潘凌凌，金璐，李奕，鄭高峰，韓曉雁，何靜松，蔡真

（1.浙江省血液中心，浙江杭州 310052；2.杭州市紅會醫(yī)院，浙江杭州310003；3.浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，浙江 杭州310003）

尿NTx在多發(fā)性骨髓瘤骨病變監(jiān)測及療效判斷中的臨床意義

潘凌凌1，金璐2，李奕3，鄭高峰3，韓曉雁3，何靜松3，蔡真3

（1.浙江省血液中心，浙江杭州 310052；2.杭州市紅會醫(yī)院，浙江杭州310003；3.浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，浙江 杭州310003）

目的 探討尿NTX（uNTx）在多發(fā)性骨髓瘤（MM）患者骨病變監(jiān)測及療效判斷中的臨床價值。 方法通過檢測MM患者uNTx/Cr、Hb、血清AKP、GLB、β2-MG、Ca2+、Cr等指標，探討uNTx/Cr水平與MM骨事件發(fā)生、疾病進展與患者生存的相關性。 結果 DS-Ⅲ期MM患者uNTx/Cr值明顯高于Ⅰ、Ⅱ期；骨病變較重的MM患者uNTx/Cr值較高，腫瘤負荷更大；伴有骨病變的患者化療及使用雙膦酸鹽后uNTx/Cr值明顯降低（P＜0.05）；患者治療前后uNTx/ Cr與血清LDH、血β2-MG等反應腫瘤代謝及負荷的指標也存在相關性。 結論 uNTx/Cr是反映化療及雙磷酸鹽治療多發(fā)性骨髓瘤骨病變的敏感有效指標。

多發(fā)性骨髓瘤；尿I型膠原交聯(lián)氨基末端肽；骨吸收

多發(fā)性骨髓瘤（multiplemyeloma，MM）是漿細胞來源的血液系統(tǒng)惡性腫瘤，進行性骨痛和骨質破壞是MM的主要臨床表現(xiàn)之一。骨病的防治構成MM整體治療的重要組成部分。影像學是目前最常用的骨病檢測和評估方法，采用X線攝片來判斷骨病治療療效的敏感性低，不能作為評估病情的有效指標；SPECT敏感性雖高但特異性不高；PETCT、全身骨顯像（骨ECT）、MRI、CT費用較昂貴，且對檢測設備要求高，制約了其應用。因此，需要尋找用于骨病診斷和療效監(jiān)測更好的指標。研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤發(fā)生骨轉移時，骨代謝生化指標的改變明顯早于影像學改變。傳統(tǒng)的骨代謝生化指標如總堿性磷酸酶，尿鈣等缺乏特異性，受多種因素干擾，限制了它們在骨轉移中的監(jiān)測價值。尿I型膠原交聯(lián)氨基末端肽 （urinary typeⅠcollagen cross-linked N-telopeptide，uNTx）是反映溶骨性骨代謝的生化指標[1]，可以作為實體瘤溶骨性骨代謝穩(wěn)定、敏感的指示劑，但目前在MM骨病中的應用較少。本研究擬通過檢測uNTx在MM患者中的表達水平，探究uNTx與MM患者骨事件發(fā)生、疾病進展、患者生存及預后等方面的相關性，旨在建立對MM骨病診斷及治療的穩(wěn)定、經濟、客觀、敏感的監(jiān)測指標，進一步優(yōu)化MM的整體治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月～2010年12月浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院多發(fā)性骨髓瘤治療中心收治的MM患者，剔除放射學檢查（X線片、CT及骨ECT）未見骨骼異常者及患有其他影響骨代謝疾病、有類固醇激素服用史和胃腸道吸收障礙的患者。臨床診斷標準參照 《血液病診斷及療效標準》[2]的MM標準，并采用Durie-Salmon（1982年）分期標準，共64例入選，男39例，女25例，年齡32～78歲，中位年齡62歲。Ⅰ期14例，Ⅱ期9例，Ⅲ期41例；IgG型23例，IgA型15例，IgD型1例，輕鏈型25例；X線未見溶骨性病變8例，1個部位骨病變26例，2個部位骨病變15例，3個部位骨病變14例，大于3個部位骨病變1例；骨痛：0級10例，1級29例，2級21例，3級4例；初發(fā)58例，復發(fā)6例；腎損傷10例，合并高血壓6例，感染7例，貧血52例。

1.2 方法 （1）材料與試劑：ELISA試劑盒及血清AKP等代謝指標檢測試劑來自美國Osteomete和上海申索佑福診斷用品有限公司。采用日立HITACHI 7180全自動生化分析儀，使用雙試劑動態(tài)法測定全血Hb、血清AKP、GLB、β2-MG、Ca2+、Cr水平，用ELISA法測定uNTx，采用苦味酸法測定尿Cr。（2）檢測方法：所有患者接受化療同時使用氯屈膦酸二鈉治療骨病變（靜脈滴注300mg/d，共5天，之后1600mg/d長期服用）。在治療前及治療后3個月空腹抽取右肘靜脈血10mL，同時留取空腹第2次晨尿備用。為排除腎損傷的干擾，計算uNTx/Cr（nmol BCE/mmol Cr）的表達 （參考范圍：女5～65nmol BCE/mmol Cr，男3～63 nmol BCE/mmol Cr）。

1.3 骨痛評價 根據研究對象的骨痛程度分4級0級：無疼痛；1級輕度疼痛：持續(xù)或間斷隱痛，但可忍受，并能正常生活，睡眠不受干擾；2級中度疼痛：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥，睡眠受干擾；3級重度疼痛：疼痛劇烈，不能忍受，需要鎮(zhèn)痛藥，睡眠嚴重受干擾，可伴有植物神經功能紊亂。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據處理，計量資料比較采用t檢，率的比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 治療前后各指標比較 治療前后AKP、LDH差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），其他指標：uNTx/Cr、GLB、Hb、β2-MG、Ca2+、Cr差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01或P＜0.05），詳見表1。

表1 治療前后血清及尿液各指標比較（±s）

表1 治療前后血清及尿液各指標比較（±s）

指標 治療前 治療后 t值 P uNTx/Cr（nmol BCE/mmol Cr） 89.15±52.02 38.97±38.16 7.15 ＜0.01 AKP（U/L） 68.98±28.85 65.88±23.17 0.96 ＞0.05 GLB（g/L） 43.00±25.02 27.52±12.98 6.05 ＜0.01 Hb（g/L） 92.46±25.60 111.94±21.30 -5.92 ＜0.01 LDH（U/L） 226.33±151.40 225.10±151.73 0.07 ＞0.05 β2-MG（mmol／L） 4668.90±3561.29 3477.53±2341.53 4.196 ＜0.01 Ca2+（mmol／L） 2.24±0.26 2.11±0.21 3.65 ＜0.05 Cr（mmol／L） 112.61±109.51 84.86±55.25 2.77 ＜0.01

2.2 不同類別治療前后各指標變化 與骨病變的關系按X線下溶骨性變部位 （顱骨、骨盆、胸骨、胸腰椎骨等）的數(shù)量不同分為＜2個部位（34例）和≥2個部位（30例）兩組；與骨痛的關系按骨痛程度分為疼痛級別＜2級（39例）和≥2級（25例）兩組；與疾病分期的關系按疾病分期分為Ⅰ～Ⅱ期23例，Ⅲ期41例；與緩解的關系1分為CR組（包括nCR）和PR組；與緩解的關系2分為CR組（包括nCR）和非CR組（包括部分緩解18例，輕微反應8例，無改變2例，疾病進展2例）。詳見表2、表3。

2.3 不同uNTx/Cr水平完全緩解率比較 按治療前uNTx/Cr不同水平分為三組，三組的完全緩解率（CR）差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳見表4。

表2 治療前各組血清及尿液各項指標比較

表3 治療前后各組血清及尿液各項指標比較

表4 三組間CR率的比較（n，%）

2.4 相關性分析 治療前uNTx/Cr與血 β2-MG（r=0.308）和LDH（r=0.254）呈正相關；治療前后uNTx/Cr變化程度（r=0.253）與血β2-MG變化程度也呈正相關性（r=0.354）。

3 討論

骨的代謝是不斷更新的過程，包括舊骨吸收和新骨生成。生化指標AKP、BAP（骨特異性堿性磷酸酶）和BGP（血清骨鈣素）是最常用評價骨形成的指標[3]。在骨吸收的過程中，由破骨細胞活性增加導致骨膠原降解產生的，產生后釋放致血循環(huán)并經尿排泄。這些片段被釋放出來，可作為骨吸收的特異指標，可用ELISA的方法在尿和血中測出。近年來，人們發(fā)現(xiàn)Ⅰ型膠原是骨組織中唯一的膠原，占骨基質的90%。Ⅰ型膠原纖維的氨基端通過吡啶啉或脫氧吡啶啉與另一膠原分子和930位氨基酸形成Ⅰ型膠原交聯(lián)氨基末端肽 （typeⅠcollgen crosslinked N-telopeptide，NTx），在羧基端通過上述吡啶交聯(lián)與另一膠原的87位氨基酸形成I型膠原交聯(lián)羧基末端肽 （CTX）。I型膠原的特異性降解產物NTx區(qū)別于其他組織I型膠原的重要特征就是含獨特的氨基酸序列及交聯(lián)α2氮端肽的定位。血清NTx受飲食的影響很大，所以取樣時必須禁食，但uNTx則不受飲食影響，是骨破壞特異性最高的骨代謝標記物。NTx通過組織蛋白酶K產生，而非MMPs（是鋅離子依賴性酶組成的能降解細胞外基質蛋白的酶系家族），其血清濃度變化與由于破骨細胞活性增強導致的全身性骨吸收增加顯著相關[4]，也包括局部骨破壞。故目前空腹uNTx是常用的反映骨吸收的指標[5-6]。Hanson等[7]在90年代初首先用ELISA法測定uNTx。國內外已證實uNTx在骨質疏松癥[8]、早期預測絕經期骨質疏松癥[9-10]、監(jiān)測實體腫瘤骨轉移[11-13]中的價值。 有報道[14-15]，uNTx水平與MM骨事件診斷、疾病進展、長期生存等方面均有一定的相關性，可以作為溶骨性骨代謝穩(wěn)定、敏感的指示劑。Alexandrakis等[16]對42例初治MM患者檢測uNTx、sMMP-9、sHGF、sVEGF等指標的表達水平，結果顯示uNTx、sHGF、sVEGF明顯高于對照組。隨疾病分期的升高，uNTx、sHGF、sVEGF、sMMP-9明顯升高，且uNTx和sMMP-9呈正相關，提示uNTx與血管新生、MM骨損害關系密切；uNTx隨臨床階段、臨床分期（低至高）升高，治療有效而下降。本組64例中uNTx/Cr水平20例正常，44例伴骨病變者治療前uNTx/Cr水平明顯高于正常對照；治療后57例尿uNTx/Cr水平明顯下降（P＜0.01），7例uNTx/Cr水平上升；且隨著療程延長，uNTx/Cr值逐漸下降；而在后期隨訪中發(fā)現(xiàn)，治療效果較差或復發(fā)者其uNTx/Cr值升高。

血β2-MG是MM疾病分期的指標之一，是反映腫瘤負荷、判斷疾病預后的重要指標[17]。劉愛軍等[18]對38例MM在治療前、治療3個月及6個月測定uNTx濃度發(fā)現(xiàn)初治患者uNTx與疾病分期呈正相關，Ⅲ期患者uNTx明顯高于Ⅰ、Ⅱ期。本研究按Durie-Salmon分期方式分組，結果提示，Ⅲ期uNTx/Cr高于Ⅰ、Ⅱ期（P＜0.01），提示uNTx/Cr是反映腫瘤負荷、骨吸收溶解度及疾病分期的指標之一。此外，兩組治療前后uNTx/Cr變化程度也有顯著性差異（P＜0.05），而血清β2-MG則無明顯差異（P＞0.05），提示uNTx/Cr可能是比血清β2-MG更敏感的療效指標。此外，將uNTx/Cr與其他各個指標作相關性分析發(fā)現(xiàn)，治療前以及治療前后的變化uNTx/ Cr與血清β2-MG、LDH都呈正相關，提示uNTx/Cr可作為腫瘤活動度、療效以及腫瘤負荷判斷的指標之一。

絕大部分MM患者確診時可發(fā)現(xiàn)廣泛的骨質疏松和/或溶骨性損害。初治患者3個療程后已發(fā)現(xiàn)uNTx明顯降低，而X線檢查在治療6個療程后也未提示骨質破壞明顯改善，表明uNTx較影像學檢查更敏感[18]。本研究發(fā)現(xiàn)，X線下骨病變程度較重的患者uNTx/Cr值較高（P＜0.05），腫瘤細胞較活躍；而骨痛程度較重組uNTx/Cr也增高（P＜0.05）。本組按治療前uNTx/Cr值高低分為三組，三組完全緩解率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），因此，并不能認為uNTx/Cr與預后有關，需作進一步研究分析。

綜上所述，骨代謝標志物uNTx/Cr可作為反映骨吸收敏感性、特異性較強的指標，可有效反映化療及雙磷酸鹽治療MM骨病變的療效，也可作為判斷腫瘤負荷的重要指標，其濃度的高低與腫瘤的活動及MM骨質破壞程度密切相關，可用于監(jiān)測疾病進展及治療療效，有助于優(yōu)化MM的整體治療。

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