李明東 王丹 高星 覃俊君 劉鍵

手術(shù)方式和手術(shù)時(shí)間對(duì)老年髖部骨折術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率的影響

李明東 王丹 高星 覃俊君 劉鍵

目的探討骨折手術(shù)方式和手術(shù)持續(xù)時(shí)間對(duì)老年髖部骨折術(shù)后深靜脈血栓 ( deep vein thrombosis，DVT ) 發(fā)生率的影響。方法回顧性分析 2010 年 7 月至 2015 年 12 月診治的老年髖部骨折 276 例患者資料，男 140 例，女 136 例，年齡 65～85 歲，平均年齡 73.3 歲。按照手術(shù)方式及手術(shù)持續(xù)時(shí)間不同分組，其中根據(jù)手術(shù)方式分為 3 組：A 組 ( 骨折閉合復(fù)位股骨近端髓內(nèi)釘、骨折閉合復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定 ) 100 例，B 組 ( 骨折切開復(fù)位股骨近端鎖定接骨板、骨折切開復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定 ) 98 例，C 組 ( 人工髖關(guān)節(jié)置換－非骨水泥型 ) 78 例；根據(jù)手術(shù)時(shí)間分為 3 組：X 組 ( 手術(shù)時(shí)間＜60 min ) 140 例，Y 組 ( 手術(shù)時(shí)間 60～120 min ) 90 例，Z 組 ( 手術(shù)時(shí)間＞120 min ) 46 例。分別比較手術(shù)方式 ( A、B、C ) 3 組及手術(shù)持續(xù)時(shí)間 ( X、Y、Z ) 3 組術(shù)后 DVT 的發(fā)生率。結(jié)果在不同手術(shù)方式上，A 組 100 例中 2 例發(fā)生 DVT，發(fā)生率 2%；B 組 98 例中2 例發(fā)生 DVT，發(fā)生率 2.04%；C 組 78 例中 9 例發(fā)生 DVT，發(fā)生率 11.54%；C 組 DVT 的發(fā)生率高于 A 組和B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＝0.011；P＝0.012 )。在手術(shù)持續(xù)時(shí)間上，X 組 140 例中 2 例發(fā)生 DVT，發(fā)生率1.4%；Y 組 90 例 3 例發(fā)生 DVT，發(fā)生率 3.3%；Z 組 46 例中 8 例發(fā)生 DVT，發(fā)生率 17.4%；Z 組 DVT 的發(fā)生率高于 X 組和 Y 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.001；P＝0.007 )。結(jié)論老年髖部骨折較大創(chuàng)傷手術(shù)方式比較小創(chuàng)傷手術(shù)方式增加術(shù)后 DVT 的發(fā)生率，手術(shù)持續(xù)時(shí)間超過 120 min 明顯增加了術(shù)后 DVT 的發(fā)生率，術(shù)后口服利伐沙班 10 mg，每天 1 次不能完全避免 DVT 的形成，應(yīng)重視術(shù)后 DVT 的綜合預(yù)防及篩查。

髖骨折；老年人；靜脈血栓形成；外科手術(shù)；手術(shù)時(shí)間

靜脈血栓栓塞癥 ( venous thromboembolism，VTE )是骨科大手術(shù)后發(fā)生率較高的并發(fā)癥，也是患者圍術(shù)期死亡的重要原因之一，VTE 包括兩種類型：深靜脈血栓 ( deep vein thrombosis，DVT ) 和肺動(dòng)脈血栓栓塞癥 ( pul-monary thromboembolism，PTE )，兩者互為關(guān)聯(lián)，其中 DVT 約占 VTE 的 2 / 3，多見于下肢深靜脈[1]。髖部骨折患者為 DVT 高發(fā)人群[2]，DVT血栓脫落可造成致命性肺栓塞[3]。DVT 形成的危險(xiǎn)因素較多，大家更為關(guān)注的是術(shù)前和術(shù)后 DVT 的危險(xiǎn)因素，而對(duì)于老年髖部骨折術(shù)中危險(xiǎn)因素相關(guān)研究較少。本研究回顧性分析 2010 年 7 月至 2015 年12 月診治的 276 例術(shù)前無 DVT 的老年髖部骨折患者的臨床資料，探討骨折手術(shù)方式的選擇和手術(shù)持續(xù)時(shí)間對(duì)術(shù)后 DVT 形成發(fā)生率的影響。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 髖部骨折 ( 股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折、股骨粗隆下骨折 )；( 2 ) 患者年齡＞65 歲；( 3 ) 接受手術(shù)治療者；( 4 ) 住院時(shí)間＞72 h者；( 5 ) 術(shù)前下肢血管彩超檢查 DVT 陰性。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 多發(fā)骨折，陳舊性骨折 ( 受傷至手術(shù)時(shí)間超過 3 周 ) 者；( 2 ) 年齡＜65 歲；( 3 ) 合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病而不能耐受手術(shù)者；( 4 ) 術(shù)前合并DVT 或既往存在血栓病史；( 5 ) 術(shù)后不能進(jìn)行常規(guī)功能鍛煉的患者；( 6 ) 依從性不良的患者。

二、病例分組

本研究共納入 276 例，其中男 140 例，女 136例，年齡 65～85 歲，平均 73 歲，患者男女例數(shù)、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＞0.05 )。按手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間分組。根據(jù)手術(shù)方式分為 3 組：A 組 ( 骨折閉合復(fù)位股骨近端髓內(nèi)釘、骨折閉合復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定 ) 100 例，B 組 ( 骨折切開復(fù)位股骨近端鎖定接骨板、骨折切開復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定 ) 98 例，C 組 ( 人工髖關(guān)節(jié)置換－非骨水泥型 ) 78 例。根據(jù)手術(shù)時(shí)間分為 3 組：X 組 ( 手術(shù)時(shí)間＜60 min ) 140 例，Y 組 ( 手術(shù)時(shí)間 60～120 min ) 90 例，Z 組 ( 手術(shù)時(shí)間＞120 min ) 46 例。

三、手術(shù)方式及手術(shù)時(shí)間

患者采用全身麻醉，體位選擇仰臥、側(cè)臥位，手術(shù)方式分別選擇骨折閉合復(fù)位股骨近端髓內(nèi)釘及空心螺釘內(nèi)固定 ( 骨科牽引床輔助下完成 )、骨折切開復(fù)位股骨近端鎖定接骨板及空心螺釘內(nèi)固定、人工髖關(guān)節(jié)置換 ( 非骨水泥型 )，手術(shù)時(shí)間自切皮開始，至傷口縫合完畢，手術(shù)記錄中體現(xiàn)手術(shù)時(shí)間。

四、DVT 的預(yù)防及診斷

所有術(shù)后患者多做深呼吸運(yùn)動(dòng)，抬高患肢，加強(qiáng)雙下肢股四頭肌、踝關(guān)節(jié)及足部肌肉主動(dòng)與被動(dòng)功能鍛煉等，條件允許盡早下床活動(dòng)，所有手術(shù)患者術(shù)后 6 h 開始口服利伐沙班 10 mg 抗凝，每天1 次，預(yù)防 DVT，患者術(shù)后約 5～7 天行彩色多普勒超聲檢查確診 DVT，彩色多普勒超聲靈敏度、準(zhǔn)確性均較高，是 DVT 診斷的首選檢查[4]，患者仰臥位，下肢外展，采取雙側(cè)對(duì)照，自上而下沿各段靜脈解剖走行連續(xù)檢查，包括股總靜脈、股靜脈、靜脈、脛后靜脈、脛前靜脈、腓靜脈、肌間靜脈等。下肢血管彩超診斷 DVT 參考標(biāo)準(zhǔn)[5]：( 1 ) 靜脈管腔不能壓閉或者僅能部分壓閉；( 2 ) 管腔內(nèi)為低回聲或無回聲；( 3 ) 血栓段靜脈內(nèi)完全無血流信號(hào)或僅探及少量血流信號(hào)；( 4 ) 脈沖多普勒顯示無血流或者血流不能完全充盈。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料多組間比較采用 χ2檢驗(yàn)，不滿足 χ2檢驗(yàn)條件的用 Fisher 確切概率法，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩兩比較用 χ2分割法，P＜0.017 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本研究 276 例，術(shù)后發(fā)生 DVT 13 例，在手術(shù)方式上，C 組 DVT 的發(fā)生率高于 A 組和 B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＝0.011；P＝0.012 )，A 組和 B 組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＞0.05 ) ( 表 1 )。在手術(shù)持續(xù)時(shí)間上，Z 組 DVT 的發(fā)生率高于 X 組和 Y 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.001；P＝0.007 )，X 組和Y 組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＝0.382 ) ( 表 2 )。

表 1 髖部骨折不同手術(shù)方式 DVT 發(fā)生率的比較 (±s )Tab.1 Comparison of DVT incidence in different surgical methods for hip fractures (±s )

表 1 髖部骨折不同手術(shù)方式 DVT 發(fā)生率的比較 (±s )Tab.1 Comparison of DVT incidence in different surgical methods for hip fractures (±s )

注：a與 C 組比較，P＜0.017Notice:aCompared with group C, P < 0.017

項(xiàng)目 性別 ( 男 / 女，例 ) 年齡 ( 歲 ) 術(shù)后 DVT [ 例 ( % ) ] A 組 ( n = 100 ) 51 / 49 72.5±7.0 2 ( 2.00 )aB 組 ( n = 98 ) 50 / 48 73.3±6.8 2 ( 2.04 )aC 組 ( n = 78 ) 39 / 39 72.8±7.6 9 ( 11.54 )

表 2 髖部骨折不同手術(shù)持續(xù)時(shí)間 DVT 發(fā)生率的比較 (±s )Tab.2 Comparison of DVT incidence in different operation time for hip fractures (±s )

表 2 髖部骨折不同手術(shù)持續(xù)時(shí)間 DVT 發(fā)生率的比較 (±s )Tab.2 Comparison of DVT incidence in different operation time for hip fractures (±s )

注：a與 Z 組比較，P＜0.017Notice:aCompared with group Z, P < 0.017

項(xiàng)目 性別 ( 男 / 女，例 ) 年齡 ( 歲 ) 術(shù)后 DVT [ 例 ( % ) ] X 組 ( n = 140 ) 70 / 70 73.6±6.5 2 ( 1.4 )aY 組 ( n = 90 ) 46 / 44 73.4±7.1 3 ( 3.3 )aZ 組 ( n = 46 ) 24 / 22 72.9±6.8 8 ( 17.4 )

討 論

隨著社會(huì)人口老齡化，老年髖部骨折的患者越來越多，髖部手術(shù)屬于骨科大手術(shù)[6]，骨科大手術(shù)一方面由于手術(shù)本身的創(chuàng)傷、術(shù)后臥床及制動(dòng)患肢等原因，往往具有較高的血栓形成風(fēng)險(xiǎn)[7-8]，靜脈血栓形成的三大因素為血流緩慢、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)，經(jīng)大量臨床研究證實(shí)，已得到廣泛認(rèn)可[1]。老年髖部手術(shù)本身就是 DVT 形成的一個(gè)危險(xiǎn)因素，因?yàn)轶y部手術(shù)通常創(chuàng)傷較大，且老年人血管壁功能退化，手術(shù)過程中患肢制動(dòng)，拉鉤、撬板的持續(xù)壓迫靜脈血管，患肢屈曲牽引均會(huì)使血流減慢甚至停滯，手術(shù)操作的過程中對(duì)局部區(qū)域組織及靜脈壁的損害，以及手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的創(chuàng)面失血，血容量相對(duì)減少，手術(shù)應(yīng)激，均可引起機(jī)體許多生理反應(yīng)，其中包括血黏度的改變及凝血機(jī)制的啟動(dòng)等[9]，為了進(jìn)一步驗(yàn)證不同程度的手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)患者術(shù)后下肢 DVT 發(fā)生的影響，本研究針對(duì)老年髖部骨折的手術(shù)方式分為 3 組，其中 A 組手術(shù)方式屬于微創(chuàng) ( 傷 ) 手術(shù)，B 組屬于常規(guī)創(chuàng)傷手術(shù)，C 組屬于較大創(chuàng)傷手術(shù)，3 組的血栓發(fā)生率分別為 2%、2.04%、11.54%，C 組與 A 組、B 組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即 C 組患者術(shù)后 DVT 的發(fā)生率明顯增加，說明手術(shù)創(chuàng)傷越大，術(shù)后發(fā)生 DVT 的風(fēng)險(xiǎn)性越高，所以目前國內(nèi)外骨科界針對(duì)髖部骨折的早期、微創(chuàng)、堅(jiān)強(qiáng)固定手術(shù)治療已一致認(rèn)同[10]，但由于臨床上骨折類型及患者病情不盡相同，手術(shù)方式選擇還要視具體情況而定，在不影響治療效果的情況下微創(chuàng)手術(shù)仍是較佳選擇。

關(guān)于手術(shù)持續(xù)時(shí)間對(duì)術(shù)后 DVT 發(fā)生率的影響，有學(xué)者報(bào)道是不確定的[11]，Wong 等[12]報(bào)道髖部骨折患者手術(shù)時(shí)間不是 DVT 形成的危險(xiǎn)因素，但Mark 等認(rèn)為下肢靜脈血栓的形成同手術(shù)時(shí)間呈正相關(guān)[13]，馮尚華等[9]報(bào)道手術(shù)時(shí)間超過 150 min 術(shù)后 DVT 的發(fā)生率明顯增加，董玉金等[14]報(bào)道下肢骨折患者術(shù)后 DVT 的發(fā)生與長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)密切相關(guān)，這與本研究結(jié)果具有一致性，不同的是其病例納入年齡及骨折類型等的標(biāo)準(zhǔn)不同，本研究根據(jù)手術(shù)持續(xù)時(shí)間分為 3 組：X 組手術(shù)時(shí)間＜60 min，Y 組手術(shù)時(shí)間為 60～120 min，Z 組手術(shù)時(shí)間＞120 min，Z 組與 X 組、Y 組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即手術(shù)時(shí)間＞120 min 組，患者術(shù)后 DVT 的發(fā)生率明顯增加，這也與 2016 年 1 月中國骨科大手術(shù) VTE 預(yù)防指南中提及的 Caprini 血栓風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估相一致的，評(píng)估表中顯示大手術(shù)持續(xù) 2～3 h 比大手術(shù)持續(xù)時(shí)間＜60 min 的血栓形成風(fēng)險(xiǎn)要高[1]。通過上述研究不難得出一個(gè)結(jié)論就是髖部骨折較小創(chuàng)傷手術(shù)方式及手術(shù)持續(xù)時(shí)間較短的手術(shù)，會(huì)相對(duì)使術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生率降低，所以在保證治療效果的前提下，如何縮短手術(shù)時(shí)間、提高手術(shù)效率、減輕手術(shù)創(chuàng)傷仍是廣大骨科醫(yī)師的努力方向。

本研究結(jié)果表明 276 例術(shù)前無 DVT 的髖部骨折，術(shù)后 DVT 的發(fā)生率 4.7%，這比其它大多文獻(xiàn)報(bào)道的術(shù)后 DVT 發(fā)生率低，這是因?yàn)檠芯渴中g(shù)方式和手術(shù)持續(xù)時(shí)間對(duì)術(shù)后 DVT 的影響而未納入術(shù)前合并 DVT 的患者，同時(shí)為了降低患者術(shù)后 DVT 及PTE 的風(fēng)險(xiǎn)，所有術(shù)后患者均給予利伐沙班 ( 拜耳醫(yī)藥有限公司 ) 抗凝預(yù)防靜脈血栓治療，利伐沙班是全球首個(gè)口服 Xa 因子抑制劑，通過直接抑制凝血因子 Xa，中斷凝血瀑布的內(nèi)源性和外源性途徑，從而抑制凝血酶產(chǎn)生和血栓形成，具有起效快、劑量固定、治療安全范圍寬、不需要監(jiān)測(cè)、藥物間相互作用小等特點(diǎn)[15-16]，目前已被納入國際骨科大手術(shù)術(shù)后抗凝藥物名錄[17]，盡管如此，該研究術(shù)后患者均口服利伐沙班預(yù)防 DVT 治療，但仍有一定的血栓發(fā)生率，說明口服利伐沙班 10 mg，每天 1 次，預(yù)防作用有限，不能掉以輕心，除了應(yīng)用藥物預(yù)防 DVT外，術(shù)后還應(yīng)積極加強(qiáng)基礎(chǔ)及物理預(yù)防措施及 DVT篩查。

本實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)關(guān)節(jié)置換未選擇非骨水泥型假體主要是考慮骨水泥可通過多個(gè)環(huán)節(jié)促成 DVT 的發(fā)生[18]，是 DVT 發(fā)生的促進(jìn)因素[19]，所以消除該因素對(duì)本研究的干擾。由于本研究納入的病例數(shù)相對(duì)少，研究為回顧性，且只在患者術(shù)后約 1 周行下肢血管超聲檢查，缺少術(shù)后其它時(shí)間段的檢查，所以有可能漏診 DVT 等情況，因此本研究有一定不足之處，爭(zhēng)取在后續(xù)的研究中進(jìn)一步完善。

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( 本文編輯：王萌 )

Inf l uence of operation mode and operation time on the incidence of postoperative deep venous thrombosis for the aged patients with hip fractures

LI Ming-dong, WANG Dan, GAO Xing, QIN Jun-jun, LIU Jian. Department of Orthopedic Trauma, Hainan General Hospital, Haikou, Hainan, 570311, China

LIU Jian, Email: liujian433@sina.com

Objective To explore the inf l uence of operation mode and operation time on the incidence of postoperative deep venous thrombosis ( DVT ) for the aged patients with hip fractures.MethodsA retrospective analysis of 276 aged patients with hip fractures between July 2010 and December 2015 was carried out, including 140 males and 136 females, whose average age was 73.3 years ( range: 65 - 85 years ). According to the surgical methods, they were divided into 3 groups. There were 100 patients in group A ( closed reduction proximal femoral nail anti-rotation and closed reduction hollow screw internal fi xation ), 98 patients in group B ( open reduction proximal femoral locking plate and open reduction hollow screw internal fi xation ) and 78 patients in group C ( artif i cial hip replacement-cementless ). According to the operation time, they were divided into 3 groups. There were 140 patients in group X ( operation time ＜ 60 min ), 90 patients in group Y ( operation time: 60 - 120 min ) and 46 patients in group Z ( operation time ＞ 120 min ). The incidences of postoperative DVT were compared respectively among groups A, B, C and X, Y, Z.ResultsAs to the surgical methods, DVT happened to 2 of 100 patients in group A, and the incidence was 2%. DVT happened to 2 of 98 patients in group B, and the incidence was 2.04%. DVT happened to 9 of 78 patients in group C, and the incidence was 11.54%. The incidence of DVT in group C was higher than those in group A and group B, and there were statistically signif i cant differences ( P = 0.011; P = 0.012 ). As to the operation time, DVT happened to 2 of 140 patients in group X, and the incidence was 1.4%. DVT happened to 3 of 90 patientsin group Y, and the incidence was 3.3%. DVT happened to 8 of 46 patients in group Z, and the incidence was 17.4%. The incidence of DVT in group Z was higher than those in group X and group Y, and there were statistically signif i cant differences ( P ＜ 0.001; P = 0.007 ).ConclusionsIn the aged patients with hip fractures, the higher incidence of DVT will be noticed in the operation with bigger wound than smaller wound. When the operation time is more than 120min, the incidence of DVT will be signif i cantly increased. The formation of DVT cannot be totally avoided with 10mg of rivaroxaban per day after operation, so we should pay attention to comprehensive prevention and screening of DVT after operation.

Hip fractures; Aged; Venous thrombosis; Surgical procedures, operative; Operative time

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.05.011

R683.4, R619

570311 ?？?，海南省人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科 ( 李明東 )、脊柱骨科 ( 劉鍵 )；450052 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科( 王丹 )；571199 ?？?，海南醫(yī)學(xué)院國際護(hù)理學(xué)院 ( 高星 )；530021 南寧，廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院骨科 ( 覃俊君 )

劉鍵，Email: liujian433@sina.com

2016-11-23 )