張艷君， 馬秀珍， 秦 琴，李 虎， 劉 云， 黃曉春， 慎 慧， 陳 燕， 萬玉香， 黃 怡

血流感染病原菌的分布與耐藥性分析

張艷君， 馬秀珍， 秦 琴*，李 虎*， 劉 云*， 黃曉春*， 慎 慧*， 陳 燕*， 萬玉香*， 黃 怡

目的 了解上海長海醫(yī)院血流感染患者的病原菌分布及其對抗菌藥物的耐藥性，為臨床合理用藥提供依據(jù)。方法 采用自動化儀器法和紙片擴散法（K-B 法）對分離于 2013 年 1 月至 2014 年 12 月的菌株進行藥物敏感性試驗，參照2014 版 CLSI M100-S24 標準判斷藥敏結果，替加環(huán)素的判讀參照 FDA 標準，頭孢哌酮-舒巴坦的判讀參照頭孢哌酮標準（2014 年 CLSI M100-S24）。結果 從血流感染患者中共分離出非重復細菌 1 048 株，排名前 3 位的為大腸埃希菌（29.5%）、凝固酶陰性葡萄球菌（15.8%）和肺炎克雷伯菌（13.8%）。細菌總數(shù)位于前 5 位的科室分別為消化內科、血液內科、普外科、泌尿外科和感染科。不同科室分離出的細菌種類和數(shù)目不同。藥敏結果顯示，產超廣譜 β 內酰胺酶（ESBL）的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌分別為 63.8% 和 38.6%，耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌占該菌總數(shù)的 77.6%。泌尿外科分離的大腸埃希菌對頭孢菌素耐藥率高于總體水平，而消化內科分離的大腸埃希菌對 β 內酰胺類-酶抑制劑復合制劑和碳青霉烯類抗生素的耐藥率高于總體水平和其他科室。血液內科、泌尿外科和神經(jīng)外科分離的凝固酶陰性葡萄球菌對甲氧西林的耐藥率較高，神經(jīng)外科分離菌耐藥率更為 100%。燒傷監(jiān)護室的肺炎克雷伯菌對所有檢測抗菌藥物的耐藥率均高于總體水平，消化內科的肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類和替加環(huán)素的耐藥率高于總體水平。結論 不同科室分離出的血流感染細菌分布及其對常用抗菌藥物的耐藥性呈現(xiàn)不同特點，應加強監(jiān)測各重點病區(qū)的病原菌分布及其耐藥性，以指導抗生素的合理應用。

血流感染 ； 病原細菌 ； 耐藥性

血流感染是重癥感染性疾病之一，具有較高的病死率，嚴重影響患者健康甚至生活。近年來，我國血流感染的發(fā)病率呈增高趨勢[1-3]。病原菌的分布隨新醫(yī)療技術的應用而改變，同時細菌耐藥性日益突出。定期開展細菌耐藥性監(jiān)測，了解病原譜和抗生素耐藥模式的改變，有助于臨床醫(yī)師合理用藥，能夠更好預防和控制感染性疾病的發(fā)生。

1 材料與方法

1.1 血流感染診斷標準

參照 2001 年中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)院感染診斷標準（試行）[4]，血培養(yǎng)中分離出細菌或檢測到病原體的抗原物質，發(fā)熱＞38 ℃或低溫＜36 ℃，可伴有寒顫，并伴有以下癥狀或體征中的一項：①有皮疹或出血點、肝脾腫大、血液中性粒細胞增多伴核左移，且無其他原因可以解釋；②有遷徙病灶或入侵門戶；③有全身感染中毒癥狀而無明確感染灶 ；④收縮壓低于 90 mmHg，或較原收縮壓下降超過 40 mmHg。

血流感染排除污染菌的標準：患者送檢血培養(yǎng)瓶中一瓶或一套生長為凝固酶陰性葡萄球菌屬、芽孢桿菌屬（炭疽芽孢桿菌除外）、類白喉菌屬（白喉桿菌除外）、丙酸桿菌屬、棒狀桿菌屬、氣球菌或微球菌屬時，視為污染菌，不納入統(tǒng)計數(shù)據(jù)。

1.2 細菌培養(yǎng)、分離、鑒定及藥敏試驗

收 集 2013 年 1 月 1 日－2014 年 12 月 31 日上海長海醫(yī)院血培養(yǎng)致病菌，細菌培養(yǎng)按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》推薦的程序進行，采用法國生物梅里埃公司 VITEK 2-Compact對微生物進行鑒定和藥敏試驗，或采用英國 OXOID 紙片進行紙片擴散法試驗，藥敏結果按照美國臨床和實驗室標準化協(xié)會（CLSI）2014 年標準或 FDA 藥敏標準判讀， 頭孢哌酮-舒巴坦的判讀參照頭孢哌酮標準（2014 年 CLSI M100-S24）。剔除同一患者重復菌株，質控菌株為大腸埃希菌 ATCC25922、銅綠假 單胞菌 ATCC27853 和金黃色葡萄球菌ATCC25923。所有數(shù)據(jù)采用 WHONET5.6 軟件進行統(tǒng)計分析。

2 結果

2.1 血流感染細菌分布及構成

2013－2014年上海長海醫(yī)院從血流感染患者中分離出 1 048 株細菌（革蘭陽性細菌 343 株，革蘭陰性細菌 705 株），其中腸桿菌科細菌 560株，不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌 131 株。分布前 3 位的依次為大腸埃希菌 309 株（29.5%）、凝固酶陰性葡萄球菌 166 株（15.8%）、肺炎克雷伯菌 145株（13.8%）， 見 表1。MRSA 和 MRCNS 分 別 為54.8% 和 77.6%，產 ESBL 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌分別為 63.8% 和 38.6%。

表1 血流感染病原細菌分布及構成比Table 1 Distribution of the bacterial strains isolated from bloodstream infections

2.2 血流感染細菌科室分布

細菌主要分布科室為消化內科（163株，15.6%）、血液內科（143株，13.6%）和普外科（87株，8.3%），分離細菌數(shù)目較多的監(jiān)護室為綜合ICU、胸外科ICU和燒傷科ICU，分別為46株（4.4%）、41株（3.9%）和28株（2.7%），見表2。

2.3 病原菌數(shù)目優(yōu)勢科室細菌分布

不同科室從血液中分離出的主要病原菌種類數(shù)目分布不同，血液內科和普外科細菌種類分布與醫(yī)院總體水平一致（依次為大腸埃希菌、凝固酶陰性葡萄球菌和肺炎克雷伯菌）。消化內科居前3 位的細菌為大腸埃希菌（31.3%）、肺炎克雷伯菌（20.2%）和屎腸球菌（6.7%）。泌尿外科居前 2 位的細菌與醫(yī)院總體一致，位于第3的細菌為鏈球菌而非肺炎克雷伯菌。而肺炎克雷伯菌和鏈球菌分別位于感染科細菌第 2和第 3位。見表3。

2.4 病原菌數(shù)量優(yōu)勢科室大腸埃希菌的耐藥率

在大腸埃希菌分離數(shù)量居多科室中，普外科和泌尿外科分離的大腸埃希菌對頭孢菌素耐藥率明顯高于其他科室；泌尿外科大腸埃希菌對環(huán)丙沙星和左氧氟沙星耐藥率為 83.3% 和 87.5%，高于其他科室；血液內科大腸埃希菌對慶大霉素和妥布霉素的耐藥率高于其他科室，分別為 64.9% 和27.0%。但消化內科大腸埃希菌對碳青霉烯類和 β內酰胺類-酶抑制劑類抗生素耐藥率高于平均水平（厄他培南 11.8% 對 3.5%；美羅培南 4.2% 對 0.7%；亞胺培南 2.0% 對 0.3% ；氨芐西林-舒巴坦 66.7%對 58.3% ；頭孢哌酮-舒巴坦 16.7% 對 5.3% ；哌拉西林-他唑巴坦 3.9% 對 0.6%）。見表4。

表2 血流感染病原菌科室分布及構成比Table 2 Distribution of the bacterial strains isolated from bloodstream infections in terms of clinical department

表3 病原菌數(shù)目優(yōu)勢科室分離的前 3位細菌Table 3 Top three microorganisms isolated from bloodstream infections in terms of clinical department

表4 病原菌數(shù)量優(yōu)勢科室大腸埃希菌對抗菌藥物的耐藥率Table 4 Resistance rates of Escherichia coli isolates to antimicrobial agents in different clinical departments（%）

2.5 病原菌數(shù)量優(yōu)勢科室凝固酶陰性葡萄球菌的耐藥率

在凝固酶陰性葡萄球菌分離數(shù)量居多科室中，神經(jīng)外科凝固酶陰性葡萄球菌對青霉素G、甲氧芐啶-磺胺甲唑、頭孢唑林和頭孢西丁的耐藥率高于總體水平，均為 100%。MRCNS 比例較高的科室為血液內科（85.7%）、泌尿外科（80.0%）和神經(jīng)外科，以神經(jīng)外科最為嚴重，耐藥率 100%。胸外科凝固酶陰性葡萄球菌對慶大霉素和利福平的耐藥率高于總體水平（慶大霉素 52.6% 對 23.2% ；利福平42.1% 對 9.6%）。泌尿外科凝固酶陰性葡萄球菌對環(huán)丙沙星的耐藥率為 81.8%，高于其他科室。見表5。

2.6 病原菌數(shù)量優(yōu)勢科室肺炎克雷伯菌的耐藥率

在肺炎克雷伯菌分離數(shù)量居多科室中，燒傷 ICU 肺炎克雷伯菌對所有抗菌藥物的耐藥水平均較高，對哌拉西林、頭孢哌酮-舒巴坦、氨曲南、頭孢呋辛和頭孢噻肟的耐藥率為 100%，對厄他培南、美羅培南和亞胺培南的耐藥率為 80.0%、80.0% 和 40.0%，遠 高于 平 均水 平 16.4%、11.8%和 9.7%，對替加環(huán)素的耐藥率為 20.0%，高于平均水平的 3.9%。其次，消化內科肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗生素和替加環(huán)素的耐藥水平均高于或等于平均水平（厄他培南 30.0 % 對 16.4% ；美羅培南 11.8% 對 11.8% ；亞胺培南 12.1% 對 9.7% ；替加環(huán)素 5.9% 對 3.9%）。見表6。

3 討論

本研究中血流感染分離菌，革蘭陽性菌占32.7%，革蘭陰性菌占 67.3%，與 CHINET 的血流感染監(jiān)測數(shù)據(jù)中革蘭陽性菌占優(yōu)勢顯著不同[1-3]，與非洲一所兒科醫(yī)院 6 年數(shù)據(jù)[5]和波蘭一所醫(yī)院移植病房 3 年數(shù)據(jù)[6]一致。血流感染排名前 5 位的為大腸埃希菌、凝固酶陰性葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和屎腸球菌，金黃色葡萄

球菌和鮑曼不動桿菌分別居第7和8位，與歷年CHINET 監(jiān)測數(shù)據(jù)中細菌種類基本一致，僅排位順序不同。歐洲抗生素耐藥監(jiān)測網(wǎng)（EARS-Net）數(shù)據(jù)顯示[7]，2002－2009 年血流感染中大腸埃希菌數(shù)目增加，金黃色葡萄球菌和MRSA 檢出下降。但在美國一宗多中心社區(qū)醫(yī)院血流感染4年研究中，金黃色葡萄球菌是最主要的病原菌[8]。

表5 病原菌數(shù)量優(yōu)勢科室凝固酶陰性葡萄球菌對抗菌藥物的耐藥率Table 5 Resistance rates of coagulase-negative Staphylococcus to antimicrobial agents in different clinical departments（%）

表6 病原菌數(shù)量優(yōu)勢科室肺炎克雷伯菌對抗菌藥物的耐藥率Table 6 Resistance rates of Klebsiella pneumoniae to antimicrobial agents in different clinical departments（%）

表6 （續(xù)）Table 6（continued）

血液分離菌數(shù)目較多的科室前5位為消化內科、血液內科、普外科、泌尿外科和感染科?？剖曳蛛x出的細菌種類和數(shù)目也具有科室特點，消化內科分離出的屎腸球菌數(shù)目較多，可能因為屎腸球菌在消化道分布較多，成為潛在致病菌。

藥敏結果顯示，MRCNS 占該菌總數(shù)的 77.6%，高于 2012 年 CHINET 血培養(yǎng)數(shù)據(jù)中的 61.7%。本研究中未發(fā)現(xiàn)萬古霉素和利奈唑胺不敏感的葡萄球菌屬細菌。產 ESBL 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌分別為 63.8% 和 38.6%，高于 2012 年 CHINET血培養(yǎng)資料 54.5% 和 30.2%。大腸埃希菌對常用抗菌藥物的耐藥率較高，對第三代頭孢菌素如頭孢噻肟和頭孢曲松的耐藥率約為 66%，這可能與產ESBL 大腸埃希菌增加有關。大腸埃希菌對碳青霉烯類保持高度敏感，但消化內科的大腸埃希菌對碳青霉烯類的耐藥率高于整體水平。本研究中肺炎克雷伯菌對多數(shù)抗菌藥物的耐藥率低于大腸埃希菌，但對頭孢他啶、阿米卡星、頭霉素類、哌拉西林-他唑巴坦、替加環(huán)素和碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率高于大腸埃希菌，且對碳青霉烯類的耐藥率逐年增加。我院肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類耐藥率（9.7%～16.4%）與 2012 年 CHINET 數(shù)據(jù)（11.2%～19.8%）相比，無太大差異。值得注意的是，燒傷 ICU 肺炎克雷伯菌對常用抗菌藥物耐藥嚴重，耐藥率 30% 以下的僅為頭孢吡肟和替加環(huán)素。近年來，碳青霉烯類耐藥的肺炎克雷伯菌在全球范圍內流行，各個國家或地區(qū)的流行株不同，其中產 KPC、OXA 和 NDM 型碳青霉烯酶是最重要的耐藥機制[9-11]。耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌對臨床常用抗菌藥物有較高耐藥率，通常由其引起的感染病死率高，治療選擇有限[12-15]。雖然現(xiàn)階段替加環(huán)素和多黏菌素對該菌仍有較好的體外抗菌活性，但是卻有不盡人意之處，如替加環(huán)素血藥濃度低，不宜用于治療血流感染，多黏菌素腎毒性、神經(jīng)毒性高，可能引起不良反應[16-17]。

醫(yī)院應加強病原菌譜和耐藥性的監(jiān)測，條件允許下，進行耐藥基因篩查和耐藥菌株同源性分析，有利于醫(yī)院防控耐藥菌的傳播。合理選用抗菌藥物，循環(huán)使用、降階梯使用或聯(lián)合用藥可延緩細菌耐藥性的發(fā)展。

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Distribution and antimicrobial susceptibility profile of the pathogens isolated from bloodstream infections

ZHANG Yanjun, MA Xiuzhen, QIN Qin, LI Hu, LIU Yun, HUANG Xiaochun, SHEN Hui, CHEN Yan, WAN Yuxiang, HUANG Yi.
（Department of Infection Control, Changhai Hospital, the Second Military Medical University, Shanghai 200433, China）

Objective To investigate the distribution and antimicrobial susceptibility of the bacteria isolated from bloodstream infections during 2013-2014 in Changhai Hospital for rational use of antibacterial agents. Methods The bacterial strains from blood samples were collected during the period from January 2013 through December 2014, and subjected to antimicrobial susceptibility testing by using automated system or Kirby-Bauer method. The results were interpreted according to CLSI M100-S24 breakpoints or FDA breakpoints. The data were analyzed by WHONET 5.6 software. Results A total of 1 048 nonduplicate isolates were collected, of which Escherichia coli, coagulase-negative Staphylococcus (CNS) and Klebsiella pneumoniae accounted for 29.5%, 15.8% and 13.8%, respectively. Gastroenterology, Hematology, General surgery, Urology and Department of Infectious Diseases are the top 5 departments according to their total number of bacterial isolates. The results of antimicrobial susceptibility testing showed that ESBLs-producing E. coli and K. pneumoniae accounted for 63.8% and 38.6%, respectively. The prevalence of methicillinresistant CNS (MRCNS) was 77.6%. The E. coli strains isolated from Urology showed higher resistance rates to cephalosporins than the total E. coli strains, while the E. coli strains isolated from Gastroenterology showed higher resistance rates to betalactam/beta-lactamase inhibitor combinations and carbapenemsthan the total E. coli strains. Higher prevalence of MRCNS was found in departments of Hematology, Urology and Neurosurgery. All the CNS strains isolated from Neurosurgery were resistant to methicillin. The K. pneumoniae strains isolated from Burn ICU had higher resistance rates to all the antibacterial agents tested than the total K. pneumoniae strains, while the K. pneumoniae strains isolated from Gastroenterology showed higher resistance rates to carbapenems and tigecycline than the total K. pneumoniae strains. Conclusions The pathogenic bacteria isolated from bloodstream infections vary with departments in terms of species distribution and antimicrobial susceptibility prof i le. It is necessary to strengthen the surveillance of antimicrobial resistance in hospital for rational use of antibiotics.

bloodstream infection; pathogenic bacterium; antibiotic resistance

R378

：A

：1009-7708 ( 2017 ) 03-0314-07

10.16718/j.1009-7708.2017.03.016

2016-09-14

2016-10-22

中國人民解放軍第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院感染控制科，上海 200433；*實驗診斷科。

張艷君（1987—），女，碩士，初級技師，主要從事感染控制、微生物檢驗、細菌耐藥性監(jiān)測及耐藥機制研究。

黃怡，E-mail：huangliur@163.com。