高波，汪惠琴，壽亞琴，程 ，張海娟

（紹興市婦幼保健院，浙江紹興312000）

剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道試產(chǎn)的可行性探討

高波，汪惠琴，壽亞琴，程 ，張海娟

（紹興市婦幼保健院，浙江紹興312000）

目的 探討剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道試產(chǎn)的可行性及圍產(chǎn)期相關(guān)問(wèn)題。 方法 回顧性統(tǒng)計(jì)本院同期剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道試產(chǎn)（TOLAC）孕婦、非剖宮產(chǎn)后陰道分娩（VBNC）孕婦以及選擇性再次剖宮產(chǎn)（ERCS）孕婦各142例。142例TOLAC中成功者（VBAC）117例，失敗者25例（包括因試產(chǎn)失敗、母嬰突發(fā)因素以及放棄試產(chǎn)而實(shí)施再次剖宮產(chǎn)），比較VBAC、VBNC與ERCS三組產(chǎn)程、新生兒體質(zhì)量、Apgar評(píng)分、產(chǎn)時(shí)出血量以及并發(fā)癥方面的差異。結(jié)果 VBAC在產(chǎn)程、新生兒體質(zhì)量、Apgar評(píng)分、產(chǎn)時(shí)出血量與VBNC比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），在新生兒體質(zhì)量、Apgar評(píng)分與ERCS比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但產(chǎn)時(shí)出血量與ERCS比較明顯減少（P＜0.05）；VBAC并發(fā)癥總發(fā)生率與VBNC比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與ERCS比較明顯降低（P＜0.05）。 結(jié)論 TOLAC圍產(chǎn)期臨床特點(diǎn)及預(yù)后與VBNC無(wú)顯著差異，并發(fā)癥發(fā)生率較ERCS低。剖宮產(chǎn)后再次妊娠，只要把握一定的適應(yīng)癥，孕期加強(qiáng)陰道分娩宣教，嚴(yán)格規(guī)范地進(jìn)行產(chǎn)前檢查及產(chǎn)時(shí)監(jiān)護(hù)，及時(shí)處理產(chǎn)時(shí)異常，剖宮產(chǎn)后陰道分娩仍為一種安全可行的分娩方式。

剖宮產(chǎn)后陰道分娩；再次妊娠；陰道試產(chǎn)

隨著國(guó)家“全面二孩”政策的開(kāi)放，剖宮產(chǎn)后再次妊娠者比例逐漸增加。傳統(tǒng)分娩方式為剖宮產(chǎn)后再次剖宮產(chǎn) （elective repeat cesarean section，ERCS），但二次剖宮產(chǎn)手術(shù)會(huì)帶來(lái)出血增加、感染增多、盆腔粘連加重等一系列問(wèn)題[1]，剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道試產(chǎn) （trial of labor after cesarean，TOLAC）逐漸成為臨床熱點(diǎn)，近年來(lái)許多發(fā)達(dá)國(guó)家均已開(kāi)展，并取得了一些經(jīng)驗(yàn)，國(guó)內(nèi)也已有醫(yī)院進(jìn)行嘗試，并且制定了相關(guān)的專(zhuān)家共識(shí)[2]。本組探討剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)的可行性及圍產(chǎn)期相關(guān)問(wèn)題，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2015年1月～2016年9月行剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道試產(chǎn)（TOLAC）、非剖宮產(chǎn)后陰道分娩 （vaginal birth never cesarean，VBNC）和剖宮產(chǎn)后選擇性再次剖宮產(chǎn)（ERCS）的孕婦各142例。三組在年齡、孕周和距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間等一般資料方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳見(jiàn)表1。TOLAC納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠≥28周；（2）僅進(jìn)行過(guò)1次剖宮產(chǎn)；（3）前次剖宮產(chǎn)術(shù)式為子宮下段橫切口，術(shù)中無(wú)切口撕裂，術(shù)后切口愈合良好，無(wú)感染，孕晚期B超探查無(wú)瘢痕憩室；（4）前次剖宮產(chǎn)指征不再存在，亦未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征；（5）此次妊娠為頭位妊娠，估計(jì)胎兒體質(zhì)量小于3500g，且符合陰道分娩條件。以上條件需同時(shí)滿足。TOLAC排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）前次術(shù)式不詳，術(shù)后出現(xiàn)產(chǎn)褥感染或晚期產(chǎn)后出血；（2）孕晚期B超探查發(fā)現(xiàn)有瘢痕憩室；（3）合并巨大兒、胎位不正、前置胎盤(pán)、胎兒窘迫等剖宮產(chǎn)指征；（4）死胎及其他母嬰異常需引產(chǎn)。以上條件符合1項(xiàng)即予排除。

表1 三組一般資料比較

1.2 方法 剖宮產(chǎn)后再次妊娠者入院后評(píng)估陰道分娩條件，符合TOLAC納入標(biāo)準(zhǔn)者簽署知情同意書(shū)，行相關(guān)檢查并備血，產(chǎn)時(shí)由高年資助產(chǎn)士及醫(yī)生全程陪護(hù)，密切監(jiān)測(cè)母兒情況，盡量縮短產(chǎn)程，胎盤(pán)娩出后常規(guī)行宮腔探查，了解子宮肌層完整性，必要時(shí)行B超檢查，隨時(shí)作好子宮破裂、搶救產(chǎn)婦生命及新生兒窒息復(fù)蘇準(zhǔn)備，符合TOLAC排除標(biāo)準(zhǔn)者予子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)。142例TOLAC中成功117例（VBAC），失敗25例（包括因試產(chǎn)失敗、母兒突發(fā)因素以及產(chǎn)婦自己放棄），比較VBAC、VBNC與ERCS產(chǎn)程、距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間、新生兒體質(zhì)量、Apgar評(píng)分、產(chǎn)時(shí)出血量以及并發(fā)癥等方面的差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 妊娠結(jié)局 本組資料中，TOLAC142例，VBAC117例，失敗 25例，陰道試產(chǎn)成功率為82.39%（117/142），失敗的25例中，試產(chǎn)失敗6例（宮縮乏力伴相對(duì)頭盆不稱(chēng)4例，宮縮乏力伴持續(xù)性枕橫位1例，宮縮乏力伴持續(xù)性枕后位1例），母嬰突發(fā)因素6例 （胎兒窘迫伴相對(duì)頭盆不稱(chēng)2例，胎兒窘迫3例，先兆子宮破裂1例），中途放棄試產(chǎn)13例，無(wú)子宮破裂。VBAC在產(chǎn)程、新生兒體質(zhì)量、Apgar評(píng)分、產(chǎn)時(shí)出血量與VBNC比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （均P＞0.05），在新生兒體質(zhì)量、Apgar評(píng)分與ERCS比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但產(chǎn)時(shí)出血量與ERCS比較明顯減少（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 三組產(chǎn)程、新生兒體質(zhì)量、Apgar評(píng)分及產(chǎn)時(shí)出血量比較（±s）

表2 三組產(chǎn)程、新生兒體質(zhì)量、Apgar評(píng)分及產(chǎn)時(shí)出血量比較（±s）

與ERCS組比較*P＜0.05

組別 n 產(chǎn)程（h） 新生兒體質(zhì)量（g） Apgar評(píng)分 產(chǎn)時(shí)出血量（mL）VBAC組 117 5.5±3.2 3248.3±343.5 8.94±0.27 246.8±95.0*VBNC組 142 5.9±2.9 3317.9±332.6 8.94±0.29 225.0±115.4 ERCS組 142 - 3313.8±257.3 8.90±0.34 278.2±120.1

2.2 并發(fā)癥 VBAC總并發(fā)癥發(fā)生率與VBNC比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與ERCS比較明顯降低（P＜0.05），尤其是產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥感染發(fā)生率較低。詳見(jiàn)表3。

表3 VBAC與VBNC、ERCS并發(fā)癥比較（n，%）

3 討論

3.1 TOLAC現(xiàn)狀 TOLAC在國(guó)外早已開(kāi)展，國(guó)內(nèi)不少醫(yī)院也已積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，本院尚處于起步嘗試階段。大多數(shù)孕婦剖宮產(chǎn)后再次妊娠排斥陰道分娩，不愿嘗試，或在試產(chǎn)中途因害怕疼痛、擔(dān)心子宮破裂等主觀因素而放棄試產(chǎn)，最終仍以剖宮產(chǎn)終止妊娠。本院TOLAC僅占剖宮產(chǎn)后再次妊娠分娩5.58%（142/2548），所以，TOLAC無(wú)論在心理上還是技術(shù)上對(duì)孕婦和臨床醫(yī)師都是巨大的挑戰(zhàn)。本組資料顯示：（1）VBAC在產(chǎn)程、新生兒體質(zhì)量、Apgar評(píng)分、產(chǎn)時(shí)出血量及產(chǎn)后并發(fā)癥等圍產(chǎn)期指標(biāo)與VBNC比較無(wú)顯著性差異，可見(jiàn)VBAC與VBNC的產(chǎn)時(shí)經(jīng)過(guò)及妊娠結(jié)局較接近，只要符合試產(chǎn)條件，剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道分娩其生理過(guò)程沒(méi)有因前次妊娠結(jié)局是剖宮產(chǎn)而明顯改變；（2）VBAC在產(chǎn)時(shí)出血量及總并發(fā)癥發(fā)生率上明顯少于ERCS。剖宮產(chǎn)手術(shù)會(huì)帶來(lái)術(shù)中出血、感染、切口內(nèi)異、胎盤(pán)植入、臟器損傷等并發(fā)癥，尤其是盆腔粘連，隨著手術(shù)次數(shù)的增加而加重。再次剖宮產(chǎn)手術(shù)因盆腔粘連及瘢痕愈合等因素影響，產(chǎn)時(shí)出血量明顯高于陰道分娩及第一次剖宮產(chǎn)者[3]。由此可見(jiàn)，TOLAC圍產(chǎn)期臨床特點(diǎn)及預(yù)后與VBNC無(wú)顯著性差異，并發(fā)癥發(fā)生率較ERCS低，剖宮產(chǎn)后再次分娩采用陰道分娩較再次剖宮產(chǎn)有明顯優(yōu)勢(shì)，只要掌握一定條件，VBAC安全可行。

3.2 TOLAC圍產(chǎn)期相關(guān)問(wèn)題

3.2.1 TOLAC病例選擇 廣義上講，子宮有瘢痕者即為瘢痕子宮，這其中包括了剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤剔除、子宮穿孔、子宮破裂及子宮畸形矯正術(shù)等情況。因各種原因瘢痕發(fā)生的部位、大小及是否伴有內(nèi)膜損傷等情況不盡相同，故國(guó)內(nèi)外相關(guān)專(zhuān)家共識(shí)及指南已把子宮破裂史及有穿透宮腔的子宮肌瘤剔除術(shù)史列為試產(chǎn)禁忌[4-5]，本研究也只選取了剖宮產(chǎn)術(shù)后為T(mén)OLAC適應(yīng)癥，且前次僅進(jìn)行過(guò)一次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)；另外，因孕晚期子宮下段形成并逐漸拉伸、變薄，較孕早中期子宮下段在組織構(gòu)成及強(qiáng)度上有較大差異，且孕早中期瘢痕子宮再次妊娠者往往以引產(chǎn)方式終止妊娠，在分娩方式?jīng)Q策及產(chǎn)時(shí)處理上與孕晚期妊娠有諸多不同，故本組資料只選取孕周大于28周者為T(mén)OLAC適應(yīng)癥。TOLAC的最大風(fēng)險(xiǎn)是子宮瘢痕破裂，而瘢痕的愈合程度主要決定于底蛻膜的修復(fù)情況及肌層的連續(xù)性，這是瘢痕具有伸展性的重要條件。曾有學(xué)者把瘢痕厚度作為預(yù)測(cè)方法及篩選標(biāo)準(zhǔn)，但目前沒(méi)有一種精確而有效的方法來(lái)評(píng)估瘢痕的愈合情況及預(yù)測(cè)瘢痕破裂的風(fēng)險(xiǎn)。無(wú)論瘢痕厚度多少，下段肌層都必須保證連續(xù)性，必須排除瘢痕憩室的情況。

3.2.2 催產(chǎn)素引產(chǎn)問(wèn)題 催產(chǎn)素引產(chǎn)并非TOLAC的禁忌癥，但可能會(huì)增加子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)[6]。本組TOLAC病例均為產(chǎn)程自然發(fā)動(dòng)或自然破膜，均未給予催產(chǎn)素、米索前列醇等催產(chǎn)方法，主要是本院行剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)尚在嘗試階段，醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)有限，孕婦也心存疑慮，醫(yī)患雙方都擔(dān)心子宮破裂及其他風(fēng)險(xiǎn)帶來(lái)糾紛。待掌握較多病例資料后可考慮逐漸擴(kuò)大TOLAC適應(yīng)癥，把催產(chǎn)素用于剖宮產(chǎn)后再次妊娠的引產(chǎn)及催產(chǎn)中。

3.2.3 產(chǎn)程中的注意事項(xiàng) （1）規(guī)律宮縮開(kāi)始后即給予持續(xù)的胎心監(jiān)護(hù)。因胎心異常是子宮破裂最常見(jiàn)的體征，往往早于“板樣腹”等體征出現(xiàn)，故對(duì)于TOLAC應(yīng)高度關(guān)注胎心變化，如出現(xiàn)胎心異常伴先兆子宮破裂的癥狀及體征時(shí)應(yīng)及時(shí)終止妊娠。（2）縮短第二產(chǎn)程。本組資料中117例VBAC中有114例產(chǎn)婦第二產(chǎn)程均控制在1小時(shí)以內(nèi)，有3例第二產(chǎn)程超過(guò)1小時(shí)后均以產(chǎn)鉗結(jié)束分娩，25例RCS中有2例在第二產(chǎn)程超過(guò)1小時(shí)后行剖宮產(chǎn)。縮短第二產(chǎn)程有助于避免子宮下段極度拉伸造成瘢痕破裂。（3）積極處理產(chǎn)時(shí)異常。剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道分娩的風(fēng)險(xiǎn)主要是子宮破裂，其臨床表現(xiàn)往往是胎心異常、嚴(yán)重并持續(xù)的腹痛以及子宮瘢痕部位的壓痛，但發(fā)生率極低，據(jù)報(bào)道僅為2.8‰～3.6‰[7]。目前并無(wú)可靠手段來(lái)預(yù)測(cè)是否發(fā)生子宮破裂，故積極處理產(chǎn)時(shí)胎心及產(chǎn)程異常尤為重要。本組僅1例先兆子宮破裂，臨產(chǎn)前三天B超提示瘢痕厚度為2.3mm，產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)護(hù)表現(xiàn)為間歇性變異減速，基線無(wú)升高及下降，變異未消失，考慮到TOLAC的特殊性，即行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，術(shù)中見(jiàn)下段瘢痕處僅存漿膜層，漿膜下清晰可見(jiàn)胎兒肢體及血性羊水，而胎盤(pán)娩出后未見(jiàn)血塊壓跡，證實(shí)為先兆子宮破裂。

3.3 試產(chǎn)失敗原因 本組TOLAC失敗者25例，其中試產(chǎn)失敗6例 （宮縮乏力伴相對(duì)頭盆不稱(chēng)4例，宮縮乏力伴持續(xù)性枕橫位1例，宮縮乏力伴持續(xù)性枕后位1例），母嬰突發(fā)因素6例（胎兒窘迫伴相對(duì)頭盆不稱(chēng)2例，胎兒窘迫3例，先兆子宮破裂1例），中途放棄試產(chǎn)13例，無(wú)子宮破裂。在出現(xiàn)宮縮乏力、產(chǎn)程阻滯或可疑胎兒窘迫時(shí)應(yīng)及時(shí)終止妊娠，以免子宮破裂。本組孕婦中途放棄試產(chǎn)13例，占TOLAC失敗者52%，比例較高，有待進(jìn)一步加強(qiáng)產(chǎn)前保健及宣教。

據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道[8-9]，剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道試產(chǎn)成功率可達(dá)60%～80%，最高者達(dá)90%，本組為82.39%?？傊?，剖宮產(chǎn)后再次妊娠，只要把握一定的適應(yīng)癥，孕期加強(qiáng)陰道分娩宣教，嚴(yán)格規(guī)范地進(jìn)行產(chǎn)前檢查及產(chǎn)時(shí)監(jiān)護(hù)，及時(shí)處理產(chǎn)時(shí)異常，剖宮產(chǎn)后的陰道分娩仍為一種安全可行的分娩方式。

[1] Mone F，Harrity C，Toner B，et al.Predicting why women have elective repeat cesarean deliveriers and predictors of successful vaginal birth after cesacren.Int.J Gynaecol Obstet，2014，126（1）:67

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩管理的專(zhuān)家共識(shí) （2016）.中華婦產(chǎn)科雜志，2016，51（8）：561

[3] 鄭曉妙，陳麗，盧章霞，等.剖宮產(chǎn)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩的可行性分析.浙江創(chuàng)傷外科，2015，21（2）：254

[4] Al Qahtani NH，Al Hajeri F.Pregnancy outcome and fertility after complete uterine rupture:a report of 20 pregnancies and a review of literature.Arch GynecolObstet，2011，284（5）:1123

[5] Chibber R，El Saleh E，Al FR，et al.Uterine rupture and subsequent pregnancy outcome-how safe is it?A 25-year study.JMatern Fetal Neonatal Med，2010，23（5）：421

[6] 陳倩.瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩相關(guān)問(wèn)題.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2014，30（6）:425

[7] 金敏麗.140例剖宮產(chǎn)后疤痕子宮再次妊娠分娩方式的臨床分析.中華全科醫(yī)學(xué)，2014，12（10）：1614

[8] 劉銘，劉丹，李婷，等.剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩管理規(guī)范對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩的指導(dǎo)價(jià)值.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2014，17（3）：164

[9] Royal College of Obstetricians and Gynaecologists.Birth After Previous Caesarean Birth.Green-top Guideline No.45[EB/ OL].（2015-10-01）[2016-11-20]https://www.rcog.org.uk/en/ guidelines-research-services/guidelines/gtg45/.