王雙玲 ，劉 峰， 陳江聲， 陸培文

多發(fā)性骨髓瘤患者肺部感染的臨床特點(diǎn)及相關(guān)因素分析

王雙玲 ，劉 峰， 陳江聲， 陸培文

目的 分析多發(fā)性骨髓瘤患者發(fā)生肺部感染的臨床特點(diǎn)，以期為早期預(yù)防和臨床診療提供理論依據(jù)。方法 回顧性分析 2012 年 1 月－2015 年 4 月收治住院的 70 例多發(fā)性骨髓瘤患者的相關(guān)資料，對(duì)患者的肺部感染臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特點(diǎn)、病原菌分布、感染相關(guān)因素進(jìn)行分析。結(jié)果 多發(fā)性骨髓瘤患者發(fā)生肺部感染時(shí)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例可以表現(xiàn)為正常， 紅細(xì)胞沉降率明顯增高，影像學(xué)提示以雙肺感染較常見(jiàn)，常見(jiàn)病原菌是以銅綠假單胞菌為主的革蘭陰性菌。發(fā)生肺部感染的易感因素主要是：粒細(xì)胞缺乏、Ⅲ期多發(fā)性骨髓瘤、合并癥。結(jié)論 多發(fā)性骨髓瘤患者發(fā)生肺部感染的臨床癥狀多樣；其易感因素主要是機(jī)體免疫力低下；常見(jiàn)病原菌是革蘭陰性菌。在病原菌未檢出前，經(jīng)驗(yàn)性使用β內(nèi)酰胺類-酶抑制劑復(fù)合制劑或喹諾酮類藥物治療可有效控制感染進(jìn)展。

多發(fā)性骨髓瘤 ； 肺部感染 ； 粒細(xì)胞缺乏

多發(fā)性骨髓瘤（ multiple myeloma） 是常見(jiàn)的 血液系統(tǒng)惡性腫瘤，臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)該類患者肺部感染發(fā)生率較高，也是導(dǎo)致患者死亡的重要因素。但其肺部感染臨床表現(xiàn)不典型，極容易延誤診治，從而增加患者的病痛。本研究擬通過(guò)對(duì)多發(fā)性骨髓瘤患者發(fā)生肺部感染的臨床特點(diǎn)及相關(guān)因素分析，為臨床診治提供幫助。

1 材料與方法

1.1 一般資料

以 2012 年 1 月－2015 年 4 月在我科住院的70例多發(fā)性骨髓瘤患者為研究對(duì)象，所有患者的診斷均符合中國(guó)多發(fā)性骨髓瘤診治指南（2011 年修訂）標(biāo)準(zhǔn)[1]，其中 40 例發(fā)生肺部感染者為感染組，男 21 例， 女 19 例， 年 齡（61.5±7.2） 歲 ；未 發(fā)生肺部感染者 30 例為對(duì)照組，男 18 例，女 12 例，年齡（58.5±6.2）歲。肺部感染均發(fā)生在確診多發(fā)性骨髓瘤后。肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：咳嗽、咯痰或伴有發(fā)熱，肺部聽(tīng)診可聞及啰音，呼吸道分泌物培養(yǎng)分離出病原菌，X線胸片或胸部CT可見(jiàn)肺部感染影像學(xué)改變[2]。

1.2 分析方法

收集臨床資料：①患者一般情況，性別、年齡、住院天數(shù)、合并癥。②多發(fā)性骨髓瘤情況，臨床分期、是否化療、中性粒細(xì)胞情況、白蛋白水平。③肺部感染臨床表現(xiàn)，影像學(xué)特點(diǎn)、感染菌株情況。將感染組和對(duì)照組進(jìn)行隊(duì)列研究，并使用多元回歸分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析結(jié)果數(shù)據(jù)，對(duì)患者一般情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述分析，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，單因素分析采用卡方檢驗(yàn)，多元危險(xiǎn)因素分析采用偏最大似然估計(jì)前進(jìn)法 logistic 回歸分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 感染臨床特點(diǎn)

感染組 40 例患者中 27 例表現(xiàn)為外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)或中性粒細(xì)胞比例正常， 30 例有紅細(xì)胞沉降率明顯增高，咳嗽、發(fā)熱等臨床癥狀，其中高熱 17例，中等度發(fā)熱 9例，低熱 4例。其影像學(xué)特點(diǎn)為 ：40 例中 24 例患者胸部 CT 及 X 線檢查提示為雙肺感染，表現(xiàn)為實(shí)變影伴結(jié)節(jié)狀陰影 ， 斑片狀高密度影伴或不伴胸腔積液 ， 團(tuán)塊影伴磨玻璃影 ， 其中斑片狀高密度影較多見(jiàn) ；16 例表現(xiàn)為單側(cè)感染，其中 10例為右肺感染，提示多發(fā)性骨髓瘤患者因其全身免疫功能低下， 病變范圍不易局限。右下肺也是多發(fā)性骨髓瘤患者肺部感染的好發(fā)部位。患者的臨床癥狀與影像學(xué)表現(xiàn)不一致 ，有肺部炎癥影像學(xué)表現(xiàn)者不一定伴有發(fā)熱 ， 有發(fā)熱者表現(xiàn)以高熱多見(jiàn) ， 但影像學(xué)表現(xiàn)不一定嚴(yán)重。

2.2 感染病原菌分布、治療及預(yù)后

病原菌分布：從患者痰涂片、痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)結(jié)果來(lái)看，共分離出病原菌 29株，以革蘭陰性菌為主，其中銅綠假單胞菌 15株，肺炎克雷伯菌3株，真菌 2株，病原菌分布見(jiàn)表1。

表1 病原菌分布Table 1 Distribution of bacterial strains

藥敏試驗(yàn)結(jié)果 ：12株銅綠假單胞菌對(duì)哌拉西林-他唑巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦、環(huán)丙沙星、碳青霉烯類、頭孢吡肟均敏感，3株為多重耐藥，對(duì)慶大霉素、左氧氟沙星等耐藥。3株肺炎克雷伯菌對(duì)哌拉西林-他唑巴坦、阿米卡星、慶大霉素、環(huán)丙沙星、頭孢吡肟、碳青霉烯類均敏感，其中1株產(chǎn) ESBL。1株鮑曼不動(dòng)桿菌為耐碳青霉烯類多重耐藥菌株，對(duì)氨基糖苷類、頭孢曲松、環(huán)丙沙星、頭孢吡肟均耐藥。4株金黃色葡萄球菌對(duì)氨基糖苷類、左氧氟沙星、替加環(huán)素、莫西沙星均敏感，其中1株為 MRSA。

治療及預(yù)后：經(jīng)驗(yàn)性用藥以β內(nèi)酰胺類和酶抑制劑復(fù)合制劑（如哌拉西林-他唑巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦）或喹諾酮類（環(huán)丙沙星、莫西沙星）藥物為主。27例感染者經(jīng)過(guò)廣譜抗菌藥物治療1周左右，發(fā)熱、咯痰癥狀明顯緩解，其中20例患者2～6周肺部感染痊愈。1例鮑曼不動(dòng)桿菌多重耐藥患者因重癥感染死亡。真菌感染患者中1例卡氏肺孢菌感染者予甲氧芐啶-磺胺甲唑治療后好轉(zhuǎn)，1例因感染控制不佳，多器官功能衰竭死亡。

2.3 感染危險(xiǎn)因素單因素分析

對(duì)感染組和對(duì)照組相關(guān)資料分析結(jié)果顯示，粒細(xì)胞缺乏、多發(fā)性骨髓瘤分期、合并癥及營(yíng)養(yǎng)不良在兩組患者中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

2.4 感染危險(xiǎn)因素分析

多因素分析顯示，粒細(xì)胞缺乏、多發(fā)性骨髓瘤晚期及合并癥是多發(fā)性骨髓瘤患者發(fā)生肺部感染的重要危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表3。

表2 多發(fā)性骨髓瘤患者肺部感染單因素分析結(jié)果Table 2 Univariate analysis of risk factors for pulmonary infection in patients with multiple myeloma

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，肺部感染是多發(fā)性骨髓瘤患者最常發(fā)生的醫(yī)院感染[3]，我們通過(guò)對(duì)多發(fā)性骨髓瘤患者發(fā)生肺部感染的臨床特點(diǎn)研究發(fā)現(xiàn)：因?yàn)檫@類患者常出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏，所以不能以外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例來(lái)判定感染的嚴(yán)重程度；臨床表現(xiàn)與影像學(xué)結(jié)果有時(shí)候并不一致，患者肺部感染的臨床表現(xiàn)多樣化，與一般的肺部感染有較大區(qū)別，這提示臨床醫(yī)師針對(duì)這類患者，要全面分析其臨床資料，提高警惕。本研究肺部感染的病原菌以革蘭陰性菌為主，在細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果未確定之前，經(jīng)驗(yàn)性使用 β 內(nèi)酰胺類和酶抑制劑復(fù)合制劑（如哌拉西林-他唑巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦）或喹諾酮類（環(huán)丙沙星）有利于及早控制炎癥的進(jìn)展。

表3 多發(fā)性骨髓瘤患者肺部感染危險(xiǎn)因素的 logistic 分析Table 3 Logistic analysis of risk factors for pulmonary infection in patients with multiple myeloma

多發(fā)性骨髓瘤是漿細(xì)胞惡性克隆性疾病，骨髓中異常增生的漿細(xì)胞分泌單克隆免疫球蛋白及其片段導(dǎo)致靶器官損害[4]。多發(fā)性骨髓瘤患者發(fā)生感染的機(jī)制可能是骨髓瘤細(xì)胞和骨髓基質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生 IL-6 和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）的表達(dá)，抑制多克隆抗體的生成，降低 CD4 / CD8 比值，抑制NK細(xì)胞和樹(shù)突狀細(xì)胞，從而改變免疫微環(huán)境，降低患者免疫力，增加其感染概率[5]。通過(guò)對(duì)肺部感染多因素分析發(fā)現(xiàn)：化療本身并不會(huì)增加多發(fā)性骨髓瘤患者的肺部感染率，化療或疾病本身引起的粒細(xì)胞缺乏才是合并感染的高危因素，這提示要密切關(guān)注血常規(guī)變化，特別是在化療期間，及時(shí)使用刺激白細(xì)胞生成藥物，盡量避免粒細(xì)胞缺乏的發(fā)生，從而降低肺部感染的發(fā)生率。骨髓瘤分期是發(fā)生肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這要求我們?cè)谂R床上對(duì)晚期骨髓瘤患者入院時(shí)進(jìn)行常規(guī)胸部CT檢查，爭(zhēng)取做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。

綜上所述，多發(fā)性骨髓瘤患者肺部感染的臨床癥狀大多不典型，盡早行胸部影像學(xué)檢查有助于早期診斷，常見(jiàn)病原菌是以銅綠假單胞菌為主的革蘭陰性菌。在病原菌未檢出前，經(jīng)驗(yàn)性使用β內(nèi)酰胺類和酶抑制劑復(fù)合制劑或喹諾酮類藥物治療可有效控制感染進(jìn)展。粒細(xì)胞缺乏、骨髓瘤晚期及合并癥都會(huì)導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降，從而增加肺部感染發(fā)生率，這和既往研究相似[6-7]，故對(duì)多發(fā)性骨髓瘤患者，除了積極的對(duì)癥治療，增強(qiáng)免疫力治療也是減少肺部感染的有效措施。

[1] 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)血液科醫(yī)師分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)，中國(guó)多發(fā)性骨髓瘤工作組 . 中國(guó)多發(fā)性骨髓瘤診治指南（2011年修訂）[J].中華內(nèi)科雜志，2011，50（10）：892-896.

[2] 陳灝珠，林果為，王吉耀 .實(shí)用內(nèi)科學(xué) [M]. 14 版，北京 ：人民衛(wèi)生出版社， 2013 ：1715-1751.

[3] 石岳堅(jiān)， 俞康， 鄭翠蘋(píng)，等 .多發(fā)性骨髓瘤患者醫(yī)院感染原因分析與控制 [J]. 中華醫(yī) 院感染學(xué)雜志， 2014，24（11）：2743-2747.

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Clinical characteristics and related factors of pulmonary infection in patients with multiple myeloma

Wang Shuangling, LIU Feng, CHEN Jiangsheng, LU Peiwen.
（Department of Hematological Oncology, the Second Aff i liated Hospital of Shantou University Medical College, Shantou Guangdong 515000, China）

Objective To analyze the clinical characteristics of pulmonary infection in patients with multiple myeloma for improving early prevention, diagnosis and treatment. Methods A retrospective analysis was conducted for 70 patients with multiple myeloma admitted to our hospital from January 2012 to April 2015. The clinical data of pulmonary infection were reviewed and analyzed in terms of radiological fi ndings, pathogen distribution, and related risk factors. Results The peripheral white blood cell count and neutrophil percentage could be normal in pulmonary infection of patients with multiple myeloma. However, erythrocyte sedimentation rate increased significantly. Radiological study revealed that infection of bilateral lungs was common. The most frequently identif i ed pathogens were gram negative bacteria, especially Pseudomonas aeruginosa. The main predisposing factors of pulmonary infection were agranulocytosis, stage III multiple myeloma, and complications. Conclusions The clinical symptoms of pulmonary infection are diverse in patients with multiple myeloma. Poor immunity is the primary predisposing factor. The common pathogens are gram-negative bacteria. Beta-lactam/beta-lactamase inhibitor combinations or fl uoroquinolones are effective empiric treatment for controlling the progression of pulmonary infection.

multiple myeloma; pulmonary infection; agranulocytosis

R561

：A

：1009-7708 ( 2017 ) 03-0253-03

10.16718/j.1009-7708.2017.03.005

2016-04-04

2016-10-15

汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院血液腫瘤科，廣東汕頭 515000。

王雙玲（1981—），女，碩士，主治醫(yī)師，主要從事血液腫瘤的臨床研究工作。

王雙玲，E-mail：slwang_2006@126.com。