范志雄 葉新桂 黃潔玲

血壓變化與急性缺血性腦卒中后早期神經(jīng)功能惡化相關(guān)性研究

范志雄 葉新桂 黃潔玲

目的探討急性缺血性腦卒中后, 血壓(BP)變化和早期神經(jīng)功能惡化 (END)之間的相關(guān)性。方法收集161例急性缺血性腦卒中(發(fā)作24 h內(nèi))患者作為研究對(duì)象, 主要研究終點(diǎn)為卒中發(fā)生72 h內(nèi)END的發(fā)生率。同時(shí), 測(cè)量這段時(shí)間內(nèi)收縮壓(SBP)和舒張壓(DBP)的平均值(mean)、最大值(max)和最小值(min), 計(jì)算最大值和最小值間的差距(max-min)、標(biāo)準(zhǔn)差(SD)和變異系數(shù)(CV), 進(jìn)而分析BP與END的關(guān)系。結(jié)果161例患者平均年齡(67.5±13.3)歲；男性96例(59.6%), 女性65例(40.4%)。其中29例(18.0%) 發(fā)生END, 發(fā)生原因：17例(58.6%)缺血性腦卒中進(jìn)展, 2例(6.9%)缺血性腦卒中復(fù)發(fā), 8例(27.6%)癥狀性出血轉(zhuǎn)化, 1例(3.4%)因其他原因, 1例患者(3.4%)原因不明。END患者的年齡、女性及糖尿病患者比例、既往缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)和房顫發(fā)生率、基礎(chǔ)BP值、基礎(chǔ)空腹血糖值、大動(dòng)脈粥樣硬化或心源性卒中及癥狀性腦動(dòng)脈狹窄-閉塞發(fā)生率、接受溶栓治療和服用他汀類藥物治療比例、BP測(cè)量頻率與非END患者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。除SBP 最大值和最小值間的差距外, 所有BP變化參數(shù)均與END線性相關(guān), 獨(dú)立于BP均值和其他可能有影響的變量(P＜0.05)。在其它BP參數(shù)中, SBP平均值、SBP最大值、DBP最大值和DBP最小值與END有關(guān)。校正混雜因素后, 隨著BP變化每增加一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差, END發(fā)生可能性增加14%～21%。結(jié)論BP變化與缺血性腦卒中急性期END獨(dú)立線性相關(guān)。

急性缺血性腦卒中；早期神經(jīng)功能惡化；血壓

急性缺血性腦卒中后的END定義為缺血性腦卒中發(fā)作2～3d內(nèi)發(fā)生的神經(jīng)功能惡化［1］。引發(fā)END的原因主要是缺血性腦卒中的進(jìn)展或復(fù)發(fā)、癥狀性出血轉(zhuǎn)化、癲癇和其他并發(fā)癥［2］。缺血性腦卒中END的發(fā)生率達(dá)到13.0%～37.5%, 發(fā)生END后, 可導(dǎo)致死亡率和致殘率增高2～3倍。BP通過(guò)改變血液動(dòng)力學(xué)可致END發(fā)生。大腦血流動(dòng)力學(xué)儲(chǔ)備的下降以及側(cè)支血供的消失與END有關(guān), 而側(cè)支血供的存在能改善早期自發(fā)性神經(jīng)功能［3,4］。隨診期間的BP變化是不良血管事件的重要預(yù)測(cè)因素。研究表明, 在死亡率、彌散加權(quán)磁共振成像(MRI)上的病灶增大、功能結(jié)局和癥狀性出血轉(zhuǎn)化方面, 住院期間BP變化和缺血性腦卒中結(jié)局明顯相關(guān)。但是, BP和END的關(guān)系不明確。有研究發(fā)現(xiàn)BP和END具有反向J形關(guān)系, 高BP患者發(fā)生END風(fēng)險(xiǎn)增高。目前只有一項(xiàng)關(guān)于BP變化和END相關(guān)性的研究, 而該研究存在嚴(yán)重的局限性, 包括研究人群、收集END信息的延遲性以及未假定BP與END呈線性關(guān)系。本研究旨在評(píng)估住院期間BP變化是否與急性缺血性腦卒中后END的發(fā)生相關(guān), 具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料連續(xù)性收集2014年12月～2016年5月就診于本院診斷為急性缺血性腦卒中的患者共161例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18歲, 急性缺血性腦卒中發(fā)作24 h內(nèi)入院的患者,自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：BP數(shù)據(jù)不充分的患者(在第1個(gè)72 h內(nèi)BP測(cè)量＜10次), 妊娠, 接受過(guò)腎移植、透析,或具有嚴(yán)重肝功能不全的患者。

1. 2 方法

1. 2. 1 BP測(cè)量普通病房患者, 用標(biāo)準(zhǔn)水銀BP計(jì)測(cè)量非癱瘓手臂上的仰臥位BP。急診室、缺血性腦卒中病房或重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(ICU)的患者, 用無(wú)創(chuàng)BP監(jiān)測(cè)設(shè)備測(cè)量BP,自動(dòng)記錄測(cè)量結(jié)果。缺血性腦卒中病房或ICU中, 每小時(shí)測(cè)量一次BP。

1. 2. 2 BP參數(shù)測(cè)量每例患者SBP和DBP的平均值、最大值和最小值。計(jì)算SBP和DBP最大值和最小值間的差距、標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)(等于［標(biāo)準(zhǔn)差×100］/平均值)的差異,作為反映BP變化的參數(shù)。

1. 2. 3 END和其它變量由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生和護(hù)士評(píng)估END。END的定義是美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院缺血性腦卒中量表(NIHSS)總得分至少增高2分、NIHSS意識(shí)或運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目分量表得分至少增高1分或在住院首個(gè)72 h內(nèi)有新的神經(jīng)功能缺陷的發(fā)生。END的發(fā)病原因劃分為：缺血性腦卒中進(jìn)展、缺血性腦卒中復(fù)發(fā)、癥狀性出血轉(zhuǎn)化、其他原因(例如內(nèi)科并發(fā)癥)或原因不明。病史、臨床表現(xiàn)、缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素、急診治療措施和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果均直接取自數(shù)據(jù)庫(kù)。缺血性腦卒中亞型的分類依據(jù)急性缺血性腦卒中治療標(biāo)準(zhǔn)。癥狀性腦動(dòng)脈狹窄-閉塞的定義是：以一支或多支動(dòng)脈發(fā)生閉塞或狹窄≥50%, 與彌散加權(quán)MRI上的癥狀性缺血病灶相一致：CT血管造影或磁共振血管造影成像上顯現(xiàn)的顱外或顱內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈、基底動(dòng)脈以及顱外或顱內(nèi)椎動(dòng)脈。

1. 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

161例患者平均年齡(67.5±13.3)歲；男性96例(59.6%),女性65例(40.4%)。其中29例(18.0%) 發(fā)生END, 發(fā)生原因：17例(58.6%)缺血性腦卒中進(jìn)展, 2例(6.9%)缺血性腦卒中復(fù)發(fā), 8例(27.6%)癥狀性出血轉(zhuǎn)化, 1例(3.4%)因其他原因, 1例患者(3.4%)原因不明。END患者的年齡、女性與男性及糖尿病患者比例、既往缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)和房顫發(fā)生率、基礎(chǔ)BP值、基礎(chǔ)空腹血糖值、大動(dòng)脈粥樣硬化或心源性卒中及癥狀性腦動(dòng)脈狹窄-閉塞發(fā)生率、接受溶栓治療和服用他汀類藥物治療比例、BP測(cè)量頻率與非END患者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜ 0.01)。以下因素與END有顯著的相關(guān)性：年齡、缺血性腦卒中或TIA、基礎(chǔ)空腹血糖值、溶栓治療、缺血性腦卒中發(fā)病7d內(nèi)他汀類藥物治療和基礎(chǔ)NIHSS評(píng)分。見表1。END患者的SBP平均值等變異系數(shù)均高于非END患者；而SBP最小值和DBP最小值低于非END患者。處于SBP平均值、SBP最大值等參數(shù)五分位區(qū)間更高的患者END的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高于五分位區(qū)間低的患者。隨著SBP的平均值、最大值、標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)的增高, END發(fā)生的可能性也增加。對(duì)于DBP而言, DBP的最大值 、最小值 、最大值-最小值 、標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)與END呈明顯的線性關(guān)相關(guān)。BP變化參數(shù)每增加一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差, END發(fā)生可能性增加14%～21%。DBP的最大值等參數(shù)五分位區(qū)間見表2。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn), 住院期間BP變化與END發(fā)生明顯相關(guān)。既往研究中BP變化是以SBP的標(biāo)準(zhǔn)差或BP絕對(duì)值＞20 mm Hg為標(biāo)準(zhǔn)。本研究中BP變化的衡量更加詳細(xì), 隨著每一項(xiàng)BP變化參數(shù)的增加, END的風(fēng)險(xiǎn)也增加, BP變化與END相關(guān)。本研究同時(shí)評(píng)估了BP和END之間的線性關(guān)系, 結(jié)果顯示最大SBP或DBP與END呈線性關(guān)系, 不同于既往研究結(jié)果。不同結(jié)論的主要原因在于試驗(yàn)運(yùn)用的方法存在差異, 例如入院72 h內(nèi)BP測(cè)量的頻率和時(shí)間；根據(jù)五分位數(shù)劃分不同的BP區(qū)間而非固定區(qū)間20 mm Hg來(lái)劃分。

表1 發(fā)生和未發(fā)生END患者的基線特征比較

表1 發(fā)生和未發(fā)生END患者的基線特征比較

注：與非END患者比較,aP<0.01；1 mm Hg=0.133 kPa

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表2 DBP的最大值參數(shù)五分位區(qū)間

本研究發(fā)現(xiàn), 入院后72 h內(nèi), 18.1%的患者發(fā)生END。這種END發(fā)生率的差異可能是由于END定義不同導(dǎo)致的。不同的研究中, 從缺血性腦卒中發(fā)病到入院的時(shí)間間隔的納入標(biāo)準(zhǔn)也不同, 范圍從4～72 h不等；并且監(jiān)測(cè)END發(fā)生的持續(xù)時(shí)間也從24 h～7 d不等。此外, 不同的NIHSS對(duì)神經(jīng)功能惡化的定義也不同。盡管存在這些差異, 仍有相當(dāng)多的急性缺血性腦卒中患者發(fā)生END。既往研究發(fā)現(xiàn), 年齡、缺血性腦卒中嚴(yán)重程度、缺血性腦卒中亞型、糖尿病病史、高血糖以及早期CT 掃描結(jié)果與END相關(guān)。在這些因素中, 基礎(chǔ)空腹血糖和基礎(chǔ)NIHSS評(píng)分與END相關(guān)。除此之外, 早期的他汀類藥物治療能改善神經(jīng)功能, 與END呈相反關(guān)系。

目前尚無(wú)方法測(cè)量BP變化很大患者的BP。本中心當(dāng)患者接受溶栓治療或處于神經(jīng)功能惡化高風(fēng)險(xiǎn)時(shí), 會(huì)在第一個(gè)2 h內(nèi)每15分鐘測(cè)量一次BP；在接下來(lái)的6 h內(nèi)每30分鐘測(cè)量一次BP；在隨后的40 h內(nèi)每1小時(shí)測(cè)量一次BP；之后每2～6小時(shí)測(cè)量一次BP。為了達(dá)到檢測(cè)BP變化的目的, 作者建議在住院的最初3 d內(nèi)至少測(cè)量9次BP。未來(lái)還需要前瞻性研究來(lái)證實(shí)這一點(diǎn)。

總之, BP變化與缺血性腦卒中急性期神經(jīng)功能惡化獨(dú)立線性相關(guān)。

［1］ 周偉, 顧愛芳, 劉猛.急性缺血性腦卒中患者早期神經(jīng)功能惡化的危險(xiǎn)因素及護(hù)理干預(yù).中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志, 2012, 15(21):89-91 .

［2］ 王愛枝.出血性卒中急性期并癲癇臨床分析.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥, 2012, 7(28):96-97.

［3］ 柳標(biāo), 許良標(biāo), 吳明雙, 等.彩色多普勒超聲檢測(cè)雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者側(cè)支循環(huán)及血流動(dòng)力學(xué).中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù), 2012, 28(6):1085-1088.

［4］ PM Rothwell. Limitations of the usual blood-pressure hypothesis and importance of variability, instability, and episodic hypertension : The Lancet. Lancet, 2014, 375(9718):938-948 .

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.08.038

2017-03-23］

廣東省佛山市醫(yī)學(xué)類科技攻關(guān)項(xiàng)目(項(xiàng)目編號(hào)：0009818120318051)

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