■ 鄭黎強(qiáng)紀(jì) 超岳陽(yáng)陽(yáng)于慧清郭佳凱柴英杰王卓非潘 楠郭傳驥裴冬梅姚 品黃金玲王 毅王 斐郭啟勇

我國(guó)公立綜合醫(yī)院急診比例現(xiàn)狀分析

■ 鄭黎強(qiáng)①紀(jì) 超①岳陽(yáng)陽(yáng)①于慧清①郭佳凱①柴英杰①王卓非①潘 楠①郭傳驥①裴冬梅①姚 品①黃金玲①王 毅②王 斐②郭啟勇①

公立醫(yī)院 綜合醫(yī)院 急診比例 分級(jí)診療

目的：了解國(guó)內(nèi)公立綜合醫(yī)院的急診比例分布現(xiàn)狀。方法: 選取《中國(guó)二、三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力》基線調(diào)查中具有急診比例的452所二級(jí)醫(yī)院和149所三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行分析。結(jié)果：國(guó)內(nèi)急診比例呈偏態(tài)分布，二級(jí)醫(yī)院的中位數(shù)為7.26%，低于三級(jí)醫(yī)院的8.11%（P=0.027）。無(wú)論二級(jí)醫(yī)院還是三級(jí)醫(yī)院，急診比例在東中西部的比較都呈現(xiàn)出東部最高；二級(jí)醫(yī)院的急診比例北方高于南方（8.61% vs 6.04%，P＜0.001），但是三級(jí)醫(yī)院急診比例在南北方之間差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.170）。二甲醫(yī)院急診比例高于二乙醫(yī)院（8.01% vs 5.66%，P＜0.001）；但是，三甲醫(yī)院的急診比例卻明顯低于三乙醫(yī)院（7.75% vs 11.00%，P=0.032）。結(jié)論：國(guó)內(nèi)公立綜合醫(yī)院的急診比例成偏態(tài)分布且總體水平偏低，在不同區(qū)域之間存在不均衡，不同等級(jí)醫(yī)院之間存在明顯差異。建議未來(lái)進(jìn)一步研究該指標(biāo)在分級(jí)診療實(shí)施過(guò)程中的評(píng)價(jià)作用，并逐步制定出符合國(guó)情的急診比例參考指標(biāo)值，從而更好地推動(dòng)和實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療。

Author’s address：Shengjing Hospital Affiliated to China Medical University, No. 36, Sanhao Street, Heping District, Shenyang, 110004, Liaoning Province, PRC

急診科是醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)的重要窗口。急診比例（proportion of emergency departments visits，PEDV）指的是醫(yī)院急診人次占門急診總?cè)舜蔚谋壤?，可以同時(shí)反映醫(yī)院急診人次和門急診總?cè)舜蔚淖兓闆r。長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都呈現(xiàn)“大醫(yī)院人滿為患、一號(hào)難求，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和一些小醫(yī)院卻門可羅雀、難以維持”的局面[1-2]。2012年以來(lái)，為解決患者在大醫(yī)院扎堆、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衰退萎縮的狀況，國(guó)家把重建完善分級(jí)診療模式，推進(jìn)社區(qū)家庭醫(yī)生服務(wù)，選擇部分城市開(kāi)展基層首診試點(diǎn)作為公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容。所謂分級(jí)診療，就是按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進(jìn)行分級(jí)，不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療，各有所長(zhǎng)，逐步實(shí)現(xiàn)專業(yè)化，將大中型醫(yī)院承擔(dān)的一般門診、康復(fù)和護(hù)理等分流到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，形成“健康進(jìn)家庭、小病在基層、大病到醫(yī)院、康復(fù)回基層”的格局。大醫(yī)院由此可“減負(fù)”，沒(méi)有簡(jiǎn)單病例的重復(fù)，可將主要精力放在疑難危重疾病方面，有利于醫(yī)學(xué)水平的進(jìn)步?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)可獲得大量常見(jiàn)病、多發(fā)病患者，大量的病例也有利于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平的提高。

急診比例的變化，同時(shí)取決于急診人次和門診人次兩個(gè)醫(yī)療運(yùn)行指標(biāo)，比如門診人次的增加或急診人次的減少都可以引起急診比例的相應(yīng)減少。另外，針對(duì)各醫(yī)院而言，急診比例隨年度的縱向變化趨勢(shì)也可以反映其門急診人次的構(gòu)成變化。所以，筆者認(rèn)為急診比例可以作為我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)診療現(xiàn)狀的一個(gè)潛在的評(píng)價(jià)指標(biāo)。本研究將以《中國(guó)二、三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力基線調(diào)查》數(shù)據(jù)為依據(jù)，對(duì)我國(guó)公立綜合醫(yī)院的急診比例分布現(xiàn)狀進(jìn)行深度剖析，以期為我國(guó)公立綜合醫(yī)院分級(jí)診療推進(jìn)和考核提供數(shù)據(jù)支持。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究數(shù)據(jù)來(lái)源于2013年10～12月的《中國(guó)二、三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力基線調(diào)查》。采取按容量等比例多階段分層隨機(jī)抽樣與典型抽樣相結(jié)合的方法，抽取全國(guó)所有符合條件的二、三級(jí)綜合醫(yī)院的10%～15%為研究對(duì)象。具體的抽樣過(guò)程、問(wèn)卷設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)收集、問(wèn)卷錄入和數(shù)據(jù)校對(duì)等方法已在其他論文中詳細(xì)報(bào)告[3-4]。本研究選擇其中具有完整急診比例數(shù)據(jù)的452所二級(jí)綜合醫(yī)院和149所三級(jí)綜合醫(yī)院進(jìn)行分析。

1.2 統(tǒng)計(jì)分析

首先通過(guò)直方圖來(lái)分析我國(guó)公立綜合醫(yī)院急診比例的分布現(xiàn)狀，以中位數(shù)（Median）及四分位數(shù)間距（P25～P75）來(lái)描述急診比例的集中趨勢(shì)和離散趨勢(shì)。采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)和Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)比較急診比例在二、三級(jí)醫(yī)院之間、不同區(qū)域、不同類型、和級(jí)別之間的分布差異。所有數(shù)據(jù)分析均通過(guò)SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件實(shí)現(xiàn)，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 急診比例總體分布

急診比例在我國(guó)二、三級(jí)醫(yī)院的整體頻數(shù)分布情況見(jiàn)圖1，無(wú)論是二級(jí)醫(yī)院還是三級(jí)醫(yī)院，急診比例均成明顯偏態(tài)分布。我國(guó)二、三級(jí)醫(yī)院的不同百分位數(shù)值見(jiàn)表1，由表1可見(jiàn)，急診比例在二級(jí)醫(yī)院的中位數(shù)水平為7.26%，低于三級(jí)醫(yī)院的8.11%（P=0.027）；但是二級(jí)醫(yī)院急診比例的百分位數(shù)的P75（12.97%）、P90（18.87%）、P95（25.11%）值卻明顯高于三級(jí)醫(yī)院急診比例的P75（11.59%）、P90（15.48%）、P95（19.92%）對(duì)應(yīng)值，表明二級(jí)院急診比例分布更為離散。

2.2 不同區(qū)域間醫(yī)院急診比例的比較

無(wú)論二級(jí)醫(yī)院還是三級(jí)醫(yī)院，急診比例在東中西部的比較都呈現(xiàn)出東部最高，而中、西部之間差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。另外，二級(jí)醫(yī)院的急診比例北方高于南方（8.61% vs 6.04%，P＜0.001），但是三級(jí)醫(yī)院的急診比例在南北方之間差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.170），見(jiàn)表3。

2.3 不同等級(jí)間醫(yī)院急診比例的比較

二級(jí)甲等醫(yī)院的急診比例高于二級(jí)乙等醫(yī)院的急診比例（8.01% vs 5.66%，P＜0.001）；但是三級(jí)甲等醫(yī)院的急診比例卻明顯低于三級(jí)乙等醫(yī)院（7.75% vs 11.00%，P=0.032），見(jiàn)表4。

2.4 不同教學(xué)醫(yī)院級(jí)別間的急診比例比較

無(wú)論二級(jí)醫(yī)院還是三級(jí)醫(yī)院，不同教學(xué)醫(yī)院等級(jí)間的急診比例比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表5。

3 討論

3.1 急診比例總體水平在中美之間的差異

圖1 我國(guó)公立綜合二級(jí)醫(yī)院（A）和三級(jí)醫(yī)院（B）急診比例分布情況

表1 我國(guó)公立綜合二、三級(jí)醫(yī)院急診比例的百分位數(shù)分布

表2 我國(guó)公立綜合醫(yī)院急診比例在東中西部的分布比較

表3 我國(guó)公立綜合醫(yī)院急診比例在南北方的分布比較

本研究結(jié)果顯示，我國(guó)公立綜合醫(yī)院的急診比例相對(duì)較低，二級(jí)醫(yī)院急診比例的中位數(shù)水平為7.26%，三級(jí)醫(yī)院為8.11%；而2011年美國(guó)醫(yī)院數(shù)據(jù)結(jié)果顯示其急診比例為52.0%。造成中美急診比例如此差異的主要原因是門診就醫(yī)運(yùn)行機(jī)制，美國(guó)普通門診實(shí)行預(yù)約制，而在中國(guó)則是完全開(kāi)放，不需要預(yù)約。2001-2008年，美國(guó)急診人次以每年1.6%的比例增長(zhǎng)，比同期人口增長(zhǎng)比例快60%。在美國(guó)，急診人次不斷增長(zhǎng)的一個(gè)主要原因就是普通門診就醫(yī)的可獲得性在降低，不斷增長(zhǎng)的醫(yī)療需求額外增長(zhǎng)臨床實(shí)踐的負(fù)擔(dān)，從而使普通門診預(yù)約變得更加困難，而急診就醫(yī)方便可行，不需要預(yù)約，從而成為很多患者的另外一個(gè)選擇。另外，在美國(guó)，急診不會(huì)考慮你是否有保險(xiǎn)和相應(yīng)的支付能力，先就醫(yī)后付款，所以成為在美國(guó)無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)和低保人員就醫(yī)的重要選擇渠道，從而也會(huì)造成急診人次的增加[5]。美國(guó)普通門診就醫(yī)的不方便和人次的減少，以及急診就醫(yī)的方便及人次的增加造就了美國(guó)如此高的急診比例。雖然我國(guó)的急診人次近些年也在不斷增長(zhǎng)，但是平診的可獲得性和方便經(jīng)濟(jì)性，使得我國(guó)急診比例總體水平偏低。

表4 我國(guó)公立綜合醫(yī)院急診比例在不同等級(jí)間的分布比較

表5 我國(guó)公立綜合醫(yī)院急診比例（%）在不同教學(xué)醫(yī)院級(jí)別的分布

3.2 急診比例在我國(guó)二、三級(jí)醫(yī)院之間的差異

急診比例是綜合反映門診人次和急診人次的一個(gè)醫(yī)療運(yùn)行指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示其整體服從偏態(tài)分布，尤其是二級(jí)醫(yī)院的急診比例分布更為離散。我國(guó)綜合二級(jí)醫(yī)院的急診比例低于三級(jí)醫(yī)院，表明我國(guó)三級(jí)醫(yī)院仍然是我國(guó)醫(yī)療保障的最后一道屏障，在急重癥搶救方面扮演著非常重要的角色。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，二甲醫(yī)院的急診比例高于二乙醫(yī)院（8.01% vs 5.66%），但是三甲醫(yī)院低于三乙醫(yī)院（7.75% vs 11.00%），且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步數(shù)據(jù)分析顯示，三甲醫(yī)院的門急診人次和急診人次還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)均高于三乙醫(yī)院（數(shù)據(jù)未呈現(xiàn)），這也側(cè)面證實(shí)我國(guó)三甲醫(yī)院急診比例低于三乙醫(yī)院是由于分母（平診人次）更多造成。2015年9月，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》[6]。國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委有關(guān)負(fù)責(zé)人同期表示，分級(jí)診療制度將在兩年內(nèi)逐步完善，到2020年，基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分診、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式全面確立。該模式強(qiáng)調(diào)各級(jí)醫(yī)院的功能定位，尤其是將目前在大醫(yī)院平診中的常見(jiàn)病、多發(fā)病等下移至基層醫(yī)院，解放大醫(yī)院醫(yī)生的時(shí)間，使其有更多時(shí)間處理疑難急重癥患者。本研究結(jié)果也符合目前我國(guó)各級(jí)醫(yī)院門急診醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)狀，證實(shí)了各級(jí)醫(yī)院的總體功能定位不準(zhǔn)，從而造成了資源不足與被過(guò)度地不合理消耗導(dǎo)致的浪費(fèi)現(xiàn)象并存，進(jìn)一步提示分級(jí)診療實(shí)施的必要性。醫(yī)院分級(jí)診療的順利實(shí)施，將會(huì)在急診比例這一指標(biāo)上有所體現(xiàn)。

但是，在整體思維上，如果不按照患者需求強(qiáng)制性分級(jí)診療勢(shì)必不妥。建議通過(guò)縱向整合、信息化平臺(tái)建設(shè)，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)縣級(jí)醫(yī)院管理者和醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，從而形成一個(gè)連接城市大醫(yī)院和縣級(jí)醫(yī)院的網(wǎng)絡(luò)，使優(yōu)良醫(yī)療資源能夠覆蓋到農(nóng)村和基層?；鶎俞t(yī)院醫(yī)治常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療技術(shù)水平的提高，會(huì)將大部分農(nóng)村患者留在縣級(jí)醫(yī)院，從而使城市大醫(yī)院的人滿為患的現(xiàn)狀得到緩解。同時(shí)，也控制了患者就醫(yī)的費(fèi)用增長(zhǎng)，降低和緩解了廣大患者看病難的問(wèn)題，最終實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的目的。

3.3 急診比例在我國(guó)不同區(qū)域分布的差異分析

我國(guó)地域遼闊，如綜合醫(yī)院人力資源區(qū)域分布不均衡一樣[7]，急診比例在不同區(qū)域間也存在分布不均。本研究結(jié)果顯示，二、三級(jí)醫(yī)院在東部的急診比例均為最高，但是中、西部之間沒(méi)有明顯差異；南方二級(jí)醫(yī)院的急診比例低于北方，三級(jí)醫(yī)院急診比例在南、北方之間沒(méi)有差異；二、三級(jí)醫(yī)院的急診比例在不同教學(xué)醫(yī)院級(jí)別之間均沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。其中，南方二級(jí)醫(yī)院的急診比例低于北方，可能的原因?yàn)槟戏结t(yī)院數(shù)量和門診就診空間大于北方，從而造成北方二級(jí)醫(yī)院急診比例高于南方，也就是說(shuō)門診服務(wù)能力弱，就將帶來(lái)急診服務(wù)量的上升；而三級(jí)醫(yī)院的急診比例在南、北方之間沒(méi)有差異，說(shuō)明三級(jí)醫(yī)院在急診救助能力上全國(guó)差別不大。總之，這些數(shù)據(jù)結(jié)果均提示急診比例總體尚可，但是存在局部分布不均，這可能是不同地域之間分級(jí)診療實(shí)施的現(xiàn)狀不同造成。由于目前并沒(méi)有關(guān)于急診比例數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的參考值，所以急診比例應(yīng)該達(dá)到一個(gè)什么樣的標(biāo)準(zhǔn)，在不同等級(jí)的醫(yī)院應(yīng)該怎么設(shè)定都需要進(jìn)一步研究。同時(shí)，提示在未來(lái)研究中制定急診比例的參考標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)該充分考慮地域之間的差異性。

本研究利用一組全國(guó)有代表性的公立綜合醫(yī)院的樣本數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，對(duì)其急診比例現(xiàn)狀進(jìn)行完整的分析，樣本量大、來(lái)源可靠、結(jié)果詳實(shí)，可為我國(guó)醫(yī)院改革和分級(jí)診療的進(jìn)一步推進(jìn)和實(shí)施提供重要的數(shù)據(jù)支持?？傊覈?guó)公立綜合醫(yī)院的急診比例成偏態(tài)分布且總體水平偏低，在不同區(qū)域之間存在不均衡，不同等級(jí)醫(yī)院之間存在明顯差異。建議未來(lái)進(jìn)一步研究該指標(biāo)在分級(jí)診療實(shí)施過(guò)程中的評(píng)價(jià)作用，并逐步制定出符合我國(guó)國(guó)情的急診比例參考指標(biāo)值，從而更好地推動(dòng)和實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療。

[1] Alcorn T, Bao B. China progresses with health reform but challenges remain[J]. Lancet,2011,377(9777):1557-1558.

[2] G u o Y,S h i b u y a K,C h e n g G,e t al. Tracking China's health reform[J]. Lancet,2010, 376(9720):1056-1058.

[3] 裴冬梅,郭啟勇,鄭黎強(qiáng),等.我國(guó)二、三級(jí)綜合醫(yī)院床位使用率現(xiàn)狀對(duì)比分析[J].中國(guó)醫(yī)院,2016,20(1):20-22.

[4] 岳陽(yáng)陽(yáng),鄭黎強(qiáng),郭佳凱,等.我國(guó)三級(jí)醫(yī)院住院患者死亡率的影響因素分析[J].中國(guó)醫(yī)院,2016,20(3):20-23.

[5] T a n g N, S t e i n J, H s i a R Y, e t al. Trends and characteristics of US emergency department visits, 1997-2007[J]. JAMA,2010,304(6):664-670.

[6] 國(guó)務(wù)院辦公廳.國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)[OL].(2015-09-11) [2016-09-25].http://www.gov.cn/zhengce/ content/2015-09/11/content_10158.htm.

[7] 鄭黎強(qiáng),紀(jì)超,岳陽(yáng)陽(yáng),等.我國(guó)三級(jí)綜合醫(yī)院人力資源現(xiàn)狀分析[J].中國(guó)醫(yī)院,2016,20(8):22-24.

Status quo analysis on proportion of emergency departments visits in general public hospital in China

ZHENGLiqiang, JI Chao, YUE Yangyang, YU Huiqing, GUO Jiakai, CHAI Yingjie, WANG Zhuofei, PAN Nan, GUO Chuanji, PEI Dongmei, YAO Pin, HUANG Jinling, WANG Yi, WANG Fei, GUO Qiyong// Chinese Hospitals. -2017,21(3):23-26

public hospital, general hospital, proportion of emergency departments visits, hierarchical diagnosis

Objective: To learn the current distribution status of proportion of emergency departments visits (PEDG) in the general public hospital in China. Methods: A total of 452 secondary and 149 tertiary general hospitals which have completed PDEG data from the Baseline Survey of Healthcare Service Capacity for Chinese Secondary and Tertiary Hospitals were selected and analyzed. Results: The median of PDEG in secondary hospital was 7.26%, which is lower than that in tertiary hospital (8.11%, P=0.027). The PDEG in eastern region is higher than that in central and western regions in both secondary and tertiary hospitals. For secondary hospital, the PDEG is also higher in northern than that in southern regions (8.61% vs 6.04%, P＜0.001). In addition, the PDEG in grade 2A hospitals is higher than that in grade 2B hospitals in secondary hospitals (8.01% vs 5.66%, P＜0.001).However, for tertiary hospitals, the PDEG in grade 3A hospitals is obviously lower than that in grade 3B hospitals (7.75% vs 11.00%, P=0.032). It also shoes that there is no significant gap between hospital in south and in north(P=0.170). Conclusions: The PDEG is skewed distribution and the level of PDEG is lower in Chinese general public hospital. However, there are inequalities on PDEG distribution among the regions and grades. Further studies regarding the role of PDEG on hierarchical medical system should be encouraged in China.

2016-10-10](責(zé)任編輯 張曉輝)

①中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，110004 遼寧省沈陽(yáng)市和平區(qū)三好街36號(hào)

②國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)，100044 北京市西城區(qū)西直門外南路1號(hào)

郭啟勇：中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院院長(zhǎng)，教授，博士生導(dǎo)師，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)副校長(zhǎng)

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