吳學(xué)元 常彥海 靳占奎 陳明 楊波 孫正明 凌鳴

椎弓根螺釘結(jié)合椎體成形術(shù)治療椎管狹窄癥伴老年性骨質(zhì)疏松性壓縮骨折

吳學(xué)元 常彥海 靳占奎 陳明 楊波 孫正明 凌鳴

目的探討椎弓根螺釘結(jié)合椎體成形術(shù)治療椎管狹窄癥伴狹窄節(jié)段骨質(zhì)疏松性壓縮骨折療效。方法2009 年 1 月至 2014 年 5 月，我院收治椎管狹窄癥伴狹窄節(jié)段老年性骨質(zhì)疏松性壓縮骨折患者15 例，其中男 9 例，女 6 例。年齡 58～81 歲，平均 ( 69.9±7.26 ) 歲。所有患者在壓縮性骨折椎體經(jīng)椎弓根注入骨水泥，行椎弓根螺釘強(qiáng)化，其它減壓范圍的椎體直接擰入椎弓根螺釘，后行椎管減壓。評(píng)價(jià)術(shù)前 1 天、術(shù)后 1 周及末次隨訪(fǎng)時(shí)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分 ( visual analogue scale，VAS ) 及 Oswestry 功能障礙指數(shù) ( oswestry disability index，ODI ) 評(píng)分，評(píng)估患者腰痛、下肢痛及生活質(zhì)量改善情況；對(duì)比病椎后凸畸形角度 ( Cobb’s 角 )和骨折椎體高度恢復(fù)情況。結(jié)果所有患者均順利完成手術(shù)，置入螺釘過(guò)程中發(fā)生骨水泥滲漏 4 例，無(wú)放熱效應(yīng)及毒性反應(yīng)引起的并發(fā)癥；術(shù)后腰痛及下肢痛明顯緩解，腰痛 VAS 評(píng)分由術(shù)前 ( 8.43±1.34 ) 分下降至術(shù)后 1 周 ( 3.21±0.91 ) 分，末次隨訪(fǎng)時(shí)為 ( 2.36±0.79 ) 分；腿痛 VAS 評(píng)分由術(shù)前 ( 7.53±1.72 ) 分下降至術(shù)后 1 周 ( 2.64±0.85 ) 分，末次隨訪(fǎng)時(shí)為 ( 1.84±0.60 ) 分；ODI 評(píng)分由術(shù)前 ( 58.63±4.53 ) 分下降至術(shù)后 1 周( 28.40±2.45 ) 分，末次隨訪(fǎng)時(shí)為 ( 26.40±2.14 ) 分。腰、腿痛 VAS 評(píng)分、ODI 評(píng)分術(shù)后與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05 )。Cobb’s 角變化、椎體高度變化術(shù)后與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＞0.05 )。15 例獲得 12～36 個(gè)月隨訪(fǎng)，平均 ( 22.4±8.5 ) 個(gè)月，隨訪(fǎng)中無(wú)椎弓根螺釘松動(dòng)、斷裂或拔出，無(wú)相鄰椎體的壓縮骨折，螺釘周?chē)匆?jiàn)透亮線(xiàn)的出現(xiàn)。結(jié)論骨折椎體注入骨水泥并椎弓根螺釘錨定的椎管擴(kuò)大減壓內(nèi)固定術(shù)治療椎管狹窄癥伴狹窄節(jié)段骨質(zhì)疏松性壓縮骨折效果良好，能有效地緩解腰背部疼痛，改善患者功能，提高生活質(zhì)量。

骨質(zhì)疏松；骨折，壓縮性；椎管狹窄；骨水泥成形術(shù)；椎弓根釘

腰椎管狹窄癥 ( lumbar spinal stenosis，LSS ) 是由于腰椎管中央、椎間孔及側(cè)隱窩狹窄導(dǎo)致的硬膜囊，脊髓或神經(jīng)根神經(jīng)受壓，進(jìn)而引起相應(yīng)臨床癥狀的一類(lèi)疾病[1]。該病大多常見(jiàn)于中老年人，而此時(shí)患者常經(jīng)歷以骨量減少、骨質(zhì)稀疏為特點(diǎn)的骨質(zhì)疏松癥的困擾。LSS 由于腰部疼痛、下肢無(wú)力，使患者摔倒的風(fēng)險(xiǎn)大大增加，從而增加了骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折 ( osteoporosis vertebral compression fracture，OVCF ) 的幾率。OVCF 合并 LSS 不僅會(huì)給患者帶來(lái)急性的腰背部疼痛，而且會(huì)引起諸多功能障礙，大大影響了患者的生活質(zhì)量。腰椎狹窄節(jié)段椎板減壓、融合內(nèi)固定術(shù)能增強(qiáng)脊柱的穩(wěn)定性，維持椎管的容量和形態(tài)，以其良好的臨床療效及安全性，已成為 LSS 治療首選術(shù)式[2]。而經(jīng)皮椎體成形術(shù) ( percutaneous vertebroplasty，PVP ) 和經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù) ( percutaneous kyphoplasty，PKP )作為新發(fā)展的微創(chuàng)手術(shù)，具有良好的迅速止痛效果及快速恢復(fù)患者功能的特點(diǎn)，已被越來(lái)越多地應(yīng)用于 OVCF 的治療中[3-4]。而同時(shí)伴有 LSS 及相同節(jié)段的 OVCF 癥狀的患者，目前無(wú)法單純的通過(guò)一種手術(shù)方式而完全解決。對(duì)于這類(lèi)患者需要結(jié)合椎管減壓伴 OVCF 節(jié)段骨水泥強(qiáng)化椎弓根釘固定進(jìn)行治療。2009 年 1 月至 2014 年 5 月，我院采用此法治療了 15 例合并 LSS 及相同節(jié)段的 OVCF 患者，療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 年齡＞55 歲，行骨密度測(cè)定，T＜-2.5；( 2 ) 符合 LSS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，有明顯的神經(jīng)受壓，并有明顯腰腿痛及間歇性跛行；( 3 ) 行MRI 檢查顯示腰椎壓縮骨折為新鮮骨折 ( T2抑脂相信號(hào)增高 )，無(wú)椎體后緣破裂，無(wú)骨塊進(jìn)入椎管；術(shù)前腰部疼痛、叩擊痛的臨床表現(xiàn)符合椎體壓縮骨折的節(jié)段；( 4 ) 新鮮壓縮骨折的椎體位于 LSS 椎體所包含的節(jié)段；( 5 ) 無(wú)手術(shù)禁忌證，可耐受手術(shù)治療。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 合并有嚴(yán)重的基礎(chǔ)性疾病不能耐受手術(shù)者；( 2 ) LSS 節(jié)段椎體為陳舊性骨折；( 3 ) 新鮮骨折椎體后緣骨塊突入椎管，無(wú)法行骨水泥強(qiáng)化。

二、一般資料

本組 15 例，其中男 9 例，女 6 例。年齡 58～81 歲，平均 ( 69.9±7.26 ) 歲。15 例臨床資料見(jiàn)表 1。患者均有腰痛伴間歇性跛行病史，大部分伴有不同程度的外傷：輕微扭傷 5 例，有摔傷跌倒史9 例，無(wú)明顯外傷史 1 例。病程為 1 天至 2 個(gè)月，平均 ( 1.2±0.62 ) 個(gè)月。術(shù)前進(jìn)行常規(guī)的影像學(xué)檢查，包括腰椎正側(cè)位、過(guò)伸過(guò)屈位 X 線(xiàn)片、腰椎 CT及 MRI 檢查 ( 包括抑脂相 )。術(shù)前全面評(píng)估患者的全身情況，對(duì)合并內(nèi)科疾病的患者進(jìn)行圍術(shù)期的治療，確認(rèn)無(wú)手術(shù)禁忌證。

三、手術(shù)步驟

全麻成功后，俯臥位，腹部懸空，常規(guī)后正中縱切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織、深筋膜。剝離椎旁肌，顯露狹窄節(jié)段的棘突、椎板，暴露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。剝離人字嵴，在 C 型臂 X 線(xiàn)機(jī)監(jiān)視下，應(yīng)用定位針確定進(jìn)入椎體的方向及深度。先處理骨折椎體：應(yīng)用 PVP 系統(tǒng)的骨水泥推桿更換定位針，植入椎弓根內(nèi)準(zhǔn)備注入骨水泥。在透視下，椎體經(jīng)雙側(cè)椎弓根同時(shí)緩慢注入骨水泥共約 3 ml 后，在骨水泥處于“和面期”時(shí)沿椎弓根緩慢擰入椎弓根螺釘，透視確認(rèn)有無(wú)骨水泥滲漏。分別擰入其它節(jié)段的椎弓根螺釘。去除狹窄節(jié)段的椎板，并切除壓迫神經(jīng)的增生的關(guān)節(jié)突內(nèi)壁骨贅，充分暴露椎間隙；將硬膜和神經(jīng)根牽開(kāi)，探查側(cè)隱窩，擴(kuò)大神經(jīng)根管，充分松解神經(jīng)根；合并椎間盤(pán)突出者切除壓迫神經(jīng)的突出的髓核組織，并行后外側(cè)植骨融合。雙側(cè)椎弓根螺釘上固定棒，安裝橫連，恢復(fù)腰椎生理曲度。創(chuàng)面徹底止血，沖洗傷口，放置引流管，逐層縫合傷口。

四、術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、脫水藥及激素治療，常規(guī)放置引流管 48 h，引流量＜50 ml / 天后予以拔除。常規(guī)應(yīng)用抗生素 3 天；如無(wú)禁忌證，術(shù)后 24 h使用低分子肝素鈣 0.4 ml 皮下注射預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后第 2 天開(kāi)始雙下肢直腿抬高鍛煉，3 天后行腰背肌功能鍛煉。臥床 5～7 天后根據(jù)情況，在支具保護(hù)下離床活動(dòng)進(jìn)行功能鍛煉。術(shù)后長(zhǎng)期服用抗骨質(zhì)疏松藥物。

五、評(píng)價(jià)方法

分別于術(shù)前 1 天及術(shù)后 1 周及末次隨訪(fǎng)時(shí)評(píng)價(jià)患者腰痛及腿痛的疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分 ( visual analogue scale，VAS ) 及 Oswestry 功能障礙指數(shù) ( oswestry disability index，ODI ) 評(píng)分；攝 X 線(xiàn)片，對(duì)比手術(shù)前后病椎后凸畸形角度 ( Cobb’s 角 ) 和骨折椎體高度恢復(fù)情況。觀察骨水泥向椎體外滲漏情況及對(duì)神經(jīng)功能是否有影響，評(píng)估該術(shù)式的安全性。術(shù)后 1 周、3 個(gè)月、6 個(gè)月、1 年、末次隨訪(fǎng)時(shí)拍片復(fù)查，了解骨水泥－螺釘復(fù)合體周?chē)袩o(wú)透亮區(qū)，椎弓根螺釘有無(wú)松動(dòng)、脫出、斷裂等發(fā)生。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用 SPSS 15.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，所有數(shù)據(jù)均使用 x-±s 表示，兩組間對(duì)比采用配對(duì) t 檢驗(yàn)對(duì)手術(shù)前后相關(guān)指標(biāo)數(shù)值的變化進(jìn)行分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

術(shù)中出血量 300～1000 ml，平均 ( 650±24 ) ml；手術(shù)時(shí)間 2～3.5 h，平均 ( 2.8±0.50 ) h。所有病變椎體均行注入骨水泥治療，注射量每個(gè)椎體約 3 ml，出現(xiàn)骨水泥滲漏 4 例，其中椎弓根內(nèi) 1 例，椎間隙滲漏 3 例。術(shù)中無(wú)骨水泥毒性反應(yīng)的發(fā)生。術(shù)中并發(fā)腦脊液漏 1 例，予硬膜修補(bǔ)，術(shù)后 48 h 內(nèi)拔除引流管，囑患者頭低腳高位，定期換藥，術(shù)后 1 周恢復(fù)良好。術(shù)后切口均 I 期愈合，無(wú)感染及神經(jīng)損傷癥狀加重，無(wú)心血管事件及肺栓塞發(fā)生。15 例全部均獲隨訪(fǎng)，時(shí)間 12～36 個(gè)月，平均 ( 22.4±8.50 )個(gè)月。隨訪(fǎng)中無(wú)椎弓根螺釘松動(dòng)、斷裂或拔出，無(wú)相鄰椎體的壓縮骨折，骨水泥－螺釘復(fù)合體周?chē)鸁o(wú)透亮區(qū)。術(shù)前 1 天、1 周及術(shù)后末次隨訪(fǎng)的 VAS 評(píng)分、ODI 評(píng)分、Cobb’s 角變化及骨折椎體平均高度比較見(jiàn)表 2。典型病例見(jiàn)圖 1。

表 1 15 例患者的基本信息Tab.1 The basic information of 15 patients

表 2 患者術(shù)前 1 天、術(shù)后 1 周及末次隨訪(fǎng)時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)的比較(±s，n = 15 )Tab.2 Comparison of VAS and ODI scores, Cobb’s angle and average vertebral body height at 1 d-ay before surgery, at 1 week after surgery and at the latest follow-up (±s, n = 15 )

表 2 患者術(shù)前 1 天、術(shù)后 1 周及末次隨訪(fǎng)時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)的比較(±s，n = 15 )Tab.2 Comparison of VAS and ODI scores, Cobb’s angle and average vertebral body height at 1 d-ay before surgery, at 1 week after surgery and at the latest follow-up (±s, n = 15 )

注：a與術(shù)前 1 天比較，P＜0.05，b與術(shù)前 1 天比較，P＞0.05；c與術(shù)后 1周比較 P＞0.05Notice:aCompared with values at 1 day before surgery, P < 0.05;bCompared with values at 1 day before surgery, P > 0.05;cCompared with values obtained at 1 week after surgery, P > 0.05

評(píng)價(jià)指標(biāo) 術(shù)前 1 天 術(shù)后 1 周 末次隨訪(fǎng)VAS 評(píng)分 ( 分 )腰痛 8.43±1.34 3.21±0.91a 2.36±0.79ac腿痛 7.53±1.72 2.64±0.85a 1.84±0.60acODI 評(píng)分 ( 分 ) 58.63±4.53 28.40±2.45a 26.40±2.14acCobb’s 角 ( ° ) 13.22±4.35 11.91±3.36b 10.56±3.58bc椎體平均高度 ( mm ) 19.45±2.36 22.39±1.84b 23.34±2.21bc

討 論

一、LSS 易導(dǎo)致 OVCF 的發(fā)生

LSS 是人衰老過(guò)程中發(fā)生的一種退行性脊柱關(guān)節(jié)炎，由各種原因引起的椎管變窄、神經(jīng)受壓等導(dǎo)致的以間歇性跛行、下肢放射性疼痛等癥狀為特點(diǎn)的疾病。LSS 可使患者在活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)軀體平衡及步態(tài)的異常，下肢感覺(jué)異常伴肌力下降，這些因素增加了患者摔倒的風(fēng)險(xiǎn)。Kim 等[5]針對(duì) 40 例 LSS 和40 例膝關(guān)節(jié)炎的患者進(jìn)行了一項(xiàng)跌倒風(fēng)險(xiǎn)的前瞻性對(duì)照研究，結(jié)果顯示 LSS 患者比膝關(guān)節(jié)炎患者更易發(fā)生跌倒。而患者若骨質(zhì)疏松較重，則可能并發(fā)OVCF，明顯增加了患者的痛苦，降低了患者生活質(zhì)量。而 LSS 節(jié)段椎體壓縮骨折后，若椎體后壁向椎管內(nèi)移位，則可加重相應(yīng)節(jié)段神經(jīng)的壓迫，因此該類(lèi)患者的處理原則包括：骨折椎體的即可止痛、椎管狹窄節(jié)段的充分減壓和穩(wěn)定的內(nèi)固定。本研究中，筆者選擇了 15 例合并 LSS 及 OVCF 的患者進(jìn)行研究。

圖 1 患者，男，72 歲，腰腿疼痛伴間歇性跛行 3 年，加重 1 周 a～b：術(shù)前正側(cè)位 X 線(xiàn)片示腰椎退行性病變伴骨質(zhì)疏松，L3椎體輕度壓縮；c：術(shù)前 MRI 矢狀面示 L3椎體為新鮮骨折，L3～4、L4～5椎間盤(pán)突出并相應(yīng)節(jié)段椎管狹窄；d～e：L3～4橫斷面及 L4～5橫斷面示椎管?chē)?yán)重狹窄，黃韌帶增生肥厚椎間盤(pán)突出、椎管狹窄；f～g：術(shù)后 1.5 年，正側(cè)位 X 線(xiàn)片示 L3椎體內(nèi)骨水泥分布均勻，椎間隙有骨水泥滲漏，無(wú)椎弓根螺釘松動(dòng)、斷裂或拔出，無(wú)相鄰椎體的壓縮骨折，螺釘周?chē)匆?jiàn)透亮線(xiàn)的出現(xiàn)Fig.1 A 72-year-old male complained about lower back and leg pain, with intermittent claudication for 3 years, and the symptoms were severe for 1 week a - b: The preoperative AP and lateral X-rays showed lumbar degeneration and osteoporosis, and L3compression fracture; c: The preoperative sagittal T2-weight MRI showed L3fresh fracture and L3-4and L4-5disc herniation and spinal stenosis; d - e: The preoperative axial section of MRI demonstrated severe spinal stenosis in L3-4and L4-5, with hyperplasia and hypertrophy of ligamentum fl avum, disc herniation and spinal stenosis; f - g: The AP and lateral X-rays showed that the cement was fi lled in L3vertebral body with the bone cement leakage into the upper adjacent disc space at 1.5 years after surgery. There was no loosening, fracture or pull-out of the screws, no adjacent vertebral compression fractures and no radiolucent lines appeared around the screws

二、LSS 合并 OVCF 手術(shù)方式的選擇

對(duì)于 LSS 患者，若術(shù)前病變椎體節(jié)段失穩(wěn)或術(shù)中椎板減壓過(guò)程中破壞超過(guò) 1 / 2 的小關(guān)節(jié)突，在椎管徹底減壓后，應(yīng)用椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)可為脊柱提供穩(wěn)定的三維固定及良好節(jié)段矯形。而對(duì)于同一患者同時(shí)發(fā)生 LSS 及 OVCF，需脊柱外科醫(yī)生慎重考慮治療方法及時(shí)機(jī)的選擇。若壓縮骨折的椎體與 LSS 節(jié)段不重疊，則可根據(jù)骨折情況選擇 PKP 或PVP，然后 LSS 節(jié)段選擇椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)。兩個(gè)常規(guī)手術(shù)可一次性完成。而 OVCF 的傷椎與 LSS手術(shù)節(jié)段重疊的治療，是脊柱外科的一大難題，理論上治療包括以下選擇：

1. OVCF 保守治療成功后，再行 LSS 節(jié)段減壓內(nèi)固定術(shù)。如圖 1，L3椎體壓縮骨折，保守治療后，LSS 固定節(jié)段為 L3～5。該方法的缺點(diǎn)是骨折保守治療時(shí)間長(zhǎng)，可能引發(fā)多種并發(fā)癥，一般需臥床3 個(gè)月才能完全緩解疼痛癥狀[6]。同時(shí)，臥床使骨質(zhì)進(jìn)一步流失，骨質(zhì)疏松癥加重，使得 LSS 治療的難度增大。

2. OVCF 經(jīng) PKP 或 PVP 后，再行 LSS 節(jié)段減壓內(nèi)固定術(shù)。如圖 1，L3椎體行 PVP，LSS 固定節(jié)段為L(zhǎng)2、L4～5。優(yōu)點(diǎn)：PKP 或 PVP 是通過(guò)骨水泥強(qiáng)化固定傷椎而止痛，避免了椎體進(jìn)一步壓縮，腰部疼痛止痛效果良好。缺點(diǎn)：如果骨折椎體為 LSS 節(jié)段的端椎，則椎弓根螺釘固定節(jié)段將會(huì)增加至上或下一椎體，這樣不可避免的增加了融合的節(jié)段，相應(yīng)的增加了手術(shù)創(chuàng)傷。這樣是以損失椎間的活動(dòng)為代價(jià)。

3. 單純椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)。如圖 1，該患者的固定節(jié)段為 L2、L4～5或 L2～5。該術(shù)式一方面，通過(guò)內(nèi)固定撐開(kāi)復(fù)位壓縮椎體，穩(wěn)定骨折平面，從而促進(jìn)骨折愈合而達(dá)到止痛目的。另一方面，螺釘固定于減壓節(jié)段，維持脊柱的穩(wěn)定性。同樣會(huì)增加固定的節(jié)段，增加了手術(shù)創(chuàng)傷。

4. 椎體的 PVP 結(jié)合椎間隙應(yīng)用棘突間撐開(kāi)器( X-Stop ) 的微創(chuàng)治療。Miller 等[7]和 Bonaldi 等[8]分別報(bào)道了 2 例及 4 例應(yīng)用 X-Stop 結(jié)合 PVP 微創(chuàng)治療椎體壓縮骨折及 LSS 的患者，結(jié)果顯示術(shù)后腰痛及下肢疼痛癥狀緩解。但因樣本量較少，因而不能證實(shí)該術(shù)式對(duì)于合并 LSS 及椎體壓縮骨折的有效性，故還需要較長(zhǎng)時(shí)間的隨訪(fǎng)以及較大樣本量的研究。該微創(chuàng)術(shù)式建議應(yīng)用于高齡且合并較多內(nèi)科病的患者。

三、骨折椎體注入骨水泥并椎弓根螺釘強(qiáng)化的椎管擴(kuò)大減壓內(nèi)固定術(shù)

對(duì)于合并 OVCF 的腰椎退行性病變，由于椎體骨量及骨強(qiáng)度降低，明顯降低了椎弓根螺釘?shù)陌殉至Α９P者采用了骨折椎體注入骨水泥并植入椎弓根螺釘錨定的椎管擴(kuò)大減壓內(nèi)固定術(shù)。有釘?shù)篱_(kāi)路后注入骨水泥，達(dá)到了瞬間止痛的目的，同時(shí)在骨水泥凝固前再植入椎弓根螺釘，可顯著提高固定強(qiáng)度，增加螺釘?shù)陌殉至?，減少了以上方法所引起的固定節(jié)段增加的問(wèn)題。如圖 1，L3椎體注入骨水泥，固定節(jié)段為 L3～5。鄒海波等[9]對(duì) 7 例老年性 LSS合并 OVCF 患者行傷椎 PVP 的同時(shí)，應(yīng)用骨水泥強(qiáng)化椎弓根螺釘固定減壓節(jié)段，取得了較好的療效。但他們報(bào)道的 7 例中，同一患者 LSS 合并重疊 OVCF的僅有 3 例。筆者對(duì) 15 例均采取該術(shù)式。術(shù)后 1 周及末次隨訪(fǎng)的腰部、腿部 VAS 評(píng)分與術(shù)前相比有明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；颊叩?ODI 評(píng)分與術(shù)前相比明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明該方式能迅速明顯緩解患者的疼痛，改善患者生活質(zhì)量。而末次隨訪(fǎng)與術(shù)后 1 周以上指標(biāo)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明該手術(shù)方式的效果持久有效。

四、骨折椎體注入骨水泥并椎弓根螺釘強(qiáng)化的優(yōu)點(diǎn)及術(shù)中注意事項(xiàng)

椎弓根螺釘骨水泥強(qiáng)化的方式有多種，包括植入帶側(cè)孔的椎弓根螺釘后再注入骨水泥、開(kāi)路后注入骨水泥再植入椎弓根螺釘?shù)?。前者因?cè)孔主要在螺釘遠(yuǎn)端，故骨水泥分布在椎體內(nèi)螺釘?shù)倪h(yuǎn)端，呈柱狀分布，可極大地降低了骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)提高了螺釘固定強(qiáng)度，對(duì)于骨質(zhì)疏松椎體內(nèi)椎弓根螺釘?shù)腻^定作用效果明顯[6,10]。然而，柱狀分布的骨水泥不足以彌漫至椎體的大部分，因此對(duì)于椎體壓縮骨折的治療作用有限。該術(shù)式使全釘?shù)拦撬喙嘧?，不但兼顧了椎體骨折的治療，而且當(dāng)椎弓根螺釘擰入時(shí)，可將骨水泥擠壓至螺釘周?chē)墓撬少|(zhì)內(nèi)，固化后螺釘周?chē)琴|(zhì)強(qiáng)度及把持了均得到增加。

大部分文獻(xiàn)報(bào)道通過(guò)骨水泥強(qiáng)化所有椎弓根螺釘固定治療骨質(zhì)疏松 LSS[9,11-12]，但有以下缺點(diǎn)：第一，增加骨水泥的總的灌注量，從而增加了骨水泥滲漏、肺栓塞等并發(fā)癥的幾率。Mueller 等[13]報(bào)道了 98 例 237 個(gè)椎體共 474 個(gè)行骨水泥強(qiáng)化椎弓根螺釘，結(jié)果顯示共 88 例 ( 93.6% ) 中的 156 個(gè) ( 73.3% )椎體出現(xiàn)骨水泥滲漏。椎旁骨水泥滲漏常常發(fā)生于植入椎弓根螺釘過(guò)程中。第二，骨水泥的填充可增加椎體骨質(zhì)硬度，增加了相鄰椎體應(yīng)力及脆性，最終導(dǎo)致相鄰椎體更易發(fā)生二次骨折。第三，多節(jié)段椎弓根骨水泥錨定，增加了手術(shù)時(shí)間，術(shù)后會(huì)出現(xiàn)取釘更加困難。因此，筆者僅僅選擇骨折椎行骨水泥強(qiáng)化，而其它椎體未予以強(qiáng)化，既減少了骨水泥滲漏導(dǎo)致并發(fā)癥的幾率，又最大限度地降低了對(duì)相鄰椎體應(yīng)力及二次骨折的可能性。

本研究中，出現(xiàn)骨水泥滲漏僅 4 例，未發(fā)生并發(fā)癥。而末次隨訪(fǎng) X 線(xiàn)片顯示，未見(jiàn)骨水泥－螺釘復(fù)合體周?chē)噶羺^(qū)，其它未骨水泥強(qiáng)化的椎體的螺釘無(wú)松動(dòng)、脫出、斷裂等發(fā)生，表明該固定方式能提供良好的固定穩(wěn)定性。

選擇合適的骨水泥注射劑量不但要求強(qiáng)化螺釘?shù)姆€(wěn)定性盡可能的大，而且盡量減少骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)。劉達(dá)等[14]將 18 個(gè)重度骨質(zhì)疏松腰椎標(biāo)本的36 側(cè)椎弓根隨機(jī)分為 6 個(gè)組，比較不同劑量骨水泥強(qiáng)化椎弓根螺釘?shù)姆€(wěn)定性，結(jié)果顯示注射骨水泥的合適劑量是 3 ml，在椎體內(nèi)凝固時(shí)對(duì)周?chē)羌?xì)胞沒(méi)有影響。筆者也選擇注射劑量為 3 ml，術(shù)中透視及術(shù)后攝片示骨水泥彌散至整個(gè)椎體。在注射過(guò)程中，為了避免骨水泥滲漏，選擇在骨水泥拔絲期進(jìn)行注射，透視間骨水泥彌散良好后，在“和面期”將椎弓根螺釘快速擰入到被骨水泥強(qiáng)化的椎體內(nèi)。Flahiff 等[15]通過(guò)對(duì)骨質(zhì)疏松的椎體骨水泥強(qiáng)化時(shí)機(jī)的研究表明，在骨水泥“和面期”強(qiáng)化的椎弓根螺釘具有更大的拔出力。

五、骨折椎體注入骨水泥并椎弓根螺釘強(qiáng)化的缺點(diǎn)

因術(shù)骨折椎體中注入過(guò)程中，未對(duì)椎體行球囊擴(kuò)張的撐開(kāi)作用，因此術(shù)后 1 周及末次隨訪(fǎng)患者Cobb’s 角變化及骨折椎體平均高度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明該術(shù)式對(duì)恢復(fù)椎體高度及矯正后凸畸形尚有一定局限性。但術(shù)后 Cobb’s 角減小，而骨折椎體平均高度增加，可能是因?yàn)樾g(shù)中患者俯臥位，腰椎部位懸空，起到椎體復(fù)位的作用的原因。由于本組病例數(shù)較少，隨訪(fǎng)時(shí)間較短，其遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。

因骨質(zhì)疏松為全身性疾病，LSS 節(jié)段各椎體普遍存在骨量減少，筆者僅僅行骨水泥強(qiáng)化骨折椎體的椎弓根螺釘固定，與所有椎弓根螺釘骨水泥強(qiáng)化相比，理論上前者螺釘拔出風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)增大。但本組患者短期隨訪(fǎng)結(jié)果顯示，所有患者均未出現(xiàn)螺釘拔出及椎體骨折的并發(fā)癥。而該術(shù)式的有效性需要中長(zhǎng)期的隨訪(fǎng)以及離體實(shí)驗(yàn)的進(jìn)一步驗(yàn)證。

總之，通過(guò)近期的臨床療效觀察的結(jié)果得出，骨折椎體注入骨水泥并椎弓根螺釘錨定的椎管擴(kuò)大減壓內(nèi)固定術(shù)，治療椎管狹窄癥伴狹窄節(jié)段骨質(zhì)疏松性壓縮骨折效果良好，能有效地緩解腰背部疼痛，改善患者功能，提高生活質(zhì)量。

[1] Weinste in JN, Tosteson TD, Lurie JD, et al. Surgical versus nonsurgical therapy for lumbar spinal stenosis[J]. N Engl J Med, 2008, 358(8):794-810.

[2] 朱迪, 李危石, 陳仲?gòu)?qiáng), 等. 腰椎管狹窄癥減壓固定融合術(shù)后遠(yuǎn)期療效及其影響因素分析[J]. 中國(guó)脊柱脊髓雜志, 2013, 23(10):865-871.

[3] 祝騰蛟, 田耘, 周方. 骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折微創(chuàng)治療的現(xiàn)狀和進(jìn)展[J]. 中國(guó)微創(chuàng)外科雜志, 2015, 15(12):1121-1124.

[4] Ruiz SF, Santiago CA, Guzman AL, et al. Comparative review of vertebroplasty and kyphoplasty[J]. World J Radiol, 2014, 6(6): 329-343.

[5] Kim HJ, Chun HJ, Han CD, et al. The risk assessment of a fall in patients with lumbar spinal stenosis[J]. Spine, 2011, 36(9): E588-592.

[6] 樊勇, 楊紅軍, 雷偉, 等. 普通椎弓根螺釘與骨水泥型椎弓根螺釘在骨質(zhì)疏松脊柱手術(shù)中的比較研究[J]. 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)雜志, 2015, 4(8):655-660.

[7] Miller JD, Nader R. Treatment of combined osteoporotic compression fractures and spinal stenosis: use of vertebral augumentation and interspinous process spacer[J]. Spine, 2008, 33(19):E717-720.

[8] Bonaldi G, Cianfoni A. Percutaneous treatment of lumbar compression fracture with canal stenosis and neurogenic intermittent claudication: combining kyphoplasty and interspinous spacer[J]. J Vasc Interv Radiol, 2012, 23(11): 1437-1441.

[9] 鄒海波, 繩厚 福, 李中實(shí), 等. 骨水泥強(qiáng)化椎弓根釘結(jié)合經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療老年性骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折合并椎管狹窄癥[J]. 頸腰痛雜志, 2015, 36(2):93-99.

[10] Costa F, Ortolina A, Galbusera F, et al. Pedicle screw cement augmentation. A mechanical pullout study on different cement augmentation techniques[J]. Med Eng Phys, 2016, 38(2): 181-186.

[11] 薛海濱, 馬遠(yuǎn) 征, 王亮, 等. 骨水泥加強(qiáng)椎弓根螺釘內(nèi)固定治療伴骨質(zhì)疏松癥的腰椎退行性病變[J]. 中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志, 2011, 17(1):24-27.

[12] Chen YL, Chen WC, Chou CW, et al. Biomechanical study of expandable pedicle screw fi xation in severe osteoporotic bone comparing with conventional and cement-augmented pedicle screws[J]. Med Eng Phys, 2014, 36(11):1416-1420.

[13] Mueller JU, Baldauf J, Marx S, et al. Cement leakage in pedicle screw augmentation: a prospective analysis of 98 patients and 474 augmented pedicle screws[J]. J Neurosurg Spine, 2016, 25(1):103-109.

[14] 劉達(dá), 謝慶云, 張波, 等. 重度骨質(zhì)疏松腰椎中椎弓根螺釘穩(wěn)定性與骨水泥注射劑量的相關(guān)性[J]. 中國(guó)脊柱脊髓雜志, 2015, 25(4):355-360.

[15] Flahiff CM, Gober GA, Nicholas RW. Pullout strength of fi xation screws from polymethylmethacrylate bone cement[J]. Biomaterials, 1995, 16(7):533-536.

( 本文編輯：王萌 )

Pedicle screws combined with vertebroplasty for lumbar spinal stenosis complicated with osteoporotic vertebral compression fracture

WU Xue-yuan, CHANG Yan-hai, JIN Zhan-kui, CHEN Ming, YANG Bo, SUN Zheng-ming, LING Ming. Department of Orthopedics, Shaanxi Provincial People’s Hospital, Xi’an, Shaanxi, 710068, China

CHANG Yan-hai, Email: changyanhai123@126.com

ObjectiveTo explore the curative outcomes of pedicle screws combined with vertebroplasty in the treatment of lumbar spinal stenosis ( LSS ) complicated with osteoporotic vertebral compression fracture ( OVCF ).MethodsFrom January 2009 to May 2014, 15 patients ( 9 men and 6 women ) with LSS complicated with OVCF were treated in our hospital, with an average age of ( 69.9 ± 7.26 ) years ( range: 58 - 81 years ). Bone cement augmentation of the screw channel was conducted in the vertebra of compression fracture, and then the pedicle screws were inserted in the segments of canal stenosis including the cement augmented vertebra, followed with lumbar canal decompression. The visual analogue scale ( VAS ) and Oswestry disability index ( ODI ) were applied to analyze the improvement of the lumbar and leg pain and life quality at 1 day before surgery, at 1 week after surgery and at the latest follow-up. Improvement of kyphotic angle ( Cobb’s angle ) and restoration of anterior vertebral body height were also compared at 1 day before surgery, at 1 week after surgery and at the latest follow-up.ResultsThe surgery was successfully performed in all the patients. Complications due to heat-induced effects and toxicity in the screw implantation process did not occur. Four patients had bone cement leakage. There was a signif i cant improvement in the lumbar and leg pain after surgery. The lumbar pain VAS was decreased from ( 8.43 ± 1.34 ) before surgery to ( 3.21 ± 0.91 ) at 1 week aftersurgery and ( 2.36 ± 0.79 ) at the latest follow-up, and the leg pain VAS was decreased from ( 7.53 ± 1.72 ) before surgery to ( 2.64 ± 0.85 ) at 1 week after surgery and ( 1.84 ± 0.60 ) at the latest follow-up. There was a signif i cant decrease in the ODI from ( 58.63 ± 4.53 ) before surgery to ( 28.40 ± 2.45 ) at 1 week after surgery and ( 26.40 ± 2.14 ) at the latest follow-up. Statistically signif i cant differences were noticed in the lumbar and leg VAS and ODI scores before and after surgery ( P ＜ 0.05 ). But the differences in the Cobb’s angle and restoration of vertebral body height weren’t statistically significant before and after surgery ( P ＞ 0.05 ). All the 15 patients were followed up and the average follow-up time was ( 22.4 ± 8.5 ) months ( range: 12 - 36 months ). There was no loosening, fracture or pull-out of the screws, no adjacent vertebral compression fractures, and no radiolucent lines appeared around the screws during the follow-up.ConclusionsBone cement augmentation with the screw conducted in the vertebra of compression fracture, followed with lumbar canal decompression in the treatment of LSS complicated with OVCF can eff i ciently reduce the pain of lower back and leg, improve the function and improve patients’ life quality, with satisfactory clinical outcomes.

Osteoporosis; Fractures, compression; Spinal stenosis; Cementoplasty; Pedicle screws

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.05.010

R683.2, R687.3

2016 年陜西省人民醫(yī)院孵化基金 ( 2016YX-03 )

710068 西安，陜西省人民醫(yī)院骨科

常彥海，Email: changyanhai123@126.com

2016-08-18 )