林俊宏 王群香 邵建萍 方立 李佳蔚

富血小板血漿痛點注射治療肩周炎的臨床療效觀察

林俊宏 王群香 邵建萍 方立 李佳蔚

目的探討富血小板血漿痛點注射治療肩周炎的臨床療效。方法2014年1月至2015年7月，將60例肩周炎患者隨機分為觀察組和對照組，每組各30例。觀察組進行自體富血小板血漿（PRP）痛點注射治療，對照組進行1%普魯卡因加醋酸氫化可的松局部注射治療，兩組患者均注射1次/2周，3次為1個療程。采用美國加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評分（UCLA）標(biāo)準(zhǔn)、視覺模擬評分法（VAS）疼痛評分標(biāo)準(zhǔn)（0~10分），比較兩組在治療前，治療后1周、1個月、3個月、6個月的肩關(guān)節(jié)疼痛、功能評分。結(jié)果所有患者均獲得6個月隨訪。治療前的觀察組與對照組的UCLA評分、VAS疼痛評分接近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組治療后各觀察點的UCLA評分、VAS疼痛評分與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。在治療后1周時觀察組的UCLA評分、VAS疼痛評分差于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；治療1個月時觀察組與對照組的兩項觀察指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；而治療3個月、6個月時觀察組的UCLA評分、VAS評分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論富血小板血漿痛點注射治療肩周炎是安全、有效的。該療法能夠促進肌腱的修復(fù)、消除肩袖、關(guān)節(jié)囊的粘連效果，從而能治愈肩周炎。

富血小板血漿 肩周炎 痛點注射

肩周炎是骨科的常見多發(fā)病，是由于肩關(guān)節(jié)周圍軟組織病變而引起肩關(guān)節(jié)疼痛和活動功能障礙。好發(fā)于>40歲的患者，女多于男，左肩多于右肩，其主要特征是患者肩部的疼痛和上臂的主動和被動上舉、外展外旋受限。肩周炎的病因尚不明確，且仍無規(guī)范有效的診治指南。肩周炎治療方法較多，但無顯效的祛除根本原因的治療方法。本院自2014年1月至2015年7月采用富血小板血漿（PRP）痛點注射治療肩周炎30例患者，取得良好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2014年1月至2015年7月共60例患者選入本資料，其中男27例，女33例；年齡40~65歲，平均年齡58.2歲。病程3~18個月。按就診順序采用隨機數(shù)字表法隨機分為觀察組和對照組，每組各30例。兩組患者在性別、年齡、病程等一般情況方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性?；颊呔栽?，并簽署知情同意書。該項目由本院倫理委員會批準(zhǔn)，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合Zuckerman等提出的肩周炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］：起病緩慢，肩痛確切，夜間痛，肩關(guān)節(jié)活動主動、被動上舉<110°，外旋<正常的一半，而放射學(xué)檢查為正常表現(xiàn)者。（2）前1周內(nèi)未接受任何治療者。（3）愿意加入本研究并愿意接受隨訪的患者。（4）年齡40~65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不符合上述診斷的患者。（2）排除頸椎病、痛風(fēng)、腫瘤、感染、外傷、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、鈣化性岡上肌腱炎等導(dǎo)致的肩關(guān)節(jié)周圍炎，排除嚴重糖尿病、血液病、心血管病的患者。（3）排除前1周內(nèi)接受任何治療者。（4）排除不愿意加入本研究并愿意接受隨訪的患者。（5）年齡>65歲或<40歲。

1.2 自體PRP的制備［2］采用PRP制備套裝（山東威高高分子醫(yī)用材料有限公司生產(chǎn)），用預(yù)先裝有5ml枸櫞酸鈉注射液的50ml針筒抽取試驗者靜脈血35ml，搖勻后，注入PRP制備套裝離心管中，于嚴格無菌條件下制備PRP。根據(jù)血液中各組分的沉降系數(shù)不同，以離心半徑15cm、2000r/min離心10min后，全血分為3層，上層為血漿上清液，下層為紅細胞，兩層交界處一淺黃色層即PRP層。打開離心管最左側(cè)通氣孔，20ml注射器連接離心管中間吸管孔，吸取下層紅細胞約15ml左右，將剩余血液同上法離心后，可見在底部紅細胞表面有白膜樣物質(zhì)，即為血小板和白細胞沉淀層，其上部為透明的血漿層。再次打開通氣孔，20ml注射器連接無菌吸氣管，經(jīng)離心管右側(cè)吸引孔吸取上部大部分血漿，保留離心管中約3~4ml血漿。靜置片刻后震蕩離心管約5min，使血小板充分重懸于剩余血漿中，即得到PRP。

1.3 治療方案 對照組：給予患者2%利多卡因5~10ml、醋酸氫化可的松25mg，二者混合液對肩關(guān)節(jié)痛點進行關(guān)節(jié)腔注射治療，毎痛點注射1~2ml，1次，3次為1個療程。觀察組：用自體PRP注射患者肩關(guān)節(jié)痛點，毎痛點注射1~2ml，注射1次/2周，3次為1個療程。所有患者第1次治療后1d開始進行功能鍛煉，常用的功能鍛煉方法：（1）爬高法：患者臉側(cè)面對墻，患側(cè)距離墻約40公分，雙手沿墻往上爬，盡量達到最高限度。（2）甩肩療法：患者站位以患臂的肩關(guān)節(jié)為軸心做環(huán)繞即前屈后伸、內(nèi)收、外展運動。以上鍛煉3~5次/d，15~30min/次。

1.4 療效評定指標(biāo) 采用美國加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評分（UCLA）標(biāo)準(zhǔn)［3］、視覺模擬評分法（VAS）疼痛評分標(biāo)準(zhǔn)［4］（0~10分）。對觀察組及對照組進行治療前、治療后1周、1個月、3個月、6個月的肩關(guān)節(jié)疼痛、功能進行評分，并進行統(tǒng)計學(xué)比較。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，同組各時間點間比較采用重復(fù)測量方差分析，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后肩關(guān)節(jié)UCLA評分與VAS疼痛評分情況比較 所有患者均獲得6個月隨訪。治療前的觀察組與對照組的UCLA評分、VAS疼痛評分接近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組治療后各觀察點（1周、1個月、3個月、6個月）的UCLA肩關(guān)節(jié)評分與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。兩組治療1周時VAS疼痛評分，對照組優(yōu)于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療1個月時，觀察組與對照組接近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后3、6個月觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1、2。

表1 治療前后肩關(guān)節(jié)VAS疼痛評分（±s）

表1 治療前后肩關(guān)節(jié)VAS疼痛評分（±s）

組別n治療前1周1個月3個月6個月觀察組306.43±0.744.75±0.742.56±0.741.21±0.741.01±0.74對照組306.52±0.643.42±0.742.43±0.742.12±0.742.56±0.74 t值0.5046.9610.6804.7638.112 P值0.6160.0000.4990.0000.000

表2 治療前后肩關(guān)節(jié)UCLA評分（±s）

表2 治療前后肩關(guān)節(jié)UCLA評分（±s）

組別n治療前1周1個月3個月6個月觀察組3018.52±1.6424.36±1.0232.92±1.1134.22±0.7434.82±0.54對照組3019.02±1.2628.52±1.3432.22±1.2132.52±1.0131.52±1.32 t值1.32413.5302.3357.43712.674 P值0.1910.0000.0230.0000.000

2.2 并發(fā)癥 兩組患者均未出現(xiàn)感染、發(fā)熱、血腫和異常組織增生等并發(fā)癥。

3 討論

肩周炎是骨科門診常見的多發(fā)病，影響患者的日常生活，帶來巨大的痛苦。目前認為肩周炎的病理學(xué)為一種肩關(guān)節(jié)囊供血下降的缺血性炎癥病變［5］。肩周炎最早期病變?yōu)殛P(guān)節(jié)滑膜的炎癥并波及關(guān)節(jié)囊和周圍滑囊（包括肩峰下滑囊、肩胛下肌滑囊和肱二頭肌腱滑囊等）。后期主要為滑囊內(nèi)纖維素性滲出，關(guān)節(jié)內(nèi)及周圍滑囊粘連、關(guān)節(jié)囊及韌帶攣縮，這些因素最終導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)活動度減少。肩周炎治療方法主要有：運動療法、藥物療法、肩部手法松解、關(guān)節(jié)擴張法、關(guān)節(jié)鏡下選擇性關(guān)節(jié)囊松解、開放性手術(shù)等，但療效均不明顯。其中糖皮質(zhì)激素局部注射療法是一種公認的治療方法，暫時療效較好，但易于復(fù)發(fā)。

PRP是自體全血經(jīng)離心分離后得到的血小板濃縮物。1993年Hood等首先提出PRP概念，并發(fā)現(xiàn)PRP含有豐富的血小板，其數(shù)目比全血中數(shù)目高>3倍。血小板中含有大量的生長因子，如血小板衍生生長因子（PDGF），轉(zhuǎn)化生長因子-β（TGF-β），類胰島素生長因子（IGF），表皮生長因子（EGF），血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）等。研究表明，這些生長因子具有促進細胞增殖，膠原合成、分泌以及炎性趨化的作用［5］。

PRP作為一種含生長因子的纖維蛋白膠，能促進軟骨、肌腱的再生，在肌腱修復(fù)、炎性反應(yīng)的吸收等方面具有良好的臨床應(yīng)用前景。本資料中的自體PRP和糖皮質(zhì)激素痛點注射治療肩周炎的臨床對比研究結(jié)果顯示，首次治療后1周的統(tǒng)計學(xué)對比，糖皮質(zhì)激素注射的效果優(yōu)于觀察組，但治療1個月后兩組無明顯差異，而治療后3、6個月的統(tǒng)計學(xué)對比即顯示自體PRP痛點注射明顯優(yōu)于糖皮質(zhì)激素注射的效果。所以作者認為PRP中含有眾多的生長因子，能從根本上解決肩周炎的病因、病理，促進肌腱的修復(fù)、消除肩袖、關(guān)節(jié)囊的粘連作用，從而能治愈肩周炎。

本資料中病例自體PRP痛點注射后均未發(fā)現(xiàn)局部紅腫熱痛、全身不適合發(fā)熱等癥狀，說明自體PRP痛點注射是安全的。總之，自體PRP痛點注射治療肩周炎是針對肩周炎的發(fā)病機理的治療，促進炎性的吸收、促進肩袖、關(guān)節(jié)囊的修復(fù)，是一種有效的治療方法。本資料隨訪的結(jié)果顯示自體PRP痛點注射治療肩周炎具有良好的臨床效果，同時操作方便，值得在臨床推廣。

［1］ Zuckerman JD,Cuomo F, Rokito S.Definition and classification of fronzen shoulder:aconsensus approach .J Shoulder Elbow surg, 1944, 3(1):s7.

［2］ 李明,張長青,艾自勝,等.關(guān)節(jié)內(nèi)注射富血小板血漿對膝關(guān)節(jié)軟骨退行性變的治療作用.中國修復(fù)重建外科雜志,2011,25(10):1192-1196.

［3］ 胡永成,邱貴興,馬信龍,等.骨科疾病療效評價標(biāo)準(zhǔn).北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:263-264.

［4］ 劉斌,石福新,耿廣德.威利坦緩釋片治療四肢創(chuàng)傷早期腫脹168例療效觀察.中國全科醫(yī)學(xué),2005,8(23):1968.

［5］ Wang SZ, Rui YF, Tan Q, et al. Enhancing intervertebral disc repair and regeneration through biology: platelet-rich plasma as an alternative strategy.Arthritis Res Ther, 2013,15(5):220.

ObjectiveTo investigate the clinical effi cacy of platelet-rich plasma（PRP） injection in treatment of frozen shoulder.Methods60 cases of frozen shoulder patients from January 2014 to July 2015 were included in this study，which were randomly divided into observation and control groups，30 cases each. Observation group was given autologous PRP injections in pain point，and control group was given 1% procaine plus hydrocortisone acetate.All patients were injected 2 weeks，for 3 times in a course of treatment. Using UCLA shoulder score（the University of California） and visual analogue scale VAS pain score （0 -10 points），the score of the 2 groups were compared before treatment，and 1 week，1 month，3 months，6 months after treatment of shoulder pain.ResultsAll patients were followed up for 6 months. Before treatment，the difference of UCLA shoulder score，visual analogue scale VAS pain score between the observation group and the control group was not statistically signifi cant（P>0.05）. Compared with the scores before treatment，the differences of UCLA shoulder score and visual analogue scale VAS pain score in each observation point after treatment were statistically signifi cant （P<0.01）. The UCLA shoulder score and visual analogue scale VAS pain scores in observation group were lower than that in the control group in 1 week after treatment（P<0.05），but the differences of UCLA shoulder score and visual analogue scale VAS pain scores between observation group and control group were not statistically signifi cant in 1 month after treatment（P>0.05）. Furthermore，the UCLA shoulder score and visual analogue scale VAS pain scores in observation group were better than that in the control group in 3 month and 6month after treatment（P<0.05）.ConclusionThe PRP injection therapy in frozen shoulder is safe and effective. It can promote tendon repair，elimination of the rotator cuff and joint capsule adhesions in order to cure frozen shoulder.

Platelet-rich plasma Frozen shoulder Trigger point injection

浙江省金華市科技計劃項目（2014-3-081）

321017 浙江省金華市中醫(yī)醫(yī)院