曾慧琳　吳麗珠　李艷芳

[摘要]目的 探討欣母沛聯(lián)合改良B-Lynch縫合術(shù)治療剖宮產(chǎn)（CS）宮縮乏力性產(chǎn)后出血（UAPH）的臨床效果。方法 選擇2012年1月～2016年1月期間惠州市第一婦幼保健院婦產(chǎn)科收治的剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力性產(chǎn)后出血患者198例，按照隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)法（RCT）分為兩組，對(duì)照組99例運(yùn)用欣母沛聯(lián)合宮腔填塞紗條治療；觀察組99例采取欣母沛聯(lián)合改良B-Lynch縫合術(shù)治療，并比較兩組的臨床止血、療效。結(jié)果 觀察組總有效率為100.00%而明顯高于對(duì)照組83.84%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X²=17.407，P<0.05），觀察組手術(shù)時(shí)間、止血時(shí)間和住院時(shí)間均顯著的短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.453、2.675、2.136，P<0.05），而觀術(shù)中出血量及術(shù)后24h陰道出血量均明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.162、4.749，P<0.05），兩組術(shù)后血紅蛋白（Hb）水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.287，P>0.05），觀察組發(fā)并發(fā)癥發(fā)生率2.02%明顯低于對(duì)照組18.18%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X²=14.238，P<0.05）。結(jié)論 欣母沛聯(lián)合改良B-Lynch縫合術(shù)治療剖宮產(chǎn)（CS）宮縮乏力性產(chǎn)后出血（UAPH）療效確切，安全、簡(jiǎn)便，可快速控制術(shù)中大出血、能夠顯著地降低出血量，縮短手術(shù)時(shí)間及減少住院時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，是一種理想的治療方法。

[關(guān)鍵詞]產(chǎn)婦；剖宮產(chǎn)；宮縮乏力；產(chǎn)后出血；欣母沛；改良B-Lynch縫合術(shù)

[中圖分類號(hào)]R719.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2095-0616（2017）04-121-04

產(chǎn)后出血（postpartum hemorrhage，PPH）為產(chǎn)科危急重癥，是指胎兒娩出后2h內(nèi)出血量≥500mL的一種病理表現(xiàn)，位居我國(guó)孕產(chǎn)婦死因的首位，也成為孕產(chǎn)婦死因之一。剖宮產(chǎn)術(shù)后容易發(fā)生切口感染、出血等各種并發(fā)癥，其中最為常見75%～90%宮縮乏力性產(chǎn)后出血（uterine atony postpartum hemorrhage，UAPH）是由子宮收縮乏力所導(dǎo)致的，致死率較高，嚴(yán)重威脅孕婦的身心健康與生命安全。剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉讓肌肉松弛過度、子宮肌纖維伸展度及產(chǎn)后的身體狀況較差等因素皆可以引起宮縮乏力性產(chǎn)后出血。PPH病情兇險(xiǎn)，發(fā)展迅速，若救治不妥或不及時(shí)，易引起產(chǎn)婦終生失去子宮、失血性休克、失去生育能力、呼吸窘迫綜合征、多臟器功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡，因此，必須準(zhǔn)確快速、確切、有效的處理宮縮乏力的子宮則應(yīng)降低由于產(chǎn)后出血所發(fā)生的子宮切除及降低產(chǎn)婦病死率的關(guān)鍵。近年來，產(chǎn)科臨床處理PPH方法主要是藥物治療（縮宮素、欣母沛、卡前列素氨丁三醇、麥角新堿、垂體后葉素、地塞米松、葡萄糖酸鈣注射液），保守性手術(shù)治療（按摩子宮宮底、紗布填塞法和水囊填塞法、壓迫腹主動(dòng)脈、宮頸鉗夾術(shù)），介入治療（經(jīng)皮置管子宮動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)），外科技術(shù)（宮頸鉗夾術(shù)聯(lián)合藥物、B-Lynch縫合術(shù)、子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、子宮切除術(shù)）等。本研究通過欣母沛聯(lián)合改良B-Lynch縫合術(shù)治療剖宮產(chǎn)（CS）宮縮乏力性產(chǎn)后出血（UAPH）99例患者，獲得滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2012年1月～2016年1月期間惠州市第一婦幼保健院婦產(chǎn)科收治的剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力性產(chǎn)后出血患者198例，納入標(biāo)準(zhǔn)：所有產(chǎn)婦產(chǎn)后2h出血量均達(dá)到500mL以上，且呈暗紅色，均經(jīng)本院倫理委員會(huì)研究同意，產(chǎn)婦知情簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：欣母沛用藥禁忌證，伴有嚴(yán)重心、肺、腦、肝、腎等，合并胃腸道疾病、凝血功能障礙者，高血壓、糖尿病及精神疾病等。按照隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）分為兩組，對(duì)照組99例運(yùn)用欣母沛聯(lián)合宮腔填塞紗條治療，其中年齡23～37歲，平均（28.7±4.6）歲；初產(chǎn)婦為58例，經(jīng)產(chǎn)婦為41例；孕周36～41周，平均（39.85±2.73）周；身體質(zhì)量指數(shù)（Body mass index，BMI）為21～26kg/m²，平均（23.29±3.97）kg/m2；孕次1～4次，平均（3.37±0.72）次。觀察組99例采取欣母沛聯(lián)合改良B-Lynch縫合術(shù)治療，其中年齡23～36歲，平均（28.7±4.8）歲；初產(chǎn)婦為59例，經(jīng)產(chǎn)婦為40例；孕周37～41周，平均（39.93±2.67）周；BMI為22～26kg/m²，平均（22.89±3.82）kg/m²；孕次1～4次，平均（3.28±0.85）次。兩組產(chǎn)婦年齡、BMI、孕次、孕周等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

所有產(chǎn)婦分娩后高度警惕產(chǎn)后4h內(nèi)的陰道流血量、血壓、脈搏、子宮高度等，給予子宮壁注射縮宮素20U，同時(shí)靜滴縮宮素20U+生理鹽水500mL至產(chǎn)后2h，胎盤娩出后，定時(shí)摩子宮可采取經(jīng)腹部按摩法、經(jīng)陰道聯(lián)合壓迫法以此加快子宮收縮。

對(duì)照組胎兒娩出后給予欣母沛（輝瑞制藥有限公司，H20070251）0.25mg子宮下段或子宮體深部肌肉注射，如果效果不顯著時(shí)可以按照產(chǎn)婦病情及時(shí)調(diào)整注射間隔和劑量，總注射劑量≤2mg，并且應(yīng)馬上給予宮腔填塞紗條止血。將厚4層5cm×10cm消毒無菌紗布用甲硝唑液浸透并擠干，自宮底將紗布填緊，以左至右折疊法填塞宮腔不留空隙，在子宮切口的地方預(yù)留下一定的長(zhǎng)度，必要時(shí)可剪去多余紗條。將紗布的另外一端自宮頸口置入陰道內(nèi)，填塞至子宮的下段。觀察產(chǎn)婦子宮未見活動(dòng)性出血后，倘若發(fā)生局部活動(dòng)性出血點(diǎn)則用腸線“8”字縫扎，對(duì)子宮切口予以縫合，術(shù)后24h將紗布取出。

觀察組胎兒娩出后給予欣母沛（輝瑞制藥有限公司，H20070251）0.25mg子宮下段或子宮體深部肌肉注射，觀察10min后倘若發(fā)生活動(dòng)性出血，則立即行改良B-Lynch縫合術(shù)。具體方法如下：（1）將子宮托離患者的腹腔外，清理宮腔，子宮兩側(cè)切緣各縫合一針止血；（2）用1號(hào)可吸收縫合線從子宮左側(cè)中、外1/3分界處左側(cè)下緣2cm，膀胱腹膜反折距子宮切口3cm處進(jìn)針，穿過肌層，然后從切口上緣對(duì)應(yīng)部位2～3cm出針，按照順序穿過肌層、漿膜層；沿子宮縱形縫合，每針之間可以間隔2cm，出針后于宮體中部向?qū)m底方向垂直褥式縫合1針。繞宮底達(dá)子宮后壁至子宮骶骨韌帶上端處縫一針（不要穿透蛻膜層），轉(zhuǎn)向?qū)?cè)（右側(cè)）子宮骶骨韌帶處同法自后壁至前壁縫合，然后縫線于切口右側(cè)中、外1/3交界處的切緣下方3cm處出針；（3）血管鉗固定線尾，從子宮后壁骶韌帶縫線處開始逐一拉緊縫線，兩端后打結(jié)，收緊2根縫線、檢查無出血?jiǎng)t進(jìn)行打結(jié)；（4）最后常規(guī)縫合子宮切口；（5）子宮放回腹腔觀察10～20min，如果產(chǎn)婦生命體征穩(wěn)定、子宮色澤轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)，無明顯的出血或出血已經(jīng)停止后關(guān)腹。產(chǎn)婦術(shù)后均進(jìn)行積極抗生素7d抗感染治療。

1.3觀察指標(biāo)與判斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）觀察并記錄產(chǎn)婦術(shù)中、術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)情況，術(shù)后并發(fā)癥。（2）宮縮乏力性產(chǎn)后出血療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：顯效：術(shù)中出血迅速止血，生命征象平穩(wěn)，陰道出血停止，子宮收縮程度顯著、質(zhì)硬，排尿恢復(fù)正常；有效：陰道流血量逐漸減少<50mL或停止，子宮收縮程度良好，尿量增多；無效：子宮收縮程度差仍不收縮或無改善、質(zhì)軟，陰道流血量>50mL，出血無法控制，日排尿量不足30mL甚至無尿。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SSPS17.0軟件包計(jì)算分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，兩組產(chǎn)婦術(shù)中、術(shù)后各指標(biāo)采用t檢驗(yàn)，兩組臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生率采用X²檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組臨床療效比較

兩組療效的比較觀察組總有效率為100.00%，明顯高于對(duì)照組83.84%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X²=17.407，P<0.05），見表1。

2.2兩組產(chǎn)婦術(shù)中、術(shù)后各指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時(shí)間、止血時(shí)間和住院時(shí)間均顯著的短于對(duì)照組（t=2.453、2.675、2.136，P<0.05），而觀術(shù)中出血量及術(shù)后24h陰道出血量均明顯少于對(duì)照組（t=3.162、4.749，P<0.05），兩組術(shù)后血紅蛋白（Hemoglobin，Hb）水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.287，P>0.05），見表2。

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較

對(duì)照組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥18例占18.18%（18/99），其中宮腔感染11例，子宮切除7例；觀察組術(shù)后發(fā)生宮腔感染2例占2.02%（2/99），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X²=14.238，P<0.05）。

3討論

近幾年來，我國(guó)剖宮產(chǎn)率目前已經(jīng)達(dá)到60%以上，子宮收縮乏力性的產(chǎn)后出血（PPH）患者而逐漸地增加，PPH是產(chǎn)科的急癥，特別是對(duì)于二次剖宮產(chǎn)的患者，PPH占分娩總數(shù)的2%～3%。宮縮乏力是產(chǎn)后大出血最常見的原因占70%～78%，而積極預(yù)防或治療子宮收縮乏力性出血，且降低宮縮乏力的發(fā)生幾率能夠顯著地減少和降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率。產(chǎn)婦宮縮乏力則是由于在分娩過程中過度緊張、焦慮、憂郁，胎盤的粘連、滯留、植入，產(chǎn)程過快子宮肌纖維伸展過度而回縮能力差，以及因?yàn)樽訉m肌纖維發(fā)育不良、畸形等原因所導(dǎo)致的。所以，產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)該準(zhǔn)確確診并立即判斷產(chǎn)后出血的主要原因，及時(shí)選擇科學(xué)合理方案采取有效的治療，減少對(duì)產(chǎn)婦造成不必要發(fā)生的創(chuàng)傷，確保產(chǎn)婦生命安全與健康。

傳統(tǒng)的宮腔紗條填塞是產(chǎn)科治療產(chǎn)后出血的一種古老方法，其優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)操作簡(jiǎn)易，對(duì)保留嚴(yán)重產(chǎn)后出血產(chǎn)婦的生育功能具有重要價(jià)值；但是術(shù)后產(chǎn)婦易繼發(fā)感染、止血耗時(shí)久，操作費(fèi)時(shí)和非直視下填塞可能出現(xiàn)間隙會(huì)導(dǎo)致宮腔內(nèi)出血，將會(huì)留有死腔造成隱匿性宮腔積血而陰道不流血的假象，不適合陰道分娩后宮縮乏力性產(chǎn)后出血的治療，止血效果受到極大地影響。因此，產(chǎn)科醫(yī)師只要按常規(guī)認(rèn)真細(xì)致的操作，術(shù)后加強(qiáng)抗感染治療，也不會(huì)引起嚴(yán)重宮腔感染，只要填塞有序不留有任何的空隙，則就不會(huì)發(fā)生宮腔內(nèi)隱性出血。

欣母沛是一種強(qiáng)效有力的子宮縮宮劑，是15-甲基前列腺素，天然PGF2α合成類似物，其活性成分為卡前列腺素氨丁三醇，藥物作用時(shí)間長(zhǎng)，通過與子宮平滑肌上催產(chǎn)素受體結(jié)合，能夠引起子宮內(nèi)壓力增強(qiáng)，致使子宮節(jié)律性收縮，提高纖維收縮力，可增加子宮已有的收縮頻率及張力，使血管快速閉合而達(dá)到止血效果，對(duì)妊娠子宮和生產(chǎn)時(shí)子宮具有強(qiáng)烈的收縮作用。劉桂英的研究結(jié)果顯示，欣母沛可有效預(yù)防宮縮乏力引起的產(chǎn)后出血，安全、可靠。

改良B-Lynch縫合術(shù)安全、有效、操作簡(jiǎn)單、止血迅速，是通過縱向機(jī)械性壓迫子宮平滑肌，屬于壓迫式縫合技術(shù)，通過線縫合對(duì)子宮前后壁加壓，能夠讓子宮容積迅速縮小，壓迫肌層血管，縮小剝離面，減緩血管內(nèi)血液流速。此外，側(cè)向捆綁縫合也阻止部分卵巢和子宮動(dòng)脈分支，刺激子宮收縮后壓迫血竇，使子宮血流分布減少，可有效避免傷害周邊器官組織，達(dá)到快速止血效果，并可降低子宮切除概率。王玉英研究結(jié)果表明，改良式B-Lynch縫合術(shù)在治療宮縮乏力PPH中能夠挽救患者生命，有效地保留子宮功能的特點(diǎn)。劉巧英研究證明，欣母沛聯(lián)合改良B-Lynch子宮縫合術(shù)治療剖宮產(chǎn)難治性子宮收縮乏力性PPH是一種安全簡(jiǎn)便、止血迅速而理想的治療方法。

本研究結(jié)果表明，觀察組總有效率為100.00%而明顯高于對(duì)照組83.84%（X²=17.407，P<0.05），觀察組手術(shù)時(shí)間、止血時(shí)間和住院時(shí)間均顯著的短于對(duì)照組（t=2.453、2.675、2.136，P<0.05），而觀術(shù)中出血量及術(shù)后24h陰道出血量均明顯少于對(duì)照組（t=3.162、4.749，P<0.05），兩組術(shù)后血紅蛋白（hemoglobin，Hb）水平比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=1.287，P>0.05），觀察組發(fā)并發(fā)癥發(fā)生率2.02%明顯低于對(duì)照組18.18%（X²=14.238，P<0.05）。

綜上所述欣母沛聯(lián)合改良B-Lynch縫合術(shù)治療剖宮產(chǎn)（CS）宮縮乏力性產(chǎn)后出血（UAPH）療效確切，安全、簡(jiǎn)便，可快速控制術(shù)中大出血、能夠顯著地降低出血量，縮短手術(shù)時(shí)間及減少住院時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，是一種理想的治療方法。