活動，有利于骨折愈合[24]?？晌账鑳炔牧蠠o需二次取出，無金屬腐蝕作用，不干擾放射檢查[23，26]。髓內固定可避免卡壓肋間神經和局部異物感。但髓內固定在旋轉穩(wěn)定性上較髓外固定差，特別是粉碎性骨折[25]?？晌账鑳柔?shù)馁M用也較高，對于骨髓炎、肋骨結核、骨質疏松等患者應慎用[27]。

綜合胸腔鏡輔助手術的相關研究，胸腔鏡輔助肋骨骨折手術具有以下優(yōu)勢：①術中可直觀判斷肋骨骨折部位及移位程度，避免盲目延長切口和離斷肌肉尋找骨折端，最優(yōu)化手術切口有利于術后恢復和美觀；②嚴重肋骨骨折多合并胸腔內臟器損傷，胸腔鏡直視下可更準確地發(fā)現(xiàn)胸腔內問題并進行處理，避免形成頑固性胸腔積液；③胸腔鏡直視下鼓肺、關胸后，可不常規(guī)放置胸腔閉式引流管，可避免術后引流管引起的疼痛、活動受限。

四、全胸腔鏡手術的臨床應用

無論是傳統(tǒng)手術還是胸腔鏡輔助手術均不能避免以下缺點：較純胸腔鏡技術長的皮膚切口；不可避免離斷胸壁肌肉，特別是多發(fā)肋骨骨折或者肌肉附著處骨折；皮下固定材料導致局部異物感；肩胛骨下、脊柱旁橫突關節(jié)的肋骨骨折暴露困難[28]。近年有關于全胸腔鏡肋骨骨折內固定的報道，該方法是在胸腔鏡下處理胸腔內問題后，通過牽引線或巾鉗提拉復位骨折處，在胸腔內操作并置入內固定材料，內固定材料包括可吸收髓內釘、記憶環(huán)抱器、鎖定鋼板等[2829]。該方法在純胸腔鏡下進行血胸廓清、肺裂傷修補等操作，同時行肋骨骨折內固定，不做皮膚長切口，不離斷肌肉，保持胸廓完整性，比胸腔鏡輔助手術創(chuàng)傷更小更美觀。但全胸腔鏡操作增加了傳統(tǒng)手術等所不需要的單肺通氣時間，并且全胸腔鏡下肋骨骨折固定需要90°甚至180°操作，目前普通的胸腔鏡操作器械尚未能滿足此要求。因此，全胸腔鏡技術應用于肋骨骨折內固定還需要更匹配的手術器械及內固定材料，采用更好的手術入路及操作方法，并且尚需要行大樣本的對比研究為全胸腔鏡肋骨骨折內固定的普及使用提供臨床依據(jù)。

五、小結

肋骨骨折是胸部外傷的最常見形式，好發(fā)于3～7肋側肋區(qū)，且好發(fā)于解剖結構薄弱的側肋區(qū)[30]。嚴重肋骨骨折多并發(fā)胸腔內臟器損傷，胸壁軟化和肺挫傷可嚴重影響患者呼吸循環(huán)功能甚至危及生命。肋骨骨折的治療已從保守的對癥治療轉變?yōu)獒槍钦郾旧淼母臃e極的手術干預，手術指征相對明確，并且手術治療越來越微創(chuàng)化。采用胸腔鏡輔助下肋骨骨折內固定術有助于更準確發(fā)現(xiàn)胸腔內問題并及時處理，能夠直觀判斷肋骨骨折位置和程度，最優(yōu)化切口選擇，使患者更快更好地康復。全胸腔鏡肋骨骨折內固定能夠更好地發(fā)揮腔鏡技術的微創(chuàng)性，但手術器械及相匹配的內固定材料仍需改良，并且需要更多的研究來為療效提供臨床證據(jù)。在全胸腔鏡技術發(fā)展成熟之前，胸腔鏡輔助下肋骨骨折內固定術仍是目前治療肋骨骨折的優(yōu)選術式，其匹配的內固定方式以操作簡便、內固定牢靠的記憶環(huán)抱器居多，但需根據(jù)肋骨骨折部位、程度及患者自身情況具體分析。

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（收稿日期：20170815）

（本文編輯：洪悅民）