邱俊然 石一峰 張明真 范飛捷 萬德炎

腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)是否固定補(bǔ)片前瞻性對(duì)照研究

邱俊然 石一峰 張明真 范飛捷 萬德炎

目的探討腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(TEP)中不固定術(shù)補(bǔ)片的臨床價(jià)值。方法50例腹股溝疝患者隨機(jī)分為補(bǔ)片不固定組(觀察組)和補(bǔ)片固定組(對(duì)照組), 各25例。觀察比較兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后疼痛及血清腫出現(xiàn)情況、術(shù)后3個(gè)月復(fù)發(fā)情況、相對(duì)費(fèi)用(補(bǔ)片+疝固定器)。結(jié)果兩組手術(shù)過程順利, 均無中轉(zhuǎn)其他術(shù)式患者, 經(jīng)觀察隨訪, 兩組患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)均未見復(fù)發(fā), 觀察組手術(shù)時(shí)間(45.7±20.8)min、術(shù)中出血量(6.7±7.8)ml、血清腫發(fā)生率4.0%均優(yōu)于對(duì)照組(50.1±16.8)min、(8.2±15.9)ml、8.0%, 但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組術(shù)區(qū)疼痛率24.0%、相對(duì)費(fèi)用(2542±0)元,顯著優(yōu)于對(duì)照組56.0%、(3240±226)元, 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)不固定補(bǔ)片可行, 在住院費(fèi)用、術(shù)后疼痛出現(xiàn)率等優(yōu)于固定組, 可在基層醫(yī)院普及推廣。

腹腔鏡；腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)；補(bǔ)片固定

腹股溝疝是普通外科最常見的疾病之一, 尤其是基層醫(yī)院, 疝修補(bǔ)術(shù)是普外科常見手術(shù), 腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)由于不用經(jīng)腹腔, 舒適性更好而更受外科醫(yī)生青睞。國內(nèi)TEP補(bǔ)片多采用釘合或粘合固定的方法, 由于補(bǔ)片固定的方法需要特殊的疝固定器或醫(yī)用膠, 費(fèi)用昂貴, 而且技術(shù)要求高, 容易損傷手術(shù)區(qū)一些特殊組織, 導(dǎo)致術(shù)后疼痛、出血發(fā)生率增加［1-3］。近年來, 關(guān)于腹股溝疝腹腔鏡手術(shù)是否固定補(bǔ)片的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究罕見。有些公司推出免固定的預(yù)制補(bǔ)片, 也有大量文獻(xiàn)報(bào)道, 應(yīng)用這種補(bǔ)片可以不用固定, 療效肯定。但因這種預(yù)制補(bǔ)片價(jià)格較昂貴, 在基層醫(yī)院推廣困難［4,5］。為了探討腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)不固定補(bǔ)片的可行性, 本項(xiàng)目運(yùn)用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究的方法,將入組患者隨機(jī)分組為不固定組(觀察組)和固定組(對(duì)照組)進(jìn)行腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù), 為在基層醫(yī)院推廣運(yùn)用更經(jīng)濟(jì)、更安全、更舒適的腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)提供依據(jù), 具體分析如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料隨機(jī)選取本院2015年1月～2016年12月收治的50例符合條件腹股溝疝患者, 其中男47例, 女3例,年齡40～80歲, 平均年齡(51.5±9.3)歲。所有病例均為單側(cè)腹股溝疝成人患者, 無下腹部破壞腹膜前間隙手術(shù)及皮膚潰爛感染。隨機(jī)分為補(bǔ)片不固定組(觀察組)和補(bǔ)片固定組(對(duì)照組), 各25例。本組患者均知悉研究方法和目的, 自愿簽署知情同意書。

1. 2 方法術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉及體位：術(shù)前留置導(dǎo)尿管, 采用全身麻醉, 消毒鋪無菌巾, 采用開放式方法, 于臍孔下約0.5～1.0 cm處行弧形1.2 cm切口, 直至白線。將皮膚和皮下組織用皮膚拉鉤向患側(cè)牽拉, 充分顯露腹直肌前鞘。切開腹直肌前鞘, 暴露腹直肌, 用皮膚拉鉤將腹直肌向外側(cè)牽開, 顯露腹直肌后鞘。將去掉內(nèi)芯的10 mm戳卡置入腹直肌與后鞘之間的間隙,接氣腹機(jī), 注入CO2氣體, 壓力在12～14 mm Hg(1 mm Hg= 0.133 kPa)。用30°鏡直視鏡推, 直至顯示正確位置, 繼續(xù)向前用鏡推法于腹膜前間隙分離空間至恥骨結(jié)節(jié)和顯示出Cooper韌帶。然后在直視下分別在臍孔與恥骨聯(lián)合正中聯(lián)線中上1/3和中下1/3處穿刺置入第二、三個(gè)戳卡(均為5 mm套管)。用鈍頭鉗分離恥骨膀胱間隙和髂窩間隙, 并分離疝囊,完全分離較大的斜疝疝囊困難時(shí), 可結(jié)扎疝囊頸部后于遠(yuǎn)側(cè)剪斷, 分離確保充分顯露腹股溝肌恥骨孔(內(nèi)界達(dá)恥骨聯(lián)合、外界達(dá)髂前上棘平面、下界達(dá)股環(huán)最下點(diǎn)約2 cm 以上, 上界達(dá)疝環(huán)上界3 cm以上, “精索腹壁化”5～6 cm)。依據(jù)分離出的間隙大小, 將15 cm×15 cm普通聚酯補(bǔ)片(柯惠醫(yī)療公司)稍裁剪后置入, 平鋪充分覆蓋腹股溝肌恥骨孔。觀察組放置補(bǔ)片后直接在直視下消除氣腹, 對(duì)照組用疝固定器(柯惠醫(yī)療公司)將補(bǔ)片固定于聯(lián)合肌腱、腹直肌、陷窩韌帶和恥骨梳韌帶, 術(shù)畢。

1. 3 觀察指標(biāo)①手術(shù)時(shí)間(從皮膚切開至縫好皮膚所用時(shí)間)；術(shù)中出血量(紗布稱重法)；相對(duì)費(fèi)用(補(bǔ)片+固定釘)；血清腫發(fā)生率、術(shù)后疼痛發(fā)生率；②復(fù)發(fā)率(術(shù)后3個(gè)月)。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組手術(shù)過程順利, 均無中轉(zhuǎn)其他術(shù)式患者, 經(jīng)觀察隨訪, 兩組患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)均未見復(fù)發(fā), 觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組, 術(shù)中出血量少于對(duì)照組, 血清腫發(fā)生率低于對(duì)照組, 但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組術(shù)區(qū)疼痛率低于對(duì)照組, 相對(duì)費(fèi)用少于對(duì)照組, 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)及復(fù)發(fā)情況比較

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)及復(fù)發(fā)情況比較

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05,bP＞0.05

3 討論

疝修補(bǔ)術(shù)是普外科常見手術(shù), 經(jīng)過100多年的發(fā)展, 疝修補(bǔ)手術(shù)逐漸演變。1989年由Lichtenstein提出了無張力疝修補(bǔ)術(shù)的概念, 于1992年Dion和Morin報(bào)道了腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前補(bǔ)片植入術(shù)(TAPP), 由于經(jīng)腹腔并發(fā)癥相對(duì)多些, 在此基礎(chǔ)上, Mckernan行腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)。近年來, 腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)由于不用經(jīng)腹腔而減少CO2氣腹對(duì)腹腔的影響和腸粘連的發(fā)生, 具有疼痛輕、恢復(fù)快的特點(diǎn), 近年來被廣泛應(yīng)用于臨床腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中,且經(jīng)臨床證實(shí)臨床價(jià)值較好［6-8］。

根據(jù)2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組、疝與腹壁外科學(xué)組合作制定的《腹股溝疝腹腔鏡手術(shù)規(guī)范化操作指南》中關(guān)于補(bǔ)片固定指出：是否需要固定補(bǔ)片需結(jié)合具體情形判斷。有文獻(xiàn)報(bào)道, 若選擇足夠大的補(bǔ)片(10 cm×15 cm), ＜4 cm的斜疝可以根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)、疝的類型分型、補(bǔ)片的種類來決定是否固定補(bǔ)片。為了減少腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)術(shù)后由于補(bǔ)片移位導(dǎo)致復(fù)發(fā), 多采用補(bǔ)片固定的方法, 有粘合、釘合等, 操作要求將補(bǔ)片固定于恥骨結(jié)節(jié)、Cooper韌帶、腹壁下血管兩側(cè)等；并要求避免疼痛三角、危險(xiǎn)三角處釘合, 否則易損傷神經(jīng)和血管, 導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)疼痛、出血等并發(fā)癥, 此外, 釘合的使用明顯增加費(fèi)用。為了改進(jìn)技術(shù), 國內(nèi)學(xué)者研究報(bào)道, 不選擇TEP作補(bǔ)片固定也可達(dá)到同樣的手術(shù)效果［9］。本組研究抽取50例患者作為研究對(duì)象, 通過前瞻性、隨機(jī)性研究, 顯示兩組手術(shù)過程順利, 均無中轉(zhuǎn)其他術(shù)式患者, 經(jīng)觀察隨訪, 兩組患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)均未見復(fù)發(fā), 觀察組手術(shù)時(shí)間(45.7±20.8)min、術(shù)中出血量(6.7±7.8)ml、血清腫發(fā)生率4.0%均優(yōu)于對(duì)照組(50.1±16.8)min、(8.2±15.9)ml、8.0%, 但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組術(shù)區(qū)疼痛率24.0%、相對(duì)費(fèi)用(2542±0)元,顯著優(yōu)于對(duì)照組56.0%、(3240±226)元, 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說明觀察組治療方式更具優(yōu)勢(shì)。對(duì)于大部分外科醫(yī)師來說, 腹膜前結(jié)構(gòu)相對(duì)陌生, 隨著腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的逐漸開展, 腹膜前解剖才慢慢認(rèn)識(shí)。因此, 腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中操作空間小, 解剖結(jié)構(gòu)層次不易辨清, 技術(shù)難度大, 因而需具有豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)［10-13］。本文研究一定程度上驗(yàn)證了只要熟悉腹膜前解剖, 進(jìn)入正確層次,盡量不分破腹膜, 以免 “漏氣”致操作空間過小, 增加手術(shù)難度。在不固定組術(shù)中, 建立腹膜前間隙時(shí)要大小合適, 保證足夠大的補(bǔ)片平鋪(補(bǔ)片要覆蓋整個(gè)疝內(nèi)環(huán)口、Hesselbach三角區(qū)和股環(huán), 上緣, 內(nèi)側(cè)必須覆蓋整個(gè)恥骨結(jié)節(jié), 外側(cè)至少超過疝環(huán)邊界達(dá)3 cm), 補(bǔ)片要在由恥骨結(jié)節(jié)、Cooper韌帶、髂恥束、聯(lián)合腱、腹直肌背面外緣共同構(gòu)成的骨-肌-腱膜支架上。減少補(bǔ)片移位的發(fā)生, 從而減少復(fù)發(fā), 不固定更能降低費(fèi)用, 減少術(shù)后疼痛等并發(fā)癥而不增加復(fù)發(fā)［14］。結(jié)合經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為, 建立腹膜間隙時(shí), 最好將腹膜返折線做的“平直”,此外還需要確保腹膜前間隙的具體, 勿要做的過大, 稍微小于已經(jīng)修剪好的補(bǔ)片即可, 將尺寸合理的補(bǔ)片置入后, 再將腹膜返折線稍作分離, 使補(bǔ)片平鋪來, 讓腹膜和腹前壁一起將補(bǔ)片“卡”在中間。注意術(shù)后正確的術(shù)區(qū)加壓, 尤其是疝環(huán)較大者, 適當(dāng)臥床休息1～2 d。通過本次研究可知, 只要注意手術(shù)技巧, 把握關(guān)鍵, 腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)不固定補(bǔ)片是可行的, 一定程度上還有優(yōu)勢(shì)。

綜上所述, 腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)不固定補(bǔ)片相比固定補(bǔ)片并不增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率和術(shù)后復(fù)發(fā)率,還能降低住院費(fèi)用, 因而可在基層醫(yī)院普及推廣。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.08.032

2017-03-14］

廣東省科技計(jì)劃項(xiàng)目(項(xiàng)目編號(hào)：2015C013)

516600 廣東省汕尾市第二人民醫(yī)院普外科