林意菊，王 青，胡 清，楊幼華，李柳琴，楊 芳

（云南省大理市第一人民醫(yī)院，云南 大理 671000）

·藥房管理·

基層醫(yī)院抗菌藥物目錄遴選方案探討

林意菊，王 青，胡 清，楊幼華，李柳琴，楊 芳

（云南省大理市第一人民醫(yī)院，云南 大理 671000）

目的 探索基層醫(yī)院使用循證藥學(xué)遴選抗菌藥物目錄的方法，從源頭控制抗菌藥物的選用。方法 醫(yī)院制訂抗菌藥物遴選方案，病案室提供所需治療用藥的感染性疾病譜，臨床藥師利用循證證據(jù)制訂抗菌藥物遴選推薦品種目錄及用藥頻次，院內(nèi)專家按遴選原則選出需要品種，藥事管理委員會(huì)審議并制訂終目錄，院內(nèi)公示征求意見后，全院發(fā)布并正式采購使用。結(jié)果 病案室提供感染性疾病57類，根據(jù)治療性疾病循證治療方案和預(yù)防用藥推薦遴選出抗菌藥物76種，院內(nèi)專家遴選出35種，藥事管理和藥物治療學(xué)委員會(huì)審議遴選出58個(gè)品規(guī)。結(jié)論 臨床藥師以循證藥學(xué)方法為指導(dǎo)，結(jié)合臨床資深專家經(jīng)驗(yàn)遴選出的抗菌藥物目錄從源頭上促進(jìn)了抗菌藥物的合理選用，為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物目錄的遴選提供了參考，也為醫(yī)院其他類別藥物目錄的遴選提供了經(jīng)驗(yàn)。

抗菌藥物目錄；循證藥學(xué)；遴選；合理用藥

抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)所指抗菌藥物是指治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物，不包括治療結(jié)核病、寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾病的藥物，以及具有抗菌作用的中藥制劑[1]。抗菌藥物的不合理使用，不僅會(huì)對個(gè)體造成不良影響，還會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌耐藥問題，會(huì)對整個(gè)社會(huì)群體帶來嚴(yán)重的不良后果。衛(wèi)生部（衛(wèi)生計(jì)生委）發(fā)布的一系列文件和通知規(guī)定[2－6]，對醫(yī)院抗菌藥物的采購、管理、使用、監(jiān)督和細(xì)菌耐藥監(jiān)測均作了嚴(yán)格要求，但抗菌藥物的不合理使用形式依然嚴(yán)峻[7－10]。目前，市場上抗菌藥物的品種遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了三級(jí)醫(yī)院規(guī)定的50種，醫(yī)院不恰當(dāng)?shù)腻噙x結(jié)果和沒有循證依據(jù)的遴選將會(huì)成為不合理使用抗菌藥物的根本原因之一。筆者分析我院抗菌藥物目錄的遴選方案，以供基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)遴選抗菌藥物目錄作參考，也為我院其他類別藥物目錄的遴選提供經(jīng)驗(yàn)。

1 抗菌藥物目錄遴選方案

1.1 制訂遴選工作方案

遴選前，醫(yī)院抗菌藥物管理領(lǐng)導(dǎo)組制訂抗菌藥物遴選工作方案，成立抗菌藥物遴選工作領(lǐng)導(dǎo)組及監(jiān)督機(jī)構(gòu)，規(guī)定抗菌藥物遴選原則，明確抗菌藥物遴選目錄的篩選方法，參與遴選的專家范圍，以及遴選日程安排等。方案經(jīng)醫(yī)院抗菌藥物管理工作領(lǐng)導(dǎo)組組長審核通過。

1.2 醫(yī)院病案室提供疾病譜

病案室提供上一年度住院患者的所有疾病譜，共2 314個(gè)病種，其中屬于感染性疾病需抗菌藥物治療的有246種，按照《國家抗微生物指南》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）》疾病名稱（類別）分類匯總，共有57類病種。出院患者排名前10的感染性疾病占總感染性疾病出院人數(shù)的85.99%，其分布詳見表1。

表1 醫(yī)院排名前10的感染性疾病分布

1.3 臨床藥師制訂遴選目錄及使用頻次

臨床藥師根據(jù)感染性疾病名稱和循證藥學(xué)方法，參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015版）、《國家抗微生物治療指南》（2012版）、《桑福德抗微生物治療指南》（新譯第42版）中相應(yīng)疾病，推薦抗感染治療方案中預(yù)防性使用的抗菌藥物、治療性使用的一線方案和二線方案所選用的抗菌藥物名稱，以及2015年版《中國藥典》、《中華人民共和國臨床用藥需知》（2010版）、《中國國家處方集》（2010版）、《云南省抗菌藥物分級(jí)管理目錄（2012版)》《國家基本藥物目錄云南省補(bǔ)充藥品目錄(2009版)》和《國家基本藥物目錄(基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分)（2012版）》《云南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本用藥目錄（試行）》，制訂出抗菌藥物遴選推薦目錄及其屬性。未經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)，國內(nèi)未上市品種不納入推薦目錄，推薦目錄經(jīng)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)審核通過后報(bào)抗菌藥物遴選工作領(lǐng)導(dǎo)組審定，經(jīng)審定的推薦目錄共26類，76個(gè)品種。磺胺、青霉素、呋喃妥因、5－氟胞嘧啶、芐星青霉素5個(gè)品種不納入目錄管理，不包括在推薦目錄中。

1.4 目錄遴選和公示

1.4.1 遴選原則

按照抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案要求，醫(yī)院抗菌藥物品種不超過35種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，具有相似或相同藥理學(xué)特征的抗菌藥物不得重復(fù)采購。頭霉素類抗菌藥物不超過2個(gè)品規(guī)；第3和第4代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個(gè)品規(guī)，注射劑型不超過8個(gè)品規(guī)；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個(gè)品規(guī)；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個(gè)品規(guī)；深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個(gè)品種；屬于基本用藥目錄和醫(yī)保目錄品種優(yōu)先。

1.4.2 遴選方法

抗菌藥物遴選工作領(lǐng)導(dǎo)組召集臨床、藥學(xué)、感控、微生物室、行政管理等相關(guān)人員在推薦的抗菌藥物目錄中遴選出不超過35個(gè)品種的抗菌藥物目錄，每人1張遴選表，集中遴選，現(xiàn)場統(tǒng)計(jì)遴選結(jié)果，按入選票數(shù)取排名前35的抗菌藥物品種為最終目錄。藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)召集會(huì)議對目錄進(jìn)行再次審議，結(jié)合云南省招標(biāo)網(wǎng)招標(biāo)品種目錄，按基本藥物優(yōu)先和經(jīng)濟(jì)原則，遴選出35個(gè)品種對應(yīng)的品規(guī)和廠家，遴選結(jié)果在全院公示7 d后正式采購，納入醫(yī)院常規(guī)藥品目錄管理，并報(bào)市衛(wèi)計(jì)委備案。

2 遴選結(jié)果

共遴選出19類，35種，58個(gè)品規(guī)于全院公示無異議后正式執(zhí)行。遴選結(jié)果詳見表2。

3 討論

3.1 定期進(jìn)行目錄遴選的必要性

抗菌藥物的種類、用量與病原微生物的耐藥率之間存在一定的相關(guān)性，抗菌藥物的使用可導(dǎo)致病原菌整體耐藥水平及耐藥菌感染率的變化，部分品種使用量和使用頻率均很高，會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌耐藥速度加快，有目的地控制抗菌藥物的使用種類可延緩病原菌耐藥率的發(fā)展，甚至可降低病原菌的耐藥率[11]。市場上抗菌藥物品種琳瑯滿目，醫(yī)院沒有循證依據(jù)的遴選結(jié)果是不合理使用抗菌藥物的根本原因之一。

3.2 使用臨床循證證據(jù)遴選的優(yōu)勢

抗菌藥物的遴選是抗菌藥物專項(xiàng)整治的重要內(nèi)容之一，但方案中并未明確標(biāo)準(zhǔn)遴選方法，因牽扯面甚廣，如何遴選限定的抗菌藥物目錄是擺在醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)面前的一個(gè)難題。許義紅[12]按照遴選原則提出分類遴選的方法，優(yōu)先選擇指南推薦的抗菌藥物，同時(shí)充分考慮了各類藥物的特性，每類藥物均有顧及，選出的抗菌藥物目錄比較全面。我院在此基礎(chǔ)上，依據(jù)感染疾病譜，遵照指南推薦的抗菌藥物和圍術(shù)期抗菌藥物推薦表，將循證依據(jù)作為第一要素考慮，結(jié)合資深專家經(jīng)驗(yàn)，遴選出更適合本院使用的抗菌藥物目錄，此法可為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物目錄的遴選提供參考，也為我院其他類別藥物目錄的遴選提供經(jīng)驗(yàn)。

表2 抗菌藥物目錄遴選結(jié)果

[1]衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法[Z].中華人民共和國衛(wèi)生部第84號(hào)令(2012年4月24日).

[2]衛(wèi)生部.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知[Z].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào)文.

[3]衛(wèi)生部、國家食品藥品監(jiān)督管理局、工業(yè)和信息化部及農(nóng)業(yè)部.全國抗菌藥物聯(lián)合整治工作方案[Z].衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕111號(hào).

[4]衛(wèi)生部.衛(wèi)生部辦公廳做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知[Z].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2011]56號(hào)(2011年4月18日).

[5]衛(wèi)生部.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知[Z].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2012]32號(hào)(2012年3月5).

[6]國家衛(wèi)生計(jì)生委.關(guān)于進(jìn)一步開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知[Z].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2013]37號(hào)(2013年5月6日).

[7]林意菊，聶彩霞，楊 磊，等.兒科上呼吸道感染的廚房用藥分析與評(píng)價(jià)[J].中國執(zhí)業(yè)藥師，2016，13(2):15－18.

[8]林意菊，聶彩霞，鄒治木，等.醫(yī)院專項(xiàng)整治前后抗菌藥物使用強(qiáng)度與合理用藥分析[J].中國藥業(yè)，2016，25(11)：77－81.

[9]聶彩霞.趙啟鄒，王 青，等.大理市第一人民醫(yī)院2012～2014年抗菌藥物使用情況分析[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2015，15(8)：85－87.

[10]方維軍，張艷麗，馬菊云.抗菌藥物不合理應(yīng)用案例分析[J].藥學(xué)服務(wù)與研究，2011，11(3)：177－179.

[11]蔣建清，饒 梅，陳東風(fēng)，等.我院抗菌藥物用量與常見革蘭氏陰性菌耐藥相關(guān)性分析[J].海峽藥學(xué)，2016，28(2)：117－121.

[12]許義紅.二級(jí)綜合醫(yī)院35種抗菌藥物目錄遴選方案[J].海峽藥學(xué)，2015，27(11)：195－196.

Exp lolation on the Selection of Antim icrobial Agents in Prim ary Hospital

Lin Yiju,Wang Qing,Hu Qing,Yang Youhua,Li Liuqin,Yang Fang
(Dali Municipal First People′s Hospital,Dali,Yunnan,China 671000)

Ob jective To explore the method by using the evidence based pharmacy to select the list of antibacterial drugs in primary hospital,and to control the rational selection of antibiotics from the source.M ethods To develop antibacterial drug selection scheme by hospital,the medical records room need to provide infectious disease spectrum for therapeutic use,the clinical pharmacists developed antibacterial drug selection recommended varieties catalog and medication frequency by using evidence,the hospital experts selected the required varieties according to the selection principle,and Pharmacy Administration Committee reviewed and prepared the final catalogue, and hospital public comment after the hospital issued a formal purchase and use.Resu lts 57 kinds of infectious diseases were provided by the medical record department,76 kinds of antibacterial drugs were recommended and selected according to evidence－based treatment and prophylaxis,35 kinds were selected by hospital experts,58 gauges were selected by Pharmacy Administration Committee.Conclusion Guided by the method of evidence－based medicine,the clinical pharmacists combine with the clinical experience of senior experts select antimicrobial agents to promote the rational use of antimicrobial drugs directory from the source,and provide reference for the selection of antimicrobial agents in primary medical institutions,and also provide experience for the selection of other categories of drugs in our hospital.

antibiotics list;evidence－based pharmacy;selection;rational drug use

R951；R978.1

A

1006－4931(2017)07－0090－03

2017－01－08)

10.3969／j.issn.1006－4931.2017.07.028

林意菊，碩士研究生，藥師，研究方向?yàn)榕R床藥學(xué)，(電子信箱)yjl＿jia＠163.com。

楊芳，主管醫(yī)師，主要從事臨床醫(yī)療工作，(電子信箱)59592104＠qq.com。