陳雄+郭虹+祝美術(shù)+沈鋒+王懷云+郭文榮+李秋舉+林國兵+陳祥

[摘要] 目的 探討經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）結(jié)合應(yīng)用胸腰骶固定矯形器支具固定90 d治療胸腰椎（T10～L4）骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF）的臨床療效，并設(shè)經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）治療OVCF為對照組比較療效。方法 整群選取2012年1月—2015年12月南京軍區(qū)福州總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院采用PVP治療的112例胸腰椎骨質(zhì)疏松性O(shè)VCF患者的資料，其中PVP組（以下統(tǒng)稱為A組）56例，PVP結(jié)合應(yīng)用胸腰骶固定矯形器支具組（以下統(tǒng)稱為B組）56例，男39例，女89例；年齡61～93歲，平均（78.6±11）歲。骨折節(jié)段：T10 12例，T11 24例，T12 25例，L1 26例，L2 25例，L3 16例。受累節(jié)段椎體前緣平均壓縮為66%（56%～78%）。全部采用雙側(cè)椎弓根基底部穿刺入路手術(shù)。記錄手術(shù)時(shí)間、骨水泥注射量，術(shù)后及隨訪時(shí)復(fù)查DR了解骨水泥分布；比較術(shù)前1 d、術(shù)后3 d及末次隨訪視覺模擬評(píng)分（visual analog scale，VAS評(píng)分）、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）、受累節(jié)段椎體前緣高度（anterior height，AH）及Cobb角、手術(shù)椎體再骨折及塌陷發(fā)生率、相鄰節(jié)段椎體骨折發(fā)生率。 結(jié)果 兩組所有患者順利完成手術(shù)。隨訪3～12個(gè)月，術(shù)后3 d及末次隨訪VAS評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）、受累節(jié)段椎體前緣高度值（anterior height，AH）及Cobb角均較術(shù)前明顯改善差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。A組及B組手術(shù)椎體再骨折再塌陷發(fā)生率分別為10.71%、0.00%，相鄰節(jié)段椎體骨折發(fā)生率分別為12.50%、0.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 A組及B組治療胸腰椎骨質(zhì)疏松性O(shè)VCF均可以有效緩解胸背痛、活動(dòng)能力及功能障礙指數(shù)（ODI），部分恢復(fù)受累節(jié)段椎體前緣高度及后凸角，但PVP結(jié)合應(yīng)用胸腰骶固定矯形器支具有效預(yù)防手術(shù)椎體再骨折再塌陷及相鄰節(jié)段椎體骨折，而A組則不能，故PVP結(jié)合應(yīng)用胸腰骶固定矯形器支具治療OVCF療效與PVP相仿，但其在預(yù)防手術(shù)椎體再塌陷及相鄰節(jié)段椎體骨折等并發(fā)癥上有優(yōu)勢，適合治療OVCF。

[關(guān)鍵詞] 椎體成形術(shù)；椎體壓縮骨折；胸腰椎；骨質(zhì)疏松；胸腰骶固定矯形器支具

[中圖分類號(hào)] R683.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2016）12（c）-0013-04

[Abstract] Objective To study the percutaneous vertebral plasty （percutaneous vertebroplasty， PVP） combined with thoracic lumbar sacral fixation brace with a fixed 90 d in the treatment of thoracolumbar （T10 ～ L4） osteoporotic vertebral compression fractures （osteoporotic vertebral compression will fractures， OVCF） clinical curative effect， and percutaneous vertebral plasty（percutaneous vertebroplasty， PVP） treatment of OVCF curative effect to be compared to control group. Methods Group selection from January 2012 to December 2012， the First Affiliated Hospital of Fuzhou General Hospital， Nanjing Military Command adopt PVP treatment of 112 cases of patients with thoracolumbar osteoporotic OVCF data， including PVP group （hereinafter referred to as A group） 56 cases， PVP combined with thoracic lumbar sacral fixation brace support group（hereinafter referred to as group B） 56 cases， male 39 cases， 89 cases of female； 61 ～ 93 years old，overage（78.6±11） years old. 12 cases fracture segments： T10， T11， 24 cases， 25 cases of T12， L1 26 cases， 25 cases of L2， L3 in 16 cases. Affected segment fanterior margin compression for an average of 66% （56% ～ 78%）. All adopt bilateral vertebral arch foundation piercing into the road at the bottom of the surgery. Operation time， bone cement injection volume， postoperative and follow-up review DR know bone cement distribution； Compared preoperative 1 d， 3 d and after the last follow-up visual analogue scale （visual analog scale， VAS score）， activity ability score （level 4 score method） and Oswestry disability index （ODI）， surgical vertebral fractures and subsidence rate， incidence of adjacent segment vertebral fractures. Results All patients were successfully completed surgery in both groups. Followed up for 3 ～ 12 months， 3 d and postoperative VAS score， the last follow-up Oswestry disability index（ODI）， the affected segment fanterior flange height value（anterior height， AH） and Cobb Angle compared with preoperative obviously improve but no statistical difference（P>0.05）. Group A and group B surgery vertebral fracture then collapse rate were 10.71%， 0.00%， incidence of adjacent segment vertebral fractures were 12.50%， 0.00% have statistical difference（P<0.05）. Conclusion Group A and group B in the treatment of thoracolumbar osteoporotic OVCF can effectively relieve chest pain， and disability index（ODI）， partial involvement after segmental fanterior flange height and convex Angle， but with A PVP combined with thoracic lumbar sacral fixation brace effectively prevent surgical vertebral fracture and collapse and adjacent segmental vertebral fracture， the group A is not， therefore， PVP treated with A combined with thoracic lumbar sacral fixation brace OVCF efficacy as A PVP， but their in preventing surgical vertebral body collapse， and adjacent segmental vertebral fracture has the advantages on complications， such as suitable for treatment of OVCF.endprint

[Key words] Vertebral plasty； Vertebral compression fractures； Thoracolumbar； Osteoporosis； With a chest lumbosacral fixation brace

經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplas-ty，PVP）可以有效緩解OVCF導(dǎo)致的疼痛是近年來發(fā)展起來的一項(xiàng)治療OVCF的新型微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)[1]。PVP已被成功應(yīng)用于治療胸腰椎OVCF、溶骨性椎體瘤、疼痛性椎體血管瘤等相關(guān)疾病，取得了良好的療效[2-4]。然而目前有關(guān)PVP治療 OVCF有一定的手術(shù)椎體再骨折再塌陷，相鄰節(jié)段椎體骨折發(fā)生率，并由此出現(xiàn)更嚴(yán)重的并發(fā)癥，而使得該術(shù)式的療效受到了影響，同時(shí)也增加了患者的病痛及治療費(fèi)用，再者手術(shù)椎體再骨折再塌陷及相鄰節(jié)段椎體骨折的手術(shù)難度也比較高，風(fēng)險(xiǎn)也較大。該研究采用2012年1月—2015年12月該院收治的A組56例，B組56例治療OVCF患者的臨床療效進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取收集該院60歲以上OVCF患者112例，隨機(jī)分為兩組。PVP組（A組）56例。其中，男17例，女39例，年齡61～93歲，平均（78.6±11）歲；其中伴有內(nèi)科合并癥54例。PVP結(jié)合應(yīng)用胸腰骶固定矯形器支具組（B組）56例。其中，男20例，女36例，年齡61～93歲，平均（78.6±11）歲；其中伴有內(nèi)科合并癥52例。兩組隨訪時(shí)間3～12個(gè)月（平均6個(gè)月）。兩組患者性別、年齡及內(nèi)科合并癥等資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)方法

兩組術(shù)前通過MRI軸位片預(yù)判穿刺路徑，均采用椎弓根入路。術(shù)前MRI檢查涉及穿刺入路、皮膚穿刺進(jìn)針點(diǎn)及進(jìn)針距離?；颊咝g(shù)前30 min使用鎮(zhèn)痛藥，采取使用專用硅膠墊改良Bayley等（中華創(chuàng)傷7）的手術(shù)體位，懸空腹部以利呼吸，行心電監(jiān)護(hù)，G型臂機(jī)術(shù)前再次確定進(jìn)針點(diǎn)，常規(guī)消毒、鋪巾，逐層行局部麻醉后，用用20 mL注射器枕頭刺開皮膚穿刺點(diǎn)，G型臂機(jī)透視引導(dǎo)下鉆入穿刺針，側(cè)位透視工作套管末端至椎體前1/3，正位透視居于椎弓根內(nèi)側(cè)壁與正中線之間，視為工作套管位于滿意的骨水泥注入點(diǎn)。靜脈給予地塞米松磷酸鈉（國藥準(zhǔn)字H42020020）10 mg，將拉絲期聚甲基丙烯酸甲脂骨水泥（國械注進(jìn)20143655901）注入專用加壓注射器內(nèi)，嚴(yán)密監(jiān)測骨水泥彌散、填充情況，于骨水泥接近椎體后壁前約5 mm位置時(shí)停止注入如任何一側(cè)工作通道在注射時(shí)發(fā)生骨水泥向椎體周圍靜脈及椎管內(nèi)滲漏則即刻停止注射，病予適當(dāng)回抽注射器，降低椎體內(nèi)壓力，以減少滲漏的骨水泥量，觀察患者無異常表現(xiàn)后，可于對側(cè)工作通道酌情繼續(xù)注射少量骨水泥。骨水泥固化時(shí)間為與骨水泥粘度及有無冰凍有關(guān)，此時(shí)不應(yīng)盲目根據(jù)具體時(shí)間拔出管道，應(yīng)等待足夠時(shí)間并確認(rèn)骨水泥固化后，轉(zhuǎn)動(dòng)、拔出管道，壓迫止血3～4 min，無需縫合，直接敷料包扎。

1.3 術(shù)后處理

兩組均術(shù)后常規(guī)監(jiān)護(hù)6 h，術(shù)后2 h可行無負(fù)重胸腰椎功能鍛煉，常規(guī)使用消腫，個(gè)體化抗骨質(zhì)疏松等治療。術(shù)后均未使用抗生素，術(shù)后1 d復(fù)查患椎正側(cè)位DR，了解椎體內(nèi)骨水泥填充情況。術(shù)后2 d下床活動(dòng)及負(fù)重功能鍛煉，其中A組術(shù)后下床未結(jié)合應(yīng)用胸腰骶固定矯形器支具護(hù)腰，而B組術(shù)后下床結(jié)合應(yīng)用胸腰骶固定矯形器支具護(hù)腰。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察術(shù)前1 d、術(shù)后3 d及末次隨訪視覺模擬評(píng)分（visual analog scale，VAS評(píng)分）、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）、受累節(jié)段椎體前緣高度（anterior height，AH）及Cobb角、手術(shù)椎體再骨折及塌陷發(fā)生率、相鄰節(jié)段椎體骨折發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理和分析，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（x±s）表示，行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組所有患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為22～52 min[平均（36.2±5.16）min]，術(shù)中出血量為1～8 mL[平均（4.6±1.16）mL] ，骨水泥注入量2.0～8.0 mL[平均（5.2±1.16）mL]，全部獲得隨訪，隨訪時(shí)間時(shí)間3～12個(gè)月[平均（7.7±4.16）個(gè)月]，術(shù)中16例發(fā)生骨水泥滲漏（3例硬膜外滲漏、5例椎間隙滲漏、8例椎旁軟組織滲漏），但無不適癥狀，未行特殊處理。隨訪3～12個(gè)月，術(shù)前1 d、術(shù)后3 d及末次隨訪視覺模擬評(píng)分（visual analog scale，VAS評(píng)分）、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）、受累節(jié)段椎體前緣高度（anterior height，AH）及Cobb角均較術(shù)前明顯改善，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。A組6例發(fā)生手術(shù)椎體再骨折再塌陷，7例發(fā)生相鄰節(jié)段椎體骨折，而B組沒有發(fā)生手術(shù)椎體再骨折再塌陷及相鄰節(jié)段椎體骨折，手術(shù)椎體再骨折再塌陷發(fā)生率，相鄰節(jié)段椎體骨折發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。未出現(xiàn)靜脈滲漏、椎管內(nèi)滲漏、肋骨骨折、氣胸、脊髓損傷、血管神經(jīng)損傷、感染及肺栓塞等其他并發(fā)癥。

3 討論

PVP是治療OVCF的一種微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，通過骨水泥注入因骨折而負(fù)載能力下降的椎體內(nèi)強(qiáng)化椎體強(qiáng)度，從而消減癥狀，其療效已獲得較為廣泛的臨床認(rèn)可，隨著對該術(shù)式及相關(guān)并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)和討論，臨床逐漸發(fā)現(xiàn)既往手術(shù)椎體發(fā)生再次骨折的報(bào)告[5]。田偉等[6]研究結(jié)果顯示：36%的患者在末次隨訪時(shí)發(fā)生手術(shù)椎體再骨折。寧磊等[7]對相鄰節(jié)段椎體骨折的并發(fā)癥也做了報(bào)道分析。然而對上述并發(fā)癥的原因及可能的相關(guān)因素目前仍存在很大爭議。Kim等[8]和田偉等[6]手術(shù)椎體再骨折與骨水泥未接觸上、下終板有關(guān)；較多文獻(xiàn)[9-12]報(bào)告手術(shù)椎體再骨折與手術(shù)椎體內(nèi)裂隙及骨壞死相關(guān)；趙汝崗等[13]認(rèn)為與手術(shù)時(shí)機(jī)相關(guān)，2周內(nèi)手術(shù)較4周內(nèi)手術(shù)高度丟失率小。隋福革等[14]報(bào)告115例OVCF患者進(jìn)行治療1例（0.9%）發(fā)生手術(shù)椎體塌陷，認(rèn)為因術(shù)后過早活動(dòng)及過度負(fù)重有關(guān)。而田偉等[6]研究則不然。有研究觀察手術(shù)椎體高度復(fù)位程度大者發(fā)生高度丟失者明顯高于椎體復(fù)位程度相對低者[15]，而田偉等[6]研究則不然。Chen等[9]報(bào)道手術(shù)椎體發(fā)生再次骨折節(jié)段主要為T11～L2。Ohba等[16]報(bào)道手術(shù)椎體發(fā)生骨折嚴(yán)重者可導(dǎo)致脊柱失穩(wěn)，甚至出現(xiàn)遲發(fā)性截癱1例。endprint

鑒于上述并發(fā)癥發(fā)生率較高，原因尚有爭議，且主要節(jié)段為胸腰椎，部分可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，目前有效的防治措施報(bào)道文獻(xiàn)較少。普通腰圍因難以確實(shí)固定胸腰椎，故無法防治OVCF，也無法防治PVP術(shù)后手術(shù)椎體再骨折及鄰近節(jié)段椎體再骨折等并發(fā)癥，而胸腰骶固定矯形器支具可以。

綜上所述，PVP已被成功應(yīng)用于治療胸腰椎OVCF，取得了良好的療效。但目前有關(guān)PVP治療 OVCF有一定的手術(shù)椎體再骨折再塌陷，相鄰節(jié)段椎體骨折發(fā)生率，并由此出現(xiàn)更嚴(yán)重的并發(fā)癥，而胸腰骶固定矯形器支具具有固定胸腰椎、矯形PVP術(shù)后胸腰椎殘留畸形和護(hù)腰等功能。故該研究共納入OVCF 112例，比較了兩組病例的一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說明具有可比性。比較兩組術(shù)前1 d、術(shù)后3 d及末次隨訪VAS、ODI、AH及Cobb角均較術(shù)前明顯改善，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說明兩組治療OVCF療效確切。而PVP結(jié)合應(yīng)用胸腰骶固定矯形器支具組（B組）通過結(jié)合應(yīng)用胸腰骶固定矯形器支具固定90 d，具有在患椎骨折愈合前對患椎及鄰近椎體的外固定及保護(hù)，手術(shù)椎體再骨折再塌陷發(fā)生率分別為10.71%、0.00%，相鄰節(jié)段椎體骨折發(fā)生率分別為12.50%、0.00%差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明PVP結(jié)合應(yīng)用胸腰骶固定矯形器支具胸腰椎骨質(zhì)疏松性O(shè)VCF對于A組而言，具有有效降低手術(shù)椎體再骨折再塌陷發(fā)生率、相鄰節(jié)段椎體骨折發(fā)生率等優(yōu)點(diǎn)。采取PVP結(jié)合應(yīng)用胸腰骶固定矯形器支具治療OVCF取得了良好的療效，并在預(yù)防手術(shù)椎體再骨折再塌陷及相鄰節(jié)段椎體骨折等并發(fā)癥上較PVP治療OVCF有優(yōu)勢，適合治療OVCF。但由于該組報(bào)道的病例數(shù)較少，遠(yuǎn)期療效仍需擴(kuò)大病例數(shù)來進(jìn)一步評(píng)估。

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（收稿日期：2016-09-21）endprint