易雪麗， 陳東科

亞洲諾卡菌致腦膿腫1例

易雪麗1， 陳東科2

諾卡菌病 ； 腦膿腫 ； 亞洲諾卡菌

諾卡菌廣泛分布于土壤等自然界中，多為腐生寄生菌[1]，能引起人類急性或慢性化膿性或肉芽腫性變[2]，稱之為諾卡菌病。諾卡菌多經(jīng)由呼吸道吸入引起人的原發(fā)性、化膿性肺部感染，可出現(xiàn)類似肺結(jié)核的癥狀。肺部病灶可轉(zhuǎn)移到皮下組織，形成膿腫、潰瘍和多發(fā)性瘺管，也可擴散到其他器官，如引起腦膿腫、腹膜炎等[3]。與人類疾病密切相關(guān)的是星形諾卡菌和巴西諾卡菌[4]，亞洲諾卡菌引起人類感染的病例鮮見報道，現(xiàn)就本例亞洲諾卡菌感染患者的臨床資料，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進行如下分析。

1 臨床資料

1.1 病史

患者男，29 歲。2015 年 10 月 25 日因“反復(fù)頭暈頭痛 2 個月余，再發(fā)加重 2 d”收治入院。外院曾診斷為肺結(jié)核，予抗結(jié)核治療1個月，無好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)來右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院。體格檢查：體 溫 36.5 ℃， 神 志 清 醒， 痛 苦 表情， 自 動 體 位，檢查合作。頸軟，無抵抗，心肺腹檢查未見異常。雙側(cè)瞳孔等大等圓，鼻唇溝對稱，口角不歪，伸舌居中，四肢肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出，腦膜刺激征陰性，共濟失調(diào)陰性，感覺系統(tǒng)檢查未見異常?；颊呒韧鶡o免疫功能異常及外傷史。入院后復(fù)查肺部CT示，左肺上葉后段見片塊狀影，周圍見散在多發(fā)小斑片狀高密度影，邊緣模糊，密度不均，考慮繼發(fā)性肺結(jié)核。頭顱 MRI平掃 + 增強示 ：右額葉占位性病變，考慮腦膿腫。經(jīng)脫水降顱內(nèi)壓，營養(yǎng)腦細(xì)胞，改善循環(huán)，抗感染，支持對癥等處理后，2015 年 10 月31日予右額葉囊性占位性病變穿刺抽吸術(shù)。術(shù)中抽出 5 mL 淡黃色乳糜樣膿液送檢，直接涂片見弱抗酸陽性桿菌，普通培養(yǎng)出亞洲諾卡菌。3次送檢痰涂片未找到抗酸桿菌，痰培養(yǎng)回報口腔正常菌群生長。針對檢出亞洲諾卡菌保守治療后，2015年 11 月 12 日復(fù)查肺部 CT 示治療后較前變化不明顯。見圖1、圖2。復(fù)查頭顱 CT 示顱內(nèi)占位病變未見明顯縮小，且病變周圍仍有明顯水腫，腦疝形成。見圖3。2015 年 11 月 18 日再次予開顱右額葉膿腫切除術(shù)。2015 年 12 月 2 日患者癥狀好轉(zhuǎn)出院。

1.2 實驗室檢查

膿液涂片檢查：革蘭染色鏡檢見到大量膿細(xì)胞，有革蘭染色陽性分枝狀桿菌被大量白細(xì)胞包裹。取原片進行弱抗酸染色后鏡檢見到在藍(lán)色背景中革蘭染色陽性分枝狀桿菌被染成紅色。膿液接種于血平皿上，生長菌落呈白色、干燥、表面有絨毛狀氣生菌絲，陷入培養(yǎng)基內(nèi)生長。取菌落涂片染色，弱抗酸陽性。采用分子生物學(xué)方法，經(jīng)通過 16S ribosomal RNA 基因測序、BLAST 比對結(jié)果為 Nocardia asiatica，中文菌名亞洲諾卡菌。未對該菌進行藥敏試驗，建議臨床經(jīng)驗治療。

圖1 2015 年 11 月 12 日肺部 CTFigure 1 Lung CT scan image on November 12， 2015

圖2 2015 年 11 月 12 日肺部 CTFigure 2 Lung CT scan image on November 12， 2015

圖3 2015 年 11 月 12 日頭顱 CTFigure 3 Head CT scan image on November 12， 2015

1.3 治療經(jīng)過

2015年 10 月 31 日右額葉囊性占位性病變穿刺抽吸術(shù)抽出膿液培養(yǎng)結(jié)果回報后，暫?？菇Y(jié)核治 療， 針 對 檢 出 的 諾 卡 菌 使 用 頭 孢 曲 松（2 g，2次 /d，靜脈滴注）聯(lián)合甲氧芐啶-磺胺甲唑（1 g，2 次 /d，口服）。6 d 后因患者出現(xiàn)雙側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛、胸部皮疹及面部水腫等過敏癥狀，考慮患者對甲氧芐啶-磺胺甲唑過敏且療效不佳，停用頭孢曲松及甲氧芐啶-磺胺甲唑。2015 年 11 月 14 日改用亞胺培南（0.5 g，3 次 /d，靜脈滴注）。2015 年11 月 18 日予第 2 次開顱右額葉膿腫切除術(shù)，術(shù)后繼續(xù)維持原亞胺培南用藥方案，2015 年 12 月 2 日患者癥狀好轉(zhuǎn)予出院。

2 討論

由于諾卡菌感染無特異臨床表現(xiàn)，且影像學(xué)特征與肺結(jié)核高度相似，易誤診或漏診[5]。在臨床標(biāo)本直接涂片中結(jié)核分枝桿菌為革蘭染色不易著色，抗酸染色及弱抗酸染色均為陽性的呈單個、V、T形或條索狀排列桿菌；諾卡菌為革蘭染色陽性或不定，菌體呈多向的分枝絲狀菌，抗酸染色陰性，弱抗酸染色陽性[6]。結(jié)核分枝桿菌生長極為緩慢且需要特殊培養(yǎng)基，諾卡菌在普通瓊脂上可緩慢生長。標(biāo)本直接涂片和培養(yǎng)對結(jié)核分枝桿菌與諾卡菌的區(qū)分有重要意義。本例患者肺部CT呈現(xiàn)繼發(fā)性肺結(jié)核，痰涂片未找到抗酸桿菌，抗結(jié)核治療無效，與肺諾卡菌病特性相符。因為口腔內(nèi)含大量正常菌群，且諾卡菌生長緩慢，易被正常菌群所抑制，肺部諾卡菌痰液培養(yǎng)陽性率較低。肺部諾卡菌可能會經(jīng)血液播散到皮膚、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、皮下組織等[7]。本例患者腦膿腫膿液直接涂片及培養(yǎng)均檢出亞洲諾卡菌，考慮診斷為肺部諾卡菌血流播散至顱內(nèi)。當(dāng)諾卡菌侵犯腦部形成膿腫時，病死率較高。早期、快速診治對患者的轉(zhuǎn)歸十分重要。諾卡菌生長緩慢，常規(guī)方法難以鑒定，標(biāo)本直接涂片進行弱抗酸染色方法對諾卡菌感染的診治有鑒別作用，但是最終仍需用分子生物學(xué)方法對諾卡菌進行鑒定。

[1] 任南，文細(xì)毛，吳安華，等 . 全國醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查結(jié)果的變化趨勢研究 [J].中國感染控制雜志，2007，6（1）：16-18.

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[3] MARI B， MONTON C，MARICEAL D. Pulmonary nocardiosis，clinical experience in ten cases[J]. Respiration，2001，68（4）：382-388.

[4] 關(guān)潔 . 某院連續(xù) 3 年醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查分析 [J].中國感染控制雜志，2014，13（4）：254-256.

[5] 楊素珍，程科萍 . 重癥監(jiān)護室醫(yī)院感染監(jiān)測分析 [J].中國感染控制雜志，2013，12（6）：466-467.

[6] 陳東科，孫長貴 . 臨床微生物學(xué)檢驗圖譜 [M]. 北京 ：人民衛(wèi)生電子音像出版社，2016 ：212-228.

[7] 馬小軍，徐英春，劉正印 . ABX 指南—感染性疾病的診斷與治療 [M]. 2 版 . 北京 ：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2012 ：366-367.

One case report of brain abscess caused by Nocardia asiatica

YI Xueli, CHEN Dongke.
（Microbiology Lab, Affiliated Hospital of Youjiang Medical University, Baise Guangxi 533000, China）

R519.1

：D

：1009-7708 ( 2017 ) 03-0333-03

10.16718/j.1009-7708.2017.03.020

2016-08-05

2016-12-12

1. 右 江 民 族 醫(yī) 學(xué) 院 附 屬 醫(yī) 院 微 生 物 實 驗 室 ， 廣 西百色 533000；2. 北京醫(yī)院檢驗科。

易雪麗（1984—），女，學(xué)士，主管技師，主要從事細(xì)菌耐藥性監(jiān)測。

陳東科，E-mail：c-d-k@263.com。