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KTQ質(zhì)量認證體系在標準化手術配合中的持續(xù)改進與構建

■ 曠 婉①趙體玉①杜杏利①

KTQ PDCA 標準化管理 手術配合

首先對德國KTQ質(zhì)量認證體系內(nèi)容進行概述并介紹了將KTQ質(zhì)量認證體系核心理念應用于手術配合標準化管理的背景，其次對醫(yī)院手術室通過應用德國KTQ質(zhì)量認證體系的PDCA方法構建標準化手術配合體系的臨床實踐進行總結(jié)，最后分析了應用KTQ質(zhì)量認證體系推進手術室護理管理規(guī)范化、科學化的作用及意義。

Author’s address：Tongji Hospital Affiliated to Tongji Medical College of HUST, No.1095, Jie Fang Road, Wuhan, 430030, Hubei Province, PRC

德國醫(yī)療透明管理制度與標準委員會(KTQ )是一所第三方醫(yī)院評審機構[1]。其推行的KTQ質(zhì)量認證體系實質(zhì)是以病人為中心，通過將PDCA循環(huán)的理念和方法應用于醫(yī)療機構各個部門的組織和管理，提升醫(yī)療機構的醫(yī)療質(zhì)量，實現(xiàn)醫(yī)療機構的全面質(zhì)量管理（TQM）[2]。在實施P（計劃）、D（執(zhí)行）、C（檢查）、A（處理）4大環(huán)節(jié)的過程中，“計劃”的目標要明確、具體、可實行；“執(zhí)行”要按照“計劃”的內(nèi)容進行并細化實施步驟；“檢查”要通過明確的衡量標準、評估方法和評估工具對“計劃”“執(zhí)行”過程進行評估和審查；“處理”是通過對整個過程的分析，明確后續(xù)需要改進的內(nèi)容及采取的方法[3]。華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院手術室于2012年開始將德國KTQ質(zhì)量認證體系的PDCA方法應用到手術配合標準化管理中。經(jīng)過4年的實踐應用，構建了華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院手術配合標準化管理體系，對推動手術室護理管理的規(guī)范化、科學化具有重大意義。

1 將KTQ質(zhì)量認證體系引入應用于手術配合標準化管理的背景

在21世紀國際市場的競爭中，質(zhì)量競爭已取代價格競爭上升到首要位置[4]。如何通過全面質(zhì)量管理提升醫(yī)療機構的管理效能，為病人提供更卓越的服務成為的醫(yī)療機構關注的重點。華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院于2012年正式啟動KTQ質(zhì)量認證，通過將KTQ認證體系的各項標準及條款與實踐相結(jié)合，切實地將PDCA循環(huán)理念及方法應用于醫(yī)院的各個組織部門，最終成為亞洲首個通過KTQ醫(yī)療質(zhì)量認證及復評的醫(yī)院，為實現(xiàn)我院的全面質(zhì)量管理邁出了重要的一步[5]。作為醫(yī)院的重要部門之一，手術室始終堅持應用科學的管理方式及理念提升管理效能。早在2011年起，我科便開始探索如何將標準化管理的方法應用于手術配合中，即通過對手術過程不同節(jié)點下手術配合方式的研究，構建最佳、最快的手術配合體系，并將此體系進行標準化。2012年KTQ質(zhì)量認證體系在我院的推廣和普及引發(fā)了我們的思考，如何通過PDCA循環(huán)理念及方法的應用促進手術配合標準化體系的構建成為我們關注的重點。

2 醫(yī)院手術室基本情況介紹

我院是一所集醫(yī)療、教學、科研為一體的綜合性三甲醫(yī)院，現(xiàn)有主院區(qū)、光谷院區(qū)、中法新城院區(qū)，病床6000張，開放手術間91間，手術室護理人員263名，共15個?？平M，年手術量約7.5萬臺次，主要承擔神經(jīng)外科、胸外科、普通外科、骨外科、泌外、眼科、口腔科、耳鼻喉科、婦產(chǎn)科、心臟大血管外科和器官移植手術。

3 具體做法

3.1 計劃（2012年5～6月）

3.1.1 建立手術配合標準化管理小組。科室成立手術配合標準化管理小組，明確了小組的工作目標及宗旨，確定了小組的組織結(jié)構即“?？浦魅?、護士長-?？平M長-專科組骨干”。參加的專科組骨干成員需具備以下條件：5年以上手術室工作經(jīng)驗；本科及以上學歷；N2級及以上資歷；有意愿加入。

3.1.2 制定實施計劃及具體步驟。確定手術配合標準化體系構建的3大階段。①單專科探索期：結(jié)合我科情況，選擇胃腸?？平M腹腔鏡手術為研究對象進行探索研究，構建胃腸腹腔鏡手術配合標準化體系；②各?？破叫型茝V期：將胃腸腹腔鏡手術的探索內(nèi)容在其他14個?？平M進行平行推廣；③各專科微調(diào)完善期，其他?？圃诮Y(jié)合自身特點的基礎上對推廣的內(nèi)容進行微調(diào)和完善，構建符合自己專科特點的手術配合標準化體系。

3.2 實施（2012年7月～2014年7月)

3.2.1 單專科探索期。手術配合標準化管理小組通過對手術室各?？频陌l(fā)展現(xiàn)狀及手術特點進行深入分析，明確了研究對象的篩選條件：①開展的新技術、新業(yè)務；②達到一定的手術量；③手術專科組護理人員結(jié)構合理。經(jīng)過小組討論后，確定以胃腸?？平M的腹腔鏡手術為對象，并結(jié)合德國KTQ質(zhì)量認證體系PDCA理念展開手術配合標準化的研究。該研究共分成3個階段。

第一階段：研究初期。手術配合標準化管理小組以腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術為切入點進行了討論，發(fā)現(xiàn)存在以下問題：①腹腔鏡手術器械多而雜，洗手護士不同手術階段手術器械布局并不合理，影響手術配合速度；②各種管道線路多，手術臺面管道線路布局不合理且不同手術醫(yī)生習慣均不一，影響手術進展時間；③同一類型手術不同人員站位、儀器擺放不同，造成術中諸多不便。因而2012年7月～2013年7月，手術配合標準化管理小組開展了以“建立手術布局標準化體系”為主題的改善活動。通過對手術開始前、腹腔鏡手術中、血管離斷后3個重要節(jié)點最佳器械臺布局的研究，手術管道、線路的最佳布局的研究，手術人員最佳站位、手術間儀器設備最佳擺放的研究，逐漸構建了“手術臺面的標準化布局”、“手術線路的標準化布局”及“手術間的空間標準化布局”，進而形成了“胃腸腹腔鏡手術布局的標準化體系”。以腹腔鏡輔助胃癌根治術為例，圖1顯示了其手術臺面標準化布局的建立過程，圖2顯示了手術線路的標準化布局，圖3顯示了手術空間標準化布局。

圖1 胃腸腹腔鏡手術臺面標準化布局的建立過程示意圖

圖2 不同手術間腹腔鏡輔助胃癌根治術線路的標準化布局

圖3 腹腔鏡輔助胃癌根治術的手術空間標準化布局（初始布局及二次布局）

第二階段：研究中期。隨著手術技術的日趨成熟，胃腸腹腔鏡手術配合朝著精細化、精準化發(fā)展，手術配合質(zhì)量要求日益提升。手術配合標準化管理小組以腹腔鏡輔助胃癌根治術為切入點，進行討論及查證，發(fā)現(xiàn)以下2點可以更加精細化、精準化：①不同手術階段的多次手術體位調(diào)節(jié)，不僅能到達通過調(diào)節(jié)手術體位達到輔助暴露手術野的目的，也能符合人體工程學中通過調(diào)節(jié)改變環(huán)境使人體結(jié)構功能、力學等方面最協(xié)調(diào)的原則[6]；②腹腔鏡器械的最佳傳遞方式，進而解決腹腔鏡手術由于空間小、腹腔鏡手術器械長等原因無法采用常規(guī)的柄端拍授傳遞法[7]的難題。2013年8月～2014年7月，手術配合標準化管理小組開展了以“探索最佳的腹腔鏡器械傳遞方式及不同階段最佳的手術體位”為主題的改善活動。在最佳的腹腔鏡器械傳遞方式的研究中，經(jīng)過3次對腹腔鏡器械傳遞方式的改進及應用，最終創(chuàng)立了一套快速的腹腔鏡器械傳遞方式，能保證主刀醫(yī)生處于“器械傳遞零干擾”狀態(tài)。具體為4個步驟：①在腹腔鏡器械傳遞前，器械護士提前準備好需要傳遞的器械；②在器械傳遞時，右手接住主刀醫(yī)生手中的器械；③右手扶住穿刺器的同時，左手快速將要傳遞的器械頭部放入穿刺器中；④引導主刀的手握住已傳遞器械的手柄部，如圖4所示。此種方式，既能保證腹腔鏡器械的快速傳遞，又減少了主刀因為器械的更替而被打斷注意力。在不同階段最佳的手術體位的研究中，小組以腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術為切入點，形成了以手術操作為節(jié)點的4次手術體位調(diào)節(jié)，即初始體位為“人”字位，所有Trocar置入完畢后調(diào)節(jié)體位為頭高足低25°～30°，分離脾臟區(qū)淋巴結(jié)時雙腿展開幅度增大至60°，腹腔鏡操作完畢后還原體位至平臥位并并攏雙腿如圖5所示。

第三階段：研究后期。通過對腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術最佳手術布局、最佳手術體位調(diào)節(jié)、最佳器械傳遞方式研究的總結(jié)，手術配合標準化管理小組確定了手術布局、手術體位和腹腔鏡器械的傳遞為手術配合標準化體系的3大關鍵內(nèi)容，并將其擴大到胃腸專科的其他手術中，最終構建了胃腸腹腔鏡標準化手術配合體系。

3.2.2 各?？破叫型茝V期。結(jié)合胃腸腹腔鏡手術標準化的經(jīng)驗及其他手術?？频奶攸c，通過分析及討論，手術配合標準化管理小組從手術布局的標準化、手術體位的標準化兩方面進行其他14個?？频钠叫型茝V，并鼓勵各專科針對自己的特點提出其他標準化的內(nèi)容。

3.2.3 各專科微調(diào)完善期。各?？平Y(jié)合專科手術特點，構建符合自己專科的手術配合標準化體系，如表1。

圖4 腹腔鏡器械標準化傳遞方式示意圖

圖5 腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術標準化手術體位調(diào)節(jié)示意圖

表1 專科手術標準化體系

3.3 檢查（2014年8月～2015年8月)

為了保證各?？平M的標準化體系成果得到長效持續(xù)的應用及改進，將各?？平M對標準化的執(zhí)行情況列入手術室質(zhì)控內(nèi)容，由手術室質(zhì)控人員每月進行質(zhì)控檢查，分管醫(yī)療護士長不定期進行臨床督查。自2014年8月～2015年8月，共進行的12次月質(zhì)控檢查及10次臨床督查結(jié)果顯示，胃腸專科組、神外專科組、心臟大血管?？平M、泌外專科組、甲乳專科組、肝臟外科專科組標準化內(nèi)容執(zhí)行情況處于優(yōu)秀水平，其他專科組有待改進。

3.4 處理（2015年9月～2016年11月）

由手術配合標準化管理小組采用現(xiàn)場觀察法、RCA原因分析法對執(zhí)行情況不佳的專科進行原因分析并制定改進措施，由專科組長負責落實。

4 體會及認識

通過應用德國KTQ質(zhì)量認證體系的PDCA方法，我院手術室成功構建了“同濟醫(yī)院手術室標準化手術配合體系”，并從中獲益。通過標準化的建立和系統(tǒng)培訓，新員工前期培訓時間由2015年的180天縮短為30天，手術醫(yī)生對新員工的滿意度由2015年的92.33%提升至98.99%，手術效率得到很大提升。以胃腸專科手術病人準備時間為例，由2012年的30～40min縮短為15～18min。與此同時，同濟醫(yī)院手術室積極地向全國推廣“同濟醫(yī)院標準化手術配合體系”，編撰的《腹腔鏡手術護理學》詳細闡述了應用德國KTQ質(zhì)量認證體系構建“同濟醫(yī)院手術配合標準化管理體系”的內(nèi)涵。2012年至今，共接待91次國內(nèi)手術現(xiàn)場觀摩及學習，并進行36場國內(nèi)手術配合演示，2次應邀遠赴俄羅斯、意大利等國際舞臺進行手術配合演示。

KTQ質(zhì)量認證體系是基于PDCA循環(huán)理念而構建，其中“計劃及執(zhí)行”部分通過對手術室各質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)的梳理，調(diào)整或重塑人員結(jié)構，設定可執(zhí)行目標，合理制定執(zhí)行計劃，優(yōu)化流程，有效地提高了手術室運行質(zhì)量及效率，保障了各項護理管理制度執(zhí)行的規(guī)范化。而“檢查和處理”部分通過計劃及執(zhí)行的內(nèi)容進行反思及調(diào)整，有效保障了執(zhí)行方向的正確性及操作流程、規(guī)范、制度等的實時更新，體現(xiàn)了管理的科學性[8]。尤其對于需要長期執(zhí)行、涉及人員較多的流程問題，應用KTQ質(zhì)量認證體系的PDCA循環(huán)理念更能凸顯其前瞻性及高效性。

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Continuing improvement and construction of standardized nursing procedures for surgery following the German KTQ quality certification system

KUANG Wan, ZHAO Tiyu, DU Xingli// Chinese Hospitals. -2017,21(3):8-11

KTQ, PDCA cycle, standardized procedures, intraoperative care

This paper gave an overview of the German KTQ quality certification system and introduced the background of applying the core concept of KTQ quality certification system to improve and construct the standardized nursing procedures for surgeries. We also summarized the clinical experiences of how we introduced and applied the PDCA cycle (Plan-Do-Check-Action) of KTQ in construction of the standardized nursing procedures for surgeries, and analyzed the great value that KTQ quality certification system contributed to the institutionalization and standardization of nursing management in the operating room.

2016-11-04](責任編輯 王遠美)

湖北省科技創(chuàng)新專項（軟科學研究）基金（2016ADC051）

①華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院，430030 武漢市解放大道1095號

趙體玉：華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院手術室總護士長

E-mail：moonbay0608@163.com