許建聽

三鏡聯(lián)合常規(guī)手術(shù)治療急性梗阻性化膿性膽管炎的療效分析

許建聽

目的三鏡聯(lián)合膽囊切除及膽道探查術(shù)治療急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）的效果。方法回顧2014年3月至2016年3月診治的72例AOSC患者，按照手術(shù)方式的不同將其分為觀察組與對照組，觀察組進行的是三鏡聯(lián)合膽囊切除及膽道探查術(shù)治療，對照組采用傳統(tǒng)開腹膽囊切除及膽道探查術(shù)，比較兩組手術(shù)前后的直接膽紅素（DBIL）和谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）水平、術(shù)中及術(shù)后情況。結(jié)果術(shù)后1周，觀察組的DBIL和ALT水平顯著低于對照組；觀察組的術(shù)中出血量明顯少于對照組，肛門排氣時間以及住院時間均明顯短于對照組；觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組；差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論三鏡聯(lián)合膽囊切除及膽道探查術(shù)治療AOSC顯著減少了手術(shù)創(chuàng)傷、促進了病情恢復(fù)，減少了術(shù)后并發(fā)癥。

急性梗阻性化膿性膽管炎 十二指腸鏡 腹腔鏡 膽道鏡

急性梗阻性化膿性膽管炎（acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC）多是由于膽管結(jié)石或狹窄引發(fā)膽道感染后導(dǎo)致的嚴重肝膽系統(tǒng)損傷［1］。AOSC病情發(fā)展迅速，若不及時治療或處理不當，容易引起機體酸堿代謝失衡、多器官合并感染、衰竭，甚至死亡，其已經(jīng)被認為是肝膽系統(tǒng)良性病變中死亡率最高的疾病，死亡率可>30%。對于AOSC的治療，臨床中的常規(guī)手段是進行膽囊切除和膽道探查術(shù)，其對治療有著積極的效果，但傳統(tǒng)開腹手術(shù)操作復(fù)雜，并且手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢。隨著近幾年對AOSC了解的不斷深入和內(nèi)鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，三鏡（十二指腸鏡、 腹腔鏡、 膽道鏡）聯(lián)合術(shù)在AOSC的治療中得到了廣泛的應(yīng)用，其相對于傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，具有手術(shù)創(chuàng)傷小和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢［2］。因此，本研究采用三鏡聯(lián)合常規(guī)手術(shù)治療AOSC，取得了顯著療效，具體報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧2014年3月至2016年3月在本院診治的74例AOSC患者，將其作為觀察對象，所有患者均有膽管炎發(fā)作史，并經(jīng)過B超或CT等影像學(xué)檢查確診。按照手術(shù)方式的不同將其分成了觀察組與對照組，觀察組（36例）進行的是三鏡聯(lián)合常規(guī)手術(shù)治療，其中男21例，女15例；年齡36~69歲，平均年齡（53.81±9.32）歲；對照組（38例）進行的是常規(guī)手術(shù)，其中男24例，女14例；年齡35~71歲，平均年齡（54.27±9.66）歲。兩組年齡、性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 入院后進行了血常規(guī)、心電圖、肝腎功能、動脈血氣分析、血尿淀粉酶、電解質(zhì)、肝膽脾胰CT和彩超等檢查，并給予禁食、禁水、抑酸、靜脈營養(yǎng)支持以及對癥治療。對照組：進行開腹膽囊切除及膽道探查術(shù)，手術(shù)過程要嚴格按照標準操作流程，定位后切開膽管，盡可能的取凈膽管內(nèi)部的所有結(jié)石。術(shù)后放置T管進行引流，時間為6周。觀察組：進行三鏡聯(lián)合開腹膽囊切除及膽道探查術(shù)治療。急診進行內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影，并在十二指腸鏡下行鼻膽管引流，確定膽管中結(jié)石的數(shù)量、大小以及分布情況，而對于十二指腸乳頭狹窄者，則要在內(nèi)鏡下進行乳頭括約肌切開術(shù)。取石完成后進行抗感染、營養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)平衡及護肝利膽治療。術(shù)后體溫、脈搏以及血常規(guī)等恢復(fù)正常，血小板接近正常，血膽紅素和轉(zhuǎn)氨酶水平降低后進行腹腔鏡下的膽囊切除及膽道探查術(shù)。按照鼻膽管定位將膽總管切開后，經(jīng)劍突下套管針孔置入纖維膽道鏡進行膽道探查，盡可能完全取凈膽道內(nèi)結(jié)石，如膽道內(nèi)的結(jié)石較多不能一次性取凈，應(yīng)放置T管引流，并且手術(shù)后再一次經(jīng)膽道鏡進行取

石。膽總管直徑<1cm，使用16-18 FT管，膽總管直徑≥1cm，使用4-0薇喬縫線Ⅰ期縫合膽管。術(shù)中于網(wǎng)膜孔處置多孔引流管引流，引流時間為3~5d。

1.3 評級指標 （1）在手術(shù)前以及手術(shù)后1周抽取清晨空腹狀態(tài)下的靜脈血，直接檢測膽紅素（direct bilirubin，DBIL）和谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine transaminase，ALT）水平。（2）觀察兩組的手術(shù)情況，包括術(shù)中出血量、手術(shù)時間、肛門排氣時間以及住院時間等。（3）術(shù)后隨訪，觀察兩組的并發(fā)癥、死亡情況以及術(shù)后1年的結(jié)石殘留率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和頻率的方式表示，進行χ2檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前以及術(shù)后1周的DBIL和ALT比較 兩組在手術(shù)前的DBIL和ALT水平比較無顯著差異（P>0.05），術(shù)后1周兩組的DBIL和ALT水平均有顯著的下降，并且觀察組顯著低于對照組，差異具有顯著性（P<0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)前以及術(shù)后1周的DBIL和ALT比較（x±s）

2.2 手術(shù)情況以及住院時間 觀察組的術(shù)中出血量明顯少于對照組，肛門排氣時間以及住院時間均明顯短于對照組，差異具有顯著性（P<0.05）；但兩組的手術(shù)時間比較無顯著差異（P>0.05）。見表2。

表2 兩組患者的手術(shù)情況以及住院時間比較（x±s）

2.3 并發(fā)癥、死亡情況以及術(shù)后1年的結(jié)石殘留率 觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組的死亡率和1年的結(jié)石殘留率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

表3 兩組的并發(fā)癥、死亡情況以及術(shù)后1年的結(jié)石殘留率［n（%）］

3 討論

膽管梗阻或者膽道內(nèi)的化膿性感染是AOSC發(fā)生的主要原因，當膽道發(fā)生梗阻后會導(dǎo)致膽道系統(tǒng)內(nèi)壓力的升高，從而降低了膽汁的分泌，促進膽汁在膽道內(nèi)的淤滯，為細菌在膽管內(nèi)的繁殖提供了條件。當膽管壓力持續(xù)上升一定程度后，膽汁即停止分泌，從而引起膽道休克病對其它器官造成嚴重損傷。因此，充分引流膽汁，降低膽道壓力是治療AOSC的根本目的。臨床認為，傳統(tǒng)的開腹手術(shù)減壓效果好，但手術(shù)的創(chuàng)傷較大，加上患者及機體內(nèi)環(huán)境的紊亂，直接開腹手術(shù)會明顯降低其對手術(shù)的耐受力，增加手術(shù)風險［3］。近幾年的研究認為，內(nèi)鏡技術(shù)可以有效的緩解膽道梗阻，并可以發(fā)揮減壓的作用，在肝內(nèi)外膽管結(jié)石等疾病的治療中也得到了廣泛的應(yīng)用。

本研究結(jié)果表明，使用三鏡聯(lián)合膽囊切除及膽道探查術(shù)治療AOSC 1周后，患者的DBIL和ALT水平明顯低于傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療的患者，三鏡聯(lián)合膽囊切除及膽道探查術(shù)促進了膽紅素的消退和肝功能的恢復(fù)，為術(shù)后的盡快恢復(fù)提供了有效的保障。其次，本研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，三鏡聯(lián)合膽囊切除及膽道探查術(shù)治療的術(shù)中出血量較對照組顯著降低，肛門排氣時間、住院時間顯著縮短，并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，表明三鏡聯(lián)合膽囊切除及膽道探查術(shù)改善了患者的術(shù)中狀況，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少。三鏡聯(lián)合在手術(shù)前進行了鼻膽管引流，可有效的解除梗阻，使術(shù)中膽汁的引流更充分，從而緩解膽內(nèi)壓力，一定程度上減少了進入血液循環(huán)系統(tǒng)的毒素、細菌以及血栓含量，緩解了炎癥，促進了病情恢復(fù)；另外，充分引流膽汁，并在機體內(nèi)環(huán)境平穩(wěn)后進行手術(shù)，降低了手術(shù)的風險，避免了不必要的并發(fā)癥［4-5］。

綜上所述，三鏡聯(lián)合膽囊切除及膽道探查術(shù)治療AOSC顯著減少了手術(shù)創(chuàng)傷、促進了病情恢復(fù)，減少了術(shù)后并發(fā)癥，是一種值得在臨床廣泛推廣的治療手段。

［1］ 牛海剛,高瑞忠,朱福義,等.三鏡聯(lián)合膽囊切除及膽道探查術(shù)治療急性梗阻性化膿性膽管炎的臨床效果.世界華人消化雜志,2014,22(36):5688-5692.

［2］ 劉繼東,閻玉礦,戴璟瑜,等.腹腔鏡和膽道鏡及十二指腸鏡聯(lián)合治療急性梗阻性化膿性膽管炎的臨床分析.廣西醫(yī)學(xué),2014,36(7): 969-971.

［3］ Yoshiki Y,Yamamoto G,Takazawa Y,et al.AL amyloidosis with severe gastrointestinal invasion and acute obstructive suppurative cholangitis. Ann Hematol,2012,91 (3):467-468.

［4］ Bin OY,Zeng KW,Hua HW,et al.Endoscopic nasobiliary drainage and percutaneous transhepatic biliary drainage forthe treatment of acute obstructive suppurative cholangitis: a retrospective study of 37 cases.Hepatogastroenterology,2012,59(120): 2454-2456.

［5］ 郭麗,蔣錦,朱婷婷,等. ERCP術(shù)后鼻膽管引流149例臨床護理體會. 中華全科醫(yī)學(xué),2014,12(1):142-143.

ObjectiveThe effect of three-mirror combined with cholecystectomy and bile duct exploration in the treatment of acute obstructive suppurative cholangitis （AOSC）.MethodsBetween March 2014 and March 2016，72 patients with AOSC were randomly divided into observation group and control group. The patients in the observation group were treated with three-mirror combined cholecystectomy and bile duct exploration，while the control group was treated by traditional open cholecystectomy and biliary exploration. The levels of direct bilirubin （DBIL） and alanine aminotransferase（ALT） before and after operation were compared between the two groups.ResultsOne week after surgery，DBIL and ALT levels in the observation group were signifi cantly lower than those in the control group.The amount of blood loss in the observation group was signifi cantly less than that in the control group. The time of anus exhaust and the length of hospital stay were obviously shorter than those in the control group.The incidence of complications in the observation group was signifi cantly lower than that in the control group.There was signifi cant difference between the two groups（P<0.05）.ConclusionThree-mirror combined with cholecystectomy and biliary exploratory can signifi cantly reduce surgical trauma，promote the recovery of the disease and reduce postoperative complications in treatment of AOSC.

Acute obstructive suppurative cholangitis Duodenoscopy Laparoscopy Choledochoscopy

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