鄭金鑫， 王紅燕， 徐芹珍， 蒲彰雅， 李多云， 陳 重， 鄧向斌， 鄧啟文， 余治健

2008－2015 年深圳某醫(yī)院金黃色葡萄球菌血流感染的臨床特征和預(yù)后分析

鄭金鑫， 王紅燕， 徐芹珍， 蒲彰雅， 李多云， 陳 重， 鄧向斌， 鄧啟文， 余治健

目的 分析深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院金黃色葡萄球菌血流感染的臨床特征和起病后 30 d 內(nèi)死亡相關(guān)的危險(xiǎn)因素。方法 回顧分析 2008－2015 年由金黃色葡萄球菌所致血流感染患者的臨床和微生物學(xué)資料，分析 30 d 內(nèi)死亡相關(guān)危險(xiǎn)因素。結(jié)果 共 121 例患者入組，其中 MRSA 血流感染檢出率為 17.4%（21/121）。相比較于 MSSA 血流感染，MRSA 血流感染中年齡≥65 歲老年患者更多、醫(yī)院感染和呼吸道感染更為常見（P 值分別為 0.026、0.035 和 0.001）；并且 MRSA 血流感染患者中復(fù)數(shù)菌感染更多和接受了更多的不恰當(dāng)初始抗感染治療（P 值分別為 0.005 和 0.001）?；颊咂鸩『?30 d 內(nèi)的死亡率為 18.2%（22/121）。通過單因素和多因素回歸分析示僅實(shí)體腫瘤（OR， 8.932， P = 0.004）和感染性休克（OR， 56.721，P ＜0.001）是患者起病后 30 d 內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論 實(shí)體腫瘤和感染性休克，比 MRSA 感染在金黃色葡萄球菌血流感染患者死亡中起了更重要的作用。

金黃色葡萄球菌 ； 血流感染 ； 死亡率 ； 危險(xiǎn)因素

金黃色葡萄球菌（金葡菌）目前仍然是引起血流感染最常見的病原菌之一，David 等[1]統(tǒng)計(jì)全美國(guó)年發(fā)病率可高達(dá) 26/100 000 人次。而 MRSA 引起的血流感染，因較高的發(fā)病率和病死率引起較多關(guān)注[2]。但近年研究發(fā)現(xiàn)自 2000 年以來，MRSA引起的血流感染，特別是醫(yī)院感染中的血流感染正逐漸減少[3]。而另外一些研究也發(fā)現(xiàn) MSSA 引起的血流感染正在增多或至少處于穩(wěn)定狀態(tài)[4-5]。

目前，國(guó)內(nèi)關(guān)于金葡菌血流感染發(fā)病率等研究的結(jié)論仍然較少，而且存在較大分歧。Huang 等[6]報(bào)道 MRSA 引起血流感染的發(fā)病率僅占金葡菌血流感染的 37.5%， 而國(guó)內(nèi)其他研究則可高達(dá) 57.4%甚至 63.6%[7-8]。為研究金葡菌血流感染的臨床特征和起病后 30 d 內(nèi)死亡相關(guān)的危險(xiǎn)因素，收集深圳大學(xué)附屬南山區(qū)人民醫(yī)院 2008 年 1 月－2015 年12月金葡菌血流感染患者的臨床資料進(jìn)行分析。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

對(duì)我院 2008 年 1 月－2015 年 12 月血培養(yǎng)分離出金葡菌的全部住院患者病例進(jìn)行回顧性分析，收集患者臨床資料和菌株藥敏資料。對(duì)每例患者計(jì)算 Charlson 合并癥評(píng)分。對(duì)入住 ICU 的患者，通過簡(jiǎn)化急性生理學(xué)評(píng)分Ⅱ（SAPS II）以評(píng)估患者疾病的危重程度。對(duì)每例患者的合并癥進(jìn)行回顧分析。其中心血管病主要包括高血壓、冠心病和心臟瓣膜性疾病。

1.2 菌株鑒定與藥敏試驗(yàn)

菌株來自我院細(xì)菌室從各科患者血標(biāo)本中分離的金葡菌。鑒定采用法國(guó)生物梅里埃公司 VITEK-2 鑒定儀。藥敏紙片和專用瓊脂由英國(guó) OXOID 公司提供。質(zhì)控菌株為金葡菌 ATCC 25923。藥物敏感試驗(yàn)方法和判斷折點(diǎn)采用 CLSI M2-A8 和 M100-S15 標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

血流感染診斷標(biāo)準(zhǔn)系根據(jù)美國(guó)疾病預(yù)防控制中心對(duì)于血流感染的實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)和參考文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)：①患者≥1次血培養(yǎng)分離出金葡菌；②同時(shí)患者有相應(yīng)感染的臨床證據(jù)，至少有以下 1 項(xiàng)癥狀或體征，即發(fā)熱（＞38 ℃）、寒戰(zhàn)或低血壓[9-10]。血流感染來源部位根據(jù)參考文獻(xiàn)方法判斷：在血流感染前機(jī)體某部位有明確感染表現(xiàn)或分離出金葡菌， 則定義該部位為原發(fā)感染灶 ； 中心靜脈導(dǎo)管末端培養(yǎng)出金葡菌或?qū)Ч苣┒伺囵B(yǎng)雖陰性， 但臨床上未發(fā)現(xiàn)其他明確感染灶， 則定義為導(dǎo)管相關(guān)性血流感染 ；如果不能證明有明確感染病灶者， 則定義為原發(fā)感染灶不明[9]。

糖皮質(zhì)激素治療定義為靜脈用激素至少超過1周。恰當(dāng)?shù)某跏伎垢腥局委煟ń?jīng)驗(yàn)性抗感染治療）定義為 ：在血培養(yǎng)采集后的最初 48 h 內(nèi)所用抗感染藥物，血培養(yǎng)體外藥敏結(jié)果證實(shí)其抗菌活性可覆蓋病原菌[8]。復(fù)數(shù)菌感染定義為 2 種以上細(xì)菌不同部位的感染[8]。

感染途徑判斷根據(jù)參考文獻(xiàn)方法：醫(yī)院獲得性血流感染，患者入院時(shí)不存在感染且不處于感染潛伏期， 在入院 48 h 后血培養(yǎng)陽(yáng)性。衛(wèi)生保健相關(guān)血流感染，血培養(yǎng)在入院 48 h 內(nèi)陽(yáng)性，且符合下列條件中至少 1 項(xiàng)，即入院前的 30 d 內(nèi)接受過靜脈化療或血液透析治療 ；入院前的 30 d 內(nèi)接受家庭靜脈輸液治療或傷口護(hù)理 ；入院前的 90 d內(nèi)曾住院治療超過 2 d ；長(zhǎng)期居住在護(hù)理保健設(shè)施中。除此之外其他血流感染均認(rèn)為社區(qū)獲得性感染 [11-12]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采 用 SPSS 14.0 軟 件 進(jìn) 行 統(tǒng) 計(jì) 分 析， 計(jì) 數(shù)資 料 組 間 比 較 采 用 χ2檢 驗(yàn) 或 Fisher's exact test。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通 過 單 因 素和多因素 Logistic 回歸分析與患者起病后 30 d 內(nèi)死亡相關(guān)的危險(xiǎn)因素。采用 backward 方法建立多因素Logistic 回歸分析模型，單因素分析中 P＜0.05 變量納入模型。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

剔除重復(fù)菌株和臨床資料缺失病例， 121 例金葡菌血流感染患者入選最終統(tǒng)計(jì)分析。其中男81例， 女 40 例， 起 病 后 30 d 內(nèi)死 亡 22 例（18.2%，22/121），見表1。本研究病例合并有較多種慢性疾病和危重疾病，14.0%（17/121）患者 Charlson合并癥評(píng)分≥7。20.7%（25/121）患者入住 ICU，其中 SAPS II ≥40 有 10 例（40.0 %，10/25）。

2.2 單因素分析和患者起病后 30 d 內(nèi)死亡相關(guān)的危險(xiǎn)因素

本 研 究 中 患 者 起 病 后 30 d 內(nèi) 的 死 亡 率 為18.2%。單因素分析示，年齡≥65 歲和男性均不是危險(xiǎn)因素。而患者合并慢性疾病，如實(shí)體腫瘤、消化道潰瘍和腦卒中是患者起病后 30 d 內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素（P 值分別為 0.014、 0.017 和 0.042）。Charlson 合并癥評(píng)分≥7 和 SAPS II≥40，反映患者具有較多合并癥和危急重癥疾病，是危險(xiǎn)因素（P ＜0.001 和 P=0.001）。另外，糖皮質(zhì)激素治療和導(dǎo)管或其他人工裝置，也是患者起病后 30 d 內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素（P=0.001 和 P=0.005）。

表1 患者一般臨床特征和起病后 30 d 內(nèi)死亡相關(guān)的危險(xiǎn)因素分析Table 1 Clinical characteristics and risk factors for 30-day mortality in patients with bloodstream infections by univariate analysis

從細(xì)菌感染途徑和來源部位分析，只有醫(yī)院感染、ICU內(nèi)感染和呼吸道來源感染是患者起病后30 d內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素（P值分別為0.005、0.001和0.013）。本研究中38例患者有復(fù)數(shù)菌感染，起病后30 d內(nèi)死亡22例患者中有11例患者有復(fù)數(shù)菌感染，分別合并有其他1～5種細(xì)菌感染，常見有鮑曼不動(dòng)桿菌（痰）、銅綠假單胞菌（痰）、嗜麥芽窄食單胞菌（痰或血）、屎腸球菌（痰或血）、肺炎克雷伯菌（痰）、大腸埃希菌（痰）、陰溝腸桿菌（痰）， 其中痰培養(yǎng)細(xì)菌陽(yáng)性患者其胸部X線片或CT檢查診斷有支氣管炎或肺部感染。復(fù)數(shù)菌感染經(jīng)單因素分析是患者起病后30 d內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素（P=0.038）。感染性休克也是患者起病后30 d內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素（P＜0.001）。但是本研究中MRSA血流感染和不恰當(dāng)?shù)某跏伎垢腥局委煵⒉皇俏ｋU(xiǎn)因素。見表2。

表2 金葡菌血流感染的特點(diǎn)和起病后 30 d 內(nèi)死亡相關(guān)的危險(xiǎn)因素分析Table 2 Features of bloodstream infections caused by Staphylococcus aureus and risk factors for 30-day mortality by univariate analysis

2.3 MRSA 和 MSSA 血流感染不同特點(diǎn)及藥敏試驗(yàn)

本研究中 MRSA 血流感染患者 21 例，檢出率為 17.4%。相比 MSSA 血流感染，MRSA 血流感染患者中 ：年齡≥65 歲者比例更高（42.9% 對(duì)20.0%，P=0.026）；醫(yī)院感染和呼吸道感染比例更高（61.9% 對(duì) 37.0%，P=0.035 和 81.0% 對(duì) 42.0%，P=0.001）；MRSA 血流感染患者接受了更多的不恰當(dāng)初始抗感染治療（28.6% 對(duì) 3.0%，P=0.001）。21 例 MRSA 血流感染患者中，12 例為復(fù)數(shù)菌感染，分別合并其他細(xì)菌感染，常見有鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、屎腸球菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、糞腸球菌、摩根摩根菌，其中痰培養(yǎng)細(xì)菌陽(yáng)性患者其X線胸片或CT檢查診斷有支氣管炎或肺部感染（57.1% 對(duì) 26.0%，P=0.005）。見表3。

藥敏試驗(yàn)顯示，所有菌株對(duì)萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺均敏感，但對(duì)青霉素的耐藥率高達(dá)95.0%，對(duì)其他抗菌藥物的耐藥率從 4.1%～50.4%。 MRSA 菌株對(duì)慶大霉素、妥布霉素、左氧氟沙星、紅霉素、克林霉素、利福平和莫匹羅星的耐藥率均明顯高于 MSSA 菌株。見表4。

2.4 多 因 素 Logistic 回 歸 分 析 與 患 者 起 病 后 3300 dd 內(nèi)死亡相關(guān)的危險(xiǎn)因素

之前單因素分析中P＜0.05的因素納入多因素Logistic回歸分析模型。由于實(shí)體腫瘤、消化道潰瘍和腦卒中在Charlson合并癥評(píng)分中起到重要作用并差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此這3種因素取代Charlson合并癥評(píng)分≥7納入回歸分析。由于僅對(duì)ICU患者進(jìn)行SAPS II評(píng)分（25例），并且感染性休克在SAPS II評(píng)分中起關(guān)鍵性作用，因此取代SAPS II ≥40納入回歸分析。最終實(shí)體腫瘤、消化道潰瘍、腦卒中、糖皮質(zhì)激素治療、導(dǎo)管或其他人工裝置、醫(yī)院感染、ICU內(nèi)感染、呼吸道來源感染、復(fù)數(shù)菌感染和感染性休克作為自變量，患者起病后30 d內(nèi)死亡作為因變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，見表5。回歸分析示僅實(shí)體腫瘤（OR，8.932，95% CI，2.020～39.487；

P = 0.004） 和感染性休克（OR，56.721，95% CI，11.651～276.135；P＜0.001） 是患者起病后30 d內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表3 MRSA 和 MSSA 血流感染不同特點(diǎn)的比較Table 3 Characteristics of patients with MRSA versus MSSA bloodstream infections

表4 MRSA 和 MSSA 血流感染不同藥敏特點(diǎn)的比較Table 4 Antibiotic resistance prof i le of MRSA versus MSSA isolates from bloodstream infections

表4 （續(xù)）Table 4（continued）

表5 多因素 Logistic 回歸分析與金葡菌血流感染起病后30 d 內(nèi)死亡相關(guān)的危險(xiǎn)因素Table 5 Multivariate analysis of risk factors associated with 30-day mortality in patients with S. aureus bloodstream infection

3 討論

本研究中患者合并有較多慢性疾病，如實(shí)體腫瘤（10.7%）、心血管?。?9.8%）、糖尿病（20.7%）、腦卒中（9.9%）等；大部分為男性和年齡較大患者；47.9% 金葡菌血流感染為社區(qū)獲得，41.4% 為醫(yī)院獲得，衛(wèi)生保健相關(guān)獲得僅占 10.7%。Paulsen 等[13]研究顯示，衛(wèi)生保健相關(guān)獲得金葡菌血流感染可高達(dá) 41.8%，而社區(qū)獲得和醫(yī)院獲得血流感染僅占29.0% 和 29.2%。這種差異可能是國(guó)內(nèi)患者的疾病譜與國(guó)外不同，并且醫(yī)療體制和患者就醫(yī)習(xí)慣不同。本研究的 48.8% 金葡菌血流感染為呼吸道感染來源，與 Chen 等[8]研究結(jié)果一致。

本研究所有菌株對(duì)萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺均敏感，MRSA菌株對(duì)慶大霉素、妥布霉素、左氧氟沙星、紅霉素、克林霉素、利福平和莫匹羅星的耐藥率均明顯高于MSSA菌株，這與國(guó)內(nèi)的2項(xiàng)研究結(jié)果相一致[7-8]。本研究金葡菌血流感染中MRSA檢出率為17.4%，明顯低于國(guó)內(nèi)其他研究報(bào)道的57.4%甚至63.6%[7-8]。原因可能是之前研究在華東地區(qū)，而本研究在華南地區(qū)，地域不同而MRSA的流行率不同，但這些差異和原因需要更多研究證實(shí)。本研究社區(qū)獲得性MRSA血流感染占到MRSA血流感染的33.3%，發(fā)病率高于其他報(bào)道[7-8]。而之前有研究將MRSA感染細(xì)分為衛(wèi)生保健相關(guān)醫(yī)院內(nèi)發(fā)病或衛(wèi)生保健相關(guān)社區(qū)發(fā)病2種感染類型[14]。因此兩者存在劃分標(biāo)準(zhǔn)問題。但已有研究發(fā)現(xiàn)衛(wèi)生保健相關(guān)醫(yī)院內(nèi)發(fā)病MRSA感染患者更多地合并有腎衰竭、血液透析、長(zhǎng)期居住在護(hù)理保健機(jī)構(gòu)[14]。所以我們對(duì)社區(qū)獲得性MRSA血流感染病例進(jìn)行了仔細(xì)的回顧分析，發(fā)現(xiàn)這些患者感染來源多為呼吸道、皮膚和軟組織。而且在本研究衛(wèi)生保健相關(guān)獲得血流感染病例中僅發(fā)現(xiàn)1例MRSA感染。

本研究對(duì) MRSA 和 MSSA 血流感染的不同特點(diǎn)進(jìn)行了比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)相比于 MSSA 感染，MRSA 血流感染患者中，年齡≥65 歲老年患者更多，有更多患者為醫(yī)院感染和呼吸道來源感染，更高的復(fù)數(shù)菌感染和接受了更多不恰當(dāng)初始抗感染治療，這也與國(guó)內(nèi)其他研究結(jié)果相似[8]。盡管在研究中 MRSA 血流感染患者接受了更多的不恰當(dāng)初始抗感染治療，但回顧分析發(fā)現(xiàn)這些患者隨后根據(jù)藥敏結(jié)果，均接受了恰當(dāng)?shù)尼槍?duì)性抗感染治療，對(duì)預(yù)后未造成影響。有研究發(fā)現(xiàn)，MRSA血流感染患者在最初 24 h 內(nèi)接受了不恰當(dāng)初始抗感染治療與起病后 30 d 內(nèi)死亡密切相關(guān)[15]。

本 研 究 中 患 者 起 病 后 30 d 內(nèi) 的 死 亡 率 為18.2%，通過單因素和多因素分析發(fā)現(xiàn)實(shí)體腫瘤和感染性休克是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，這與其他研究結(jié)論相似[14-15]。實(shí)體腫瘤和感染性休克不僅是金葡菌血流感染患者死亡的危險(xiǎn)因素，也是其他病原菌如腸球菌等血流感染死亡的危險(xiǎn)因素[16]。

綜上所述，在本次研究中實(shí)體腫瘤和感染性休克是金葡菌血流感染患者死亡的危險(xiǎn)因素。因此，在金葡菌血流感染的治療中，應(yīng)重視基礎(chǔ)疾病的積極治療，并注意密切監(jiān)測(cè)感染性休克的發(fā)生，爭(zhēng)取在休克早期給予及時(shí)的抗休克治療以改善預(yù)后。

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Bloodstream infections caused by Staphylococcus aureus in a university hospital center in Shenzhen, 2008-2015

ZHENG Jinxin, WANG Hongyan, XU Qinzhen, PU Zhangya, LI Duoyun, CHEN Zhong, DENG Xiangbin, DENG Qiwen, YU Zhijian.
（Department of Infectious Diseases, Shenzhen Key Laboratory for Endogenous Infection, Shenzhen Nanshan Hospital, Shenzhen University, Shenzhen Guangdong 518052, China）

Objective This study was designed to examine the clinical characteristics of bloodstream infections (BSI) caused by Staphylococcus aureus in a teaching hospital and the risk factors for 30-day mortality. Methods A single center retrospective cohort study was conducted for all the patients with BSI caused by S. aureus between 2008 and 2015. The data of clinical features, microbiology, and 30-day mortality were collected from the database of electronic medical records. Results A total of 121 patients with S. aureus BSI were identif i ed. The prevalence of methicillin-resistant S. aureus (MRSA) was 17.4% (21/121). MRSA BSIs were signif i cantly associated with old age (≥65 years) (P=0.026), hospital acquired infection (P=0.035), respiratory tract infection (P=0.001), polyinfection (P=0.005) and inappropriate initial antibiotic therapy (P=0.001) than methicillin-sensitive S. aureus (MSSA) BSIs. The 30-day mortality was 18.2% (22/121). Both univariate and multivariate analysis suggested that solid tumor (OR, 8.932, P=0.004) and septic shock (OR, 56.721, P＜0.001) were independently associated with the 30-day mortality. Conclusions The present study confirms that solid tumor and septic shock are more important risk factors than MRSA in mortality of patients with S. aureus BSI.

Staphylococcus aureus; bloodstream infection; mortality; risk factor

R453.2

：A

：1009-7708 ( 2017 ) 03-0238-07

10.16718/j.1009-7708.2017.03.002

2016-05-17

2016-10-16

深 圳 市 科 技 創(chuàng) 新 - 知 識(shí) 創(chuàng) 新 計(jì) 劃 項(xiàng) 目（JCYJ20150402152130167，JCYJ20150402152130173）；深圳市衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)科研項(xiàng)目（201601058）。

深圳大學(xué)附屬南山區(qū)人民醫(yī)院感染疾病科，深圳市內(nèi)源性感染診治重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東深圳 518052。

鄭金鑫（1982—），男，博士，副主任醫(yī)師，主要從事細(xì)菌耐藥機(jī)制相關(guān)研究。

余治健，E-mail：yuzhijiansmu@163.com。