王永芹 李淑紅 袁新燕 張艷敏 董梅田

·論著·

影響未足月胎膜早破產(chǎn)婦和新生兒結(jié)局的高危因素分析

王永芹 李淑紅 袁新燕 張艷敏 董梅田

目的 分析影響未足月胎膜早破產(chǎn)婦(PPROM)和新生兒結(jié)局的高危因素，為臨床對(duì)PPROM 的防治提供理論依據(jù)。方法 PPROM產(chǎn)婦82例為觀察組，同時(shí)選取足月胎膜未早破患者82例為對(duì)照組，對(duì)2組臨床病歷資料進(jìn)行胎膜早破相關(guān)因素回顧性分析，包括胎位異常(頭盆不稱、臀位)、腹壓增加(咳嗽、性交、外傷史)、妊娠期高血壓疾病、子宮畸形、人工終止妊娠術(shù)史、生殖道感染(陰道炎、盆腔炎)、妊娠期糖尿病、羊水過(guò)多、胎盤(pán)前置及原因不明等，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，并記錄2組分娩方式及新生兒結(jié)局。結(jié)果 2組胎位異常(臀位、頭盆不稱)、腹壓增加(咳嗽、性交、外傷史)、人工終止妊娠史、生殖道感染(陰道炎/盆腔炎)等構(gòu)成比比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；可能導(dǎo)致胎膜早破的危險(xiǎn)因素進(jìn)行多因素非條件logistic回歸分析，結(jié)果顯示生殖道感染(陰道炎/盆腔炎)、胎位異常(臀位、頭盆不稱)、人工終止妊娠史均為導(dǎo)致胎膜早破的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)；腹壓增加(咳嗽、性交、外傷史)則不是導(dǎo)致胎膜早破的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P>0.05)。觀察組新生兒窒息、新生兒肺炎及早產(chǎn)新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)發(fā)生率及剖宮產(chǎn)率均高于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組經(jīng)搶救后新生兒病死率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 胎位異常(臀位、頭盆不稱)、人工終止妊娠史、生殖道感染(陰道炎/盆腔炎)均為PPROM高危因素，均可增加新生兒窒息、新生兒肺炎及NRDS發(fā)生率，提高新生兒病死率。

胎膜早破;產(chǎn)婦;新生兒；危險(xiǎn)因素;妊娠結(jié)局;妊娠并發(fā)癥

未足月胎膜早破(pretermprematureruptureofmembrane，PPROM)又稱足月前胎膜早破或早產(chǎn)胎膜早破，是指妊娠未滿37周在臨產(chǎn)前發(fā)生的胎膜早破，在所有妊娠中發(fā)生率為2.0%～3.5%，占早產(chǎn)的30%～40%，屬產(chǎn)科常見(jiàn)病發(fā)癥之一，若不及時(shí)處理，可因羊水外流發(fā)生胎盤(pán)早剝、宮內(nèi)感染、胎兒宮內(nèi)窘迫及早產(chǎn)新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及母嬰生命[1,2]。臨床觀察表明，越接近足月PPROM發(fā)病率越高，妊娠34周前占19%，34周后占81%[3]。未足月孕婦發(fā)生胎膜早破后僅有7.7%～9.7%胎膜破口能自然愈合，這是由于羊膜腔處于與外界相通的狀態(tài)及羊水持續(xù)滲漏，母兒易發(fā)生系列并發(fā)癥，母親面臨的危險(xiǎn)有難產(chǎn)、臍帶脫垂、胎盤(pán)早剝、絨毛膜羊膜炎及產(chǎn)后出血等，而新生兒及胎兒可能發(fā)生NRDS、胎位變化、早產(chǎn)、新生兒感染、四肢變形及攣縮、死亡等，其對(duì)妊娠、分娩的不利影響使圍生兒病死率、宮內(nèi)感染率、早產(chǎn)率及產(chǎn)褥病率均升高[4,5]。本研究通過(guò)對(duì)河北省滄州市青縣計(jì)劃生育局技術(shù)服務(wù)站收治的PPROM患者82例及足月胎膜未早破患者82例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，從而探討影響未足月胎膜早破產(chǎn)婦和新生兒結(jié)局的高危因素，為臨床對(duì)PPROM的防治提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年10月至2015年10月河北省青縣計(jì)劃生育局技術(shù)服務(wù)站收治的PPROM產(chǎn)婦82例(觀察組)，均為單胎，產(chǎn)婦年齡19～35歲，平均(28.15±3.46)歲；分娩孕齡37～40孕周，平均(38.08±1.12)孕周；初產(chǎn)婦68例，經(jīng)產(chǎn)婦14例；分娩時(shí)臀位1例，頭位81例；孕前體重 (50.39±3.15)kg；婚姻狀況：已婚75例，未婚7例。同時(shí)選取足月胎膜未早破患者82例(對(duì)照組)，均為單胎，產(chǎn)婦年齡20～36歲，平均(28.30±3.21)歲；分娩孕齡37～40孕周，平均(38.10±1.07)孕周；初產(chǎn)婦67例，經(jīng)產(chǎn)婦15例；分娩時(shí)臀位2例，頭位80例；孕前體重 (50.45±3.26)kg；婚姻狀況：已婚76例，未婚6例。2組年齡、孕齡、體重、婚姻狀況等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn):胎膜早破參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[6]診斷標(biāo)準(zhǔn)。未足月孕婦突然感到有較多液體自陰道流出，繼而少量間斷性排出。腹壓增加如打噴嚏、負(fù)重、咳嗽時(shí)，羊水即流出，肛診將胎先露部上推見(jiàn)到流液量增多，則可明確診斷。輔助檢查：石蕊試紙pH值>6.5；窺陰器檢查見(jiàn)羊水自宮頸口流出；陰道液干燥涂片見(jiàn)羊齒狀結(jié)晶；吸管吸出宮頸管中液體涂于玻片上，酒精燈加熱10min變成白色為羊水。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):孕期未按照醫(yī)囑濫用藥物者；嚴(yán)重的內(nèi)、外科疾病及合并產(chǎn)科并發(fā)癥者。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)2組臨床病歷資料進(jìn)行胎膜早破相關(guān)因素回顧性分析，包括胎位異常(頭盆不稱、臀位)、腹壓增加(咳嗽、性交、外傷史)、妊娠期高血壓疾病、子宮畸形、人工終止妊娠術(shù)史、生殖道感染(陰道炎、盆腔炎)、妊娠期糖尿病、羊水過(guò)多、胎盤(pán)前置及原因不明等，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，并記錄2組分娩方式及新生兒結(jié)局。新生兒結(jié)局指標(biāo)包括新生兒窒息、新生兒感染、NRDS及圍生兒死亡[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)，胎位異常、腹壓增加、妊娠期高血壓疾病、子宮畸形、人工終止妊娠術(shù)史、生殖道感染、妊娠期糖尿病、羊水過(guò)多、胎盤(pán)前置及原因不明等進(jìn)行多因素非條件logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組發(fā)生胎膜早破單因素分析結(jié)果比較 2組胎位異常(臀位、頭盆不稱) 、腹壓增加(咳嗽、性交、外傷史)、人工終止妊娠史、生殖道感染(陰道炎/盆腔炎)等構(gòu)成比比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而2組妊娠期高血壓疾病、子宮畸形、妊娠期糖尿病、羊水過(guò)多、胎盤(pán)前置及原因不明等構(gòu)成比比較，則差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 觀察組多因素非條件logistic回歸分析 對(duì)胎位異常(臀位/頭盆不稱)、腹壓增加(咳嗽/性交/外傷史)、人工終止妊娠史、生殖道感染(陰道炎/盆腔炎)等可能導(dǎo)致胎膜早破的危險(xiǎn)因素進(jìn)行多因素非條件logistic回歸分析，結(jié)果顯示胎位異常(臀位、頭盆不稱)、人工終止妊娠史、生殖道感染(陰道炎/盆腔炎)均為導(dǎo)致胎膜早破的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)；腹壓增加(咳嗽、性交、外傷史)則不是導(dǎo)致胎膜早破的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表1 2組發(fā)生胎膜早破單因素分析結(jié)果比較 n=82,例(%)

表2 觀察組多因素非條件logistic回歸分析 n=82

2.3 2組新生兒結(jié)局情況比較 觀察組新生兒窒息、新生兒肺炎及NRDS發(fā)生率及剖宮產(chǎn)率均高于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組經(jīng)搶救后新生兒病死率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組新生兒結(jié)局情況比較 n=82，例(%)

3 討論

胎膜由絨毛膜、羊膜等構(gòu)成密閉環(huán)境，具有保護(hù)胎兒的作用，但在異常因素影響下可降低胎膜彈性及張力，使胎膜無(wú)法承受羊膜腔內(nèi)壓力，導(dǎo)致胎膜臨產(chǎn)前發(fā)生破裂，即胎膜早破。自20世紀(jì)50年代以來(lái)，人們就開(kāi)始探討PPROM的病因及其發(fā)病機(jī)制，但對(duì)其確切病因目前尚未完全明了，一般認(rèn)為是多因素造成的。相關(guān)資料顯示，超過(guò)2/3的PPROM產(chǎn)婦發(fā)生絨毛膜羊膜炎，且以往生殖道感染的產(chǎn)婦發(fā)生PPROM的風(fēng)險(xiǎn)明顯上升[8]。正常女性生殖道內(nèi)寄生大量微生物，如支原體、需氧菌、厭氧菌、念珠菌等，菌群間相互依賴、相互作用、相互制約處于動(dòng)態(tài)平衡[9,10]。在妊娠期由于母體自身的免疫抑制作用及體內(nèi)激素水平的改變，破壞了陰道微生態(tài)平衡，菌群失調(diào)，更易發(fā)生生殖道感染[11,12]。感染引發(fā)PPROM的主要機(jī)制為：(1)存在于產(chǎn)婦下生殖道的某些病原菌可通過(guò)生成蛋白酶、膠質(zhì)酶及彈性蛋白酶直接作用于胎膜，損傷胎膜基質(zhì)及膠質(zhì)，降低其抵抗力，引發(fā)PPROM；(2)白細(xì)胞介素、內(nèi)毒素及下生殖道的病原菌等可刺激蛻膜和胎膜，誘發(fā)宮縮，致宮腔壓上升，引發(fā)胎膜破裂[13]。另外，感染也是PPROM的常見(jiàn)并發(fā)癥之一,感染會(huì)導(dǎo)致PPROM發(fā)生，而PPROM又會(huì)加重感染，使母嬰結(jié)局惡化[14]。王遠(yuǎn)流[15]研究表明，胎位異常是引起PPROM的原因之一，具體程度未見(jiàn)報(bào)道。王少鹍[16]研究結(jié)果表明，導(dǎo)致胎膜早破的原因以婦科炎癥、引流產(chǎn)史和臀位為前三位。

觀察結(jié)果表明，2組胎位異常(臀位、頭盆不稱)、腹壓增加(咳嗽、性交、外傷史)、人工終止妊娠史、生殖道感染(陰道炎/盆腔炎)等構(gòu)成比比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而2組妊娠期高血壓疾病、子宮畸形、妊娠期糖尿病、羊水過(guò)多、胎盤(pán)前置及原因不明等構(gòu)成比比較，則差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)胎位異常(臀位/頭盆不稱)、腹壓增加(咳嗽/性交/外傷史)、人工終止妊娠史、生殖道感染(陰道炎/盆腔炎)等可能導(dǎo)致胎膜早破的危險(xiǎn)因素進(jìn)行多因素非條件logistic回歸分析，結(jié)果顯示胎位異常(臀位、頭盆不稱)、人工終止妊娠史、生殖道感染(陰道炎/盆腔炎)均為導(dǎo)致胎膜早破的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)；腹壓增加(咳嗽、性交、外傷史)則不是導(dǎo)致胎膜早破的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P>0.05)。觀察組新生兒窒息、新生兒肺炎及NRDS發(fā)生率及剖宮產(chǎn)率均高于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組經(jīng)搶救后新生兒病死率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說(shuō)明胎位異常(臀位、頭盆不稱)、人工終止妊娠史、生殖道感染(陰道炎/盆腔炎)均為PPROM高危因素，均可增加新生兒窒息、新生兒肺炎及NRDS發(fā)生率，提高新生兒病死率。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.10.014

項(xiàng)目來(lái)源:河北省滄州市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展指導(dǎo)計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：162302029)

062650 河北省青縣計(jì)劃生育局技術(shù)服務(wù)站婦產(chǎn)科(王永芹、李淑紅、張艷敏)，檢驗(yàn)科(董梅田)；河北省青縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科(袁新燕)

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1002-7386(2017)10-1493-03

2016-11-09)