■ 王 波孟 開(kāi)陳淑玲侯月潔張 玲

基于專家訪談的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)影響因素研究

■ 王 波①②孟 開(kāi)③陳淑玲④侯月潔⑤張 玲①

住院醫(yī)師 規(guī)范化培訓(xùn) 專家訪談 醫(yī)師培訓(xùn)

目的：了解住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題，分析影響實(shí)施效果的因素，為下一步制定評(píng)估指標(biāo)體系提供參考依據(jù)。方法：對(duì)北京市、上海市和四川省?。ㄖ陛犑校┘?jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)、醫(yī)院管理部門(mén)、臨床帶教醫(yī)師和行業(yè)組織管理人員等36名專家進(jìn)行深入訪談及相應(yīng)政策分析；借助計(jì)算機(jī)對(duì)資料進(jìn)行編碼、歸類、精簡(jiǎn)，總結(jié)訪談主題。結(jié)果：當(dāng)前在組織規(guī)劃、培訓(xùn)資源、行政管理、帶教質(zhì)量和培訓(xùn)活動(dòng)方面均存在不足。結(jié)論：影響培訓(xùn)實(shí)施效果的因素分為培訓(xùn)背景和培訓(xùn)績(jī)效2個(gè)層面，涉及組織規(guī)劃、培訓(xùn)資源、行政管理、帶教醫(yī)師、培訓(xùn)活動(dòng)和培訓(xùn)對(duì)象等6個(gè)方面，其中帶教老師是關(guān)鍵因素，培訓(xùn)活動(dòng)是直接因素，組織規(guī)劃、培訓(xùn)資源和行政管理是間接因素。

Author’s address：School of Public Health, Capital Medical University, No.10, Xitoutiao, You'anmenwai, Beijing, 100069, PRC

2013年12月31日，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等7部門(mén)聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》，標(biāo)志著我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的正式建立實(shí)施。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必由之路，其重要性的體現(xiàn)，不僅依托于培訓(xùn)過(guò)程本身的嚴(yán)格規(guī)范，更體現(xiàn)在培訓(xùn)結(jié)束后培訓(xùn)對(duì)象行為乃至精神層面的變化，這是培訓(xùn)所產(chǎn)生的直接效果。為此，了解當(dāng)前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)存在的問(wèn)題，尋找其原因，分析影響住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)施效果的因素，并在此基礎(chǔ)上修訂各級(jí)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)評(píng)估體系，實(shí)現(xiàn)對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程管理與監(jiān)督的有效反饋，是目前各級(jí)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理者亟需解決的問(wèn)題。本研究通過(guò)對(duì)專家進(jìn)行深度訪談，從訪談資料中分析總結(jié)目前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中存在的問(wèn)題、取得的經(jīng)驗(yàn)以及有關(guān)意見(jiàn)建議，分析住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)施效果影響因素，為完善住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)評(píng)估指標(biāo)體系提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 訪談對(duì)象

根據(jù)所需研究的問(wèn)題和訪談目的，訪談對(duì)象應(yīng)長(zhǎng)期從事醫(yī)學(xué)教育工作，并在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作方面有豐富的管理或臨床帶教經(jīng)驗(yàn)。據(jù)此，訪談專家選擇的地域范圍確定在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作起步較早的北京市、上海市和四川省，分別從上述地區(qū)的?。ㄖ陛犑校┘?jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)、醫(yī)院管理部門(mén)、臨床帶教醫(yī)師和行業(yè)組織管理人員中甄選訪談對(duì)象。本研究共選取訪談專家36名。

1.2 訪談方法

訪談前，分別對(duì)專家所在地區(qū)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)有關(guān)政策進(jìn)行梳理[1-3]，之后再采用座談法進(jìn)行深入訪談。訪談提綱分為3部分，分別面向省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)、醫(yī)院管理部門(mén)和臨床帶教老師。訪談提綱具體內(nèi)容見(jiàn)表1。

1.3 資料收集

根據(jù)訪談提綱進(jìn)行專家座談，將訪談錄音轉(zhuǎn)換成文本，建立文檔資料。對(duì)文檔進(jìn)行文字記錄并整理匯總；將訪談結(jié)果進(jìn)行分類匯總，并再次請(qǐng)專家確認(rèn)，以達(dá)成一致，進(jìn)而保證訪談內(nèi)容的準(zhǔn)確性。將最終確認(rèn)好的文檔進(jìn)行梳理、編碼（表2）。

2 結(jié)果

2.1 訪談對(duì)象基本信息

本研究共訪談專家36名，其平均年齡為53歲，從事住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作年限在2～45年之間，平均為28年，具體特征見(jiàn)表3。

表1 專家訪談提綱

表2 政策制度梳理情況

2.2 結(jié)果及分析基于不同層次、不同方面的專家對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)施過(guò)程中遇到有關(guān)問(wèn)題的看法以及意見(jiàn)建議，本研究主要從培訓(xùn)背景和培訓(xùn)績(jī)效2個(gè)方面來(lái)匯總分析住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題。

2.2.1 培訓(xùn)背景。（1）組織規(guī)劃合力不足。通過(guò)分析北京市、上海市和四川省相關(guān)政策、結(jié)合本研究訪談結(jié)果可見(jiàn)，如果沒(méi)有人社、財(cái)政等相關(guān)部門(mén)的支持配合和組織規(guī)劃，僅憑衛(wèi)生計(jì)生單個(gè)部門(mén)推動(dòng)，難以滿足當(dāng)前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的需求，學(xué)員待遇不能很好落實(shí)、培訓(xùn)與使用銜接不夠緊密等問(wèn)題相繼出現(xiàn)。上海市建立了政府分管領(lǐng)導(dǎo)牽頭，衛(wèi)生計(jì)生委、教委、人力資源社會(huì)保障局、財(cái)政局等多部門(mén)參與的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)聯(lián)席會(huì)議制度，各部門(mén)合力推動(dòng)，使工作得到順利開(kāi)展。上海的培訓(xùn)模式和組織規(guī)劃體系得到了專家組的一致認(rèn)可。但是，目前全國(guó)有很多地區(qū)沒(méi)有形成統(tǒng)一的組織規(guī)劃體系，組織規(guī)劃力度不足。（2）培訓(xùn)資源分布不均，且總量不足。財(cái)政資源：2014年起，中央財(cái)政按照每人每年3萬(wàn)元的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員待遇和教學(xué)實(shí)踐活動(dòng)進(jìn)行補(bǔ)助，同時(shí)要求省級(jí)財(cái)政部門(mén)加大支持力度，但是在具體落實(shí)中，各地存在一定的偏差，部分管理者和培訓(xùn)基地認(rèn)識(shí)不足，存在把住院醫(yī)師當(dāng)成廉價(jià)勞動(dòng)力使用、片面強(qiáng)調(diào)經(jīng)濟(jì)效益、忽視培訓(xùn)學(xué)員素質(zhì)能力提升等問(wèn)題。人力資源：住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度從各地的探索到國(guó)家制度的建立，雖然經(jīng)歷了上百年的歷史，但是大部分地區(qū)才剛剛起步，無(wú)論是組織管理層面還是帶教醫(yī)師都經(jīng)驗(yàn)不足，人力資源的數(shù)量和質(zhì)量有待提升。訪談了解到，行政管理者存在對(duì)政策制度理解認(rèn)識(shí)不足、落實(shí)不到位的問(wèn)題，帶教醫(yī)師的帶教意識(shí)和能力存在較大差異，特別是在地市級(jí)非教學(xué)醫(yī)院，其帶教醫(yī)師的帶教意識(shí)和能力亟待提高。設(shè)施、疾病種類等資源：我國(guó)東中西部地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置具有不均衡性，部分欠發(fā)達(dá)地區(qū)沒(méi)有充足的醫(yī)療設(shè)備滿足日常培訓(xùn)需求，且不同地區(qū)存在疾病發(fā)病種類和頻率的差異，很難保證在學(xué)員輪轉(zhuǎn)期間能見(jiàn)到足夠的病例病種數(shù)。目前，培訓(xùn)基地多分布在各地區(qū)最好的三甲醫(yī)院，但是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)能獨(dú)立、規(guī)范地承擔(dān)本專業(yè)常見(jiàn)多發(fā)疾病診療工作的臨床醫(yī)師[4]，部分大醫(yī)院疾病種類不足，很多大型手術(shù)又較少有讓住院醫(yī)師上手的機(jī)會(huì)。（3）行政管理細(xì)化落實(shí)不足。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作是專業(yè)性較強(qiáng)的教育培訓(xùn)工作，受經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、地區(qū)教育水平等多種因素影響，需要一定時(shí)間的探索發(fā)展。目前，我

國(guó)大部分地區(qū)處于起步階段，認(rèn)識(shí)不到位，行業(yè)組織能力較弱。各培訓(xùn)基地對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的內(nèi)容、目標(biāo)、管理、考核等理解認(rèn)識(shí)還存在一定偏差，從而導(dǎo)致了各培訓(xùn)基地在落實(shí)培訓(xùn)制度的時(shí)候存在政策落實(shí)不到位、過(guò)程管理不規(guī)范、檢查指導(dǎo)不力等現(xiàn)象。

2.2.2 培訓(xùn)績(jī)效。（1）師資準(zhǔn)入制度缺乏。帶教醫(yī)師是保障住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量的核心，是影響培訓(xùn)質(zhì)量和效果的關(guān)鍵因素。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)帶教醫(yī)師的條件和水平提出了明確要求，各地、各培訓(xùn)基地也有相應(yīng)的具體要求。但是中西部地區(qū)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作起步較晚，非教學(xué)附屬醫(yī)院占一定比例，全國(guó)層面沒(méi)有統(tǒng)一的帶教醫(yī)師考核、準(zhǔn)入制度，缺乏對(duì)帶教醫(yī)師教學(xué)意識(shí)、教學(xué)能力、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等內(nèi)容的嚴(yán)格評(píng)價(jià)與管理制度。（2）帶教醫(yī)師積極性不高。一直以來(lái)大家都強(qiáng)調(diào)“醫(yī)教研”一體化發(fā)展，但實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)，廣大醫(yī)務(wù)工作者把更多的精力放在醫(yī)療和科研上，較少用于臨床帶教工作。帶教醫(yī)師帶教積極性不高，很難主動(dòng)為每個(gè)學(xué)員制定針對(duì)性培訓(xùn)計(jì)劃，也缺乏對(duì)培訓(xùn)學(xué)員進(jìn)行定期考核，平時(shí)工作中較少給予學(xué)員足夠的動(dòng)手操作機(jī)會(huì)，在一定程度上嚴(yán)重影響了培訓(xùn)的效果。（3）培訓(xùn)活動(dòng)不規(guī)范。培訓(xùn)活動(dòng)包括教學(xué)查房、小講課、疑難病例討論、門(mén)急診活動(dòng)和過(guò)程考核等內(nèi)容。部分培訓(xùn)基地教學(xué)查房與臨床查房概念混淆，教學(xué)活動(dòng)不規(guī)范，且實(shí)際工作中部分培訓(xùn)基地缺乏有效的過(guò)程管理和監(jiān)督，出科考核等形成性評(píng)價(jià)流于形式，甚至有些起步較晚的培訓(xùn)基地未開(kāi)展相關(guān)工作，缺少對(duì)住院醫(yī)師的指導(dǎo)。（4）培訓(xùn)對(duì)象質(zhì)量參差不齊。通過(guò)比較上述3個(gè)地區(qū)帶教醫(yī)師的觀點(diǎn)得知，不同地區(qū)、不同培訓(xùn)基地所接收的培訓(xùn)對(duì)象的基本素質(zhì)有所差別。經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，國(guó)內(nèi)比較有影響力的培訓(xùn)基地接收的培訓(xùn)對(duì)象綜合素質(zhì)一般比較高，自主學(xué)習(xí)的積極性較強(qiáng)，但在欠發(fā)達(dá)地區(qū)，生源素質(zhì)較差，又沒(méi)有良好的培訓(xùn)氛圍，學(xué)員積極性不高。

表3 訪談對(duì)象基本信息

3 討論

3.1 組織規(guī)劃、培訓(xùn)資源和行政管理等是影響培訓(xùn)效果的間接因素

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的推動(dòng)落實(shí)需要完善的系統(tǒng)環(huán)境。實(shí)踐證明，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)的組織規(guī)劃運(yùn)行體系是推動(dòng)政策出臺(tái)、管理落實(shí)、監(jiān)管到位等工作的基礎(chǔ)。培訓(xùn)基地也應(yīng)實(shí)行“一把手”工程，健全組織領(lǐng)導(dǎo)體系，專門(mén)機(jī)構(gòu)、專人負(fù)責(zé)，真抓實(shí)干，切實(shí)提高培訓(xùn)效果。

由于我國(guó)目前人事政策等原因，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員以“單位人”為主，“社會(huì)人”為輔?；镜慕?jīng)費(fèi)保障是培訓(xùn)學(xué)員安心培訓(xùn)學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)，運(yùn)行管理過(guò)程中足夠的經(jīng)費(fèi)支撐是工作順利開(kāi)展的保障，足夠的疾病種類、數(shù)量以及充足的動(dòng)手操作機(jī)會(huì)是學(xué)員培訓(xùn)學(xué)習(xí)的有利條件。

3.2 帶教醫(yī)師的帶教意識(shí)和水平是影響培訓(xùn)效果的關(guān)鍵因素

所謂名師出高徒，帶教醫(yī)師帶教能力參差不齊，嚴(yán)重影響著培訓(xùn)的實(shí)施效果。以往，醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后直接就業(yè)，10年后同一學(xué)校畢業(yè)的學(xué)生，能力水平相差甚遠(yuǎn)，各代表了其所在單位的層次。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)就是解決這一問(wèn)題，達(dá)到同質(zhì)化目標(biāo)。因此，帶教醫(yī)師的帶教意識(shí)和水平，是影響培訓(xùn)效果的關(guān)鍵因素。

3.3 培訓(xùn)活動(dòng)和考核是影響培訓(xùn)效果的直接因素

對(duì)培訓(xùn)實(shí)施過(guò)程進(jìn)行監(jiān)督和引導(dǎo)，通過(guò)考核發(fā)現(xiàn)培訓(xùn)的問(wèn)題，及時(shí)改進(jìn)并督促培訓(xùn)學(xué)員，才能更好地保障培訓(xùn)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。因此，培訓(xùn)活動(dòng)和考核是影響培訓(xùn)效果的直接因素。

從住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的啟動(dòng)實(shí)施，到最終取得一定的培訓(xùn)效果建立在整體系統(tǒng)平衡的基礎(chǔ)上，需要一定的系統(tǒng)環(huán)境下各利益相關(guān)者共同完成。因此，通過(guò)分析組織管理規(guī)劃、培訓(xùn)資源條件、行政管理、師資帶教、培訓(xùn)活動(dòng)、培訓(xùn)對(duì)象等因素對(duì)培訓(xùn)實(shí)施效果的影響，建立針對(duì)省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)、培訓(xùn)基地、專業(yè)基地等不同層級(jí)的評(píng)估指標(biāo)體系，根據(jù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的發(fā)展階段和突出問(wèn)題，研究確定各因素在評(píng)估指標(biāo)體系的權(quán)重，督促相關(guān)部門(mén)推動(dòng)落實(shí)，是促進(jìn)培訓(xùn)實(shí)施的有效途徑。

[1] 上海市衛(wèi)生局,上海市發(fā)展和改革委員會(huì),上海市財(cái)政局,等.上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)施辦法（試行）[Z].2010.

[2] 北京市衛(wèi)生局,北京市教育委員會(huì),北京市財(cái)政局,等.關(guān)于推進(jìn)北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度建設(shè)的意見(jiàn)[Z].2012.

[3] 四川省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì),四川省機(jī)構(gòu)編制委員會(huì)辦公室,四川省發(fā)展改革委員會(huì),等.關(guān)于加快建立和完善住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的實(shí)施意見(jiàn)[Z].2014.

[4] 國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理辦法（試行）[Z].2014.

Influence factors research on standardized resident training based on expert interview

WANG Bo, MENGKai, CHEN Shuling, HOU Yuejie, ZHANG Ling// Chinese Hospitals. -2017,21(3):27-29

resident, standardized training, expert interview, doctor training

Objectives: To understand the problems in the implementation of standardized resident training and analyze influence factors and to provide reference for further developing assessment index system. Methods: Through in-depth interviews and policy analysis with 36 experts from provincial health and family planning administration, hospital management, clinical teaching and industry organization and management in Beijing, Shanghai and Sichuan and policy analysis, with the help of computer, the data were encoded, classified and stream lined and the interview subjects were summarized. Results At present, there are deficiencies on organization planning, training resources, training management, teaching quality and training activities. Conclusion: Factors influencing training effectiveness can be divided into training background and performance which includes planning and organization, training resources, administrative management, teaching faculty, training activities and trainee. Among these 6factors, teaching faculty is the key factor; training activities is the direct factor; organization planning, training resources and administration are indirect factors.

2017-01-11](責(zé)任編輯 鮑文琦)

國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究（2016YFC0900603）

①首都醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，100069 北京市右安門(mén)外西頭條10號(hào)

②國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委科教司，100044 北京市西城區(qū)西直門(mén)外南路1號(hào)

③首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院，100069 北京市右安門(mén)外西頭條10號(hào)

④中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育部，100027 北京市東城區(qū)東直門(mén)外新中街11號(hào)

⑤北京中醫(yī)藥大學(xué)，100029 北京市朝陽(yáng)區(qū)北三環(huán)東路11號(hào)

張 玲：首都醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)系教授

E-mail：zlilyepi@ccmu.edu.cn