魏 凌， 夏文穎， 王 玨， 文 怡， 劉根焰， 趙旺勝， 梅亞寧

2013－2015 年真菌血流感染病原真菌分布及藥敏分析

魏 凌1， 夏文穎2， 王 玨2， 文 怡2， 劉根焰2， 趙旺勝2， 梅亞寧2

目的 了解血流感染常見病原真菌的菌群分布及藥物敏感狀況，評估（1，3）-β-D-葡聚糖檢測（G 試驗）的臨床價值，為臨床真菌感染提供病原學(xué)診斷和合理使用抗真菌藥物的依據(jù)。方法 回顧性分析南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 2013年1月－2015年12月真菌血流感染的的菌群分布及藥物敏感狀況，同步分析G試驗檢測結(jié)果。結(jié)果 3年共分離真菌114株，以念珠菌屬為主（86.8%，99/114），其中以白念珠菌比例最高，占 30.7%。真菌血流感染科室分布以胸外科、血液科、ICU多見，占 41.2%，其中胸外科感染逐年減少（2013 年 5 例 10 株，2014 年 2 例 5 株，2015 年 3 例 4 株），血液科和 ICU 在2014 年最高，分別有 11 株和 7 株。藥敏結(jié)果顯示血流感染真菌對兩性霉素 B 最為敏感，敏感率達到 100%，對伊曲康唑敏感率最低，平均敏感率僅為 83.5%。88 例患者中 54 例進行了 G 試驗檢測，其中 13 例 G 試驗先于血培養(yǎng)出現(xiàn)陽性結(jié)果。結(jié)論 真菌血流感染以念珠菌屬為主，抗真菌藥物中兩性霉素B的抗真菌活性最強，血培養(yǎng)與血清學(xué)試驗聯(lián)合檢測，可給臨床提供較早且可靠的診斷依據(jù)。

血流感染 ； 真菌 ； （1，3）-β-D-葡聚糖檢測 ； 藥敏試驗

近年來，隨著廣譜抗菌藥物、免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素的廣泛使用，以及患者免疫力低下，體內(nèi)留置導(dǎo)管等諸多因素，使得深部真菌感染的發(fā)病率逐年上升。尤其是真菌血流感染的病死率增加[1]。了解真菌血流感染菌群分布及藥敏變化至關(guān)重要，除了血培養(yǎng)方法外，聯(lián)合血清學(xué)檢測方法能夠更有效提高檢測效率。（1，3）-β-D-葡聚糖檢測（G試驗）適用于除隱球菌和接合菌（包括毛霉、根霉等）外的所有深部真菌感染的早期診斷，尤其是念珠菌和曲霉，但不能確定菌屬和菌種[2]。本研究通過對南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2013年1月－2015年 12月血流感染真菌的分布及藥物敏感分析，結(jié)合G試驗檢測結(jié)果分析其臨床診斷價值。以期為臨床診治真菌血流感染提供有益的參考。

1 材料與方法

1.1 菌株來源

對 2013 年 1 月至 2015 年 12 月血培養(yǎng)酵母菌、酵母樣菌和霉菌陽性并與感染過程一致的患者[3]，去除同一患者分離的相同菌株，共獲得真菌 114 株。114 株真菌血流感染菌株來自 88 例患者，包括患者在 7 d 以后出現(xiàn)的血流真菌感染，部分患者 1 個月后仍檢出重復(fù)菌株。

1.2 方法

1.2.1 儀器與試劑 血標本培養(yǎng)采用美國 BD 公司提供的 FX400 全自動血培養(yǎng)儀及配套的 Bactec Plus/F 樹脂需氧培養(yǎng)瓶、Bactec Lytic/10 含溶血素厭氧培養(yǎng)瓶以及真菌培養(yǎng)瓶；細菌鑒定采用法國生物梅里埃公司提供的 VITEK 2-Compact全自動細菌鑒定系統(tǒng)及其專用細菌鑒定卡和 API 鑒定系統(tǒng)[4]。

1.2.2 標本的分離、鑒定及藥敏試驗 全自動血培養(yǎng)儀報警提示陽性，取出陽性瓶，記錄報警時間。需氧瓶轉(zhuǎn)種血瓊脂平皿和巧克力平皿，厭氧瓶增加轉(zhuǎn)種血瓊脂平皿放厭氧袋中，真菌瓶轉(zhuǎn)種血瓊脂平皿和沙保弱平皿，35 ℃培養(yǎng)箱孵育 24～72 h。將分離檢測有真菌生長的標本采用VITEK 2-Compact進行真菌鑒定、API 20 C AUX進行真菌鑒定和 ATB Fungus進行藥敏試驗。藥敏判讀標準依據(jù) CLSI M27-S3 及相關(guān)文獻[4-5]，質(zhì)控菌株為白念珠菌 ATCC 90028。

1.2.3 G 試驗 用 一 次 性 無 熱 原 肝 素 抗 凝 真 空采血管采集靜脈血 2 mL，采集后 1 h 以 3 000 r/ min 離心 1 min 分離出血漿備用，1 h 內(nèi)進行 G試驗。采用 GKT-50 真菌 G 聚試劑盒，嚴格按盒內(nèi)操作說明書進行檢測。G 試驗的正常參考區(qū)間是＜10 pg/mL。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)處理 培養(yǎng)數(shù)據(jù)分析用 Excel軟件統(tǒng)計并分析各年的真菌分離情況、菌種構(gòu)成、標本的培養(yǎng)陽性結(jié)果臨床分布，并采用WHO推薦的WHONET藥敏分析軟件分析藥物敏感試驗結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 血培養(yǎng)陽性率

2013－2015年送檢血培養(yǎng)總數(shù)及真菌分離率見表1。2014年陽性率最高，2015 年雖標本量最多，但真菌檢出率有所下降。

表1 2013－2015 年血流感染血培養(yǎng)陽性率Table 1 Prevalence of fungal bloodstream infection by year from 2013 to 2015

2.2 科室分布

114 株分離真菌來自醫(yī)院住院及門急診患者，科室分布以胸外科、血液科和 ICU 為主，其余分布在感染科、泌尿外科、腎內(nèi)科、腎移植病區(qū)、呼吸科、消化內(nèi)科、結(jié)直腸病區(qū)等，見表2。其中胸外科感染逐年減少，血液科和 ICU 在 2014年最高，2015 年亦呈下降趨勢，其余科室均有所下降。

表2 2013－2015 年真菌血流感染前 5 位科室分布Table 2 Clinical setting of the patients with fungal bloodstream infection by year from 2013 to 2015

2.3 菌群分布

3 年間血培養(yǎng)分離的 114 株真菌中，以念珠菌屬為主。其中白念珠菌所占比例最高，為 30.7%，其次為熱帶念珠菌、光滑念珠菌和近平滑念珠菌，另外還發(fā)現(xiàn)較為少見的新生隱球菌、赭色擲孢酵母、青霉屬、阿薩絲孢酵母、絲狀真菌、小紅酵母各1株。見表3。

表3 2013－2015 年血流感染真菌分布Table 3 Pathogen distribution of the fungal isolates from bloodstream infections by year from 2013 to 2015 [ n ( % ) ]

2.4 藥敏試驗

114 株真菌藥敏試驗統(tǒng)計分析，對兩性霉素B最為敏感，對伊曲康唑敏感率最低。白念珠菌、熱帶念珠菌和光滑念珠菌對5種藥物的敏感率逐年增高，而近平滑念珠菌則在 2015 年出現(xiàn)了下降。主要的 5種真菌對抗真菌藥物的敏感率見表4。

2.5 G 試驗檢測結(jié)果

88 例患者中 54 例作了 G 試驗，其中 34 例為陰性，20 例為陽性。20 例 G 試驗陽性患者中，13例G試驗先于血培養(yǎng)出現(xiàn)陽性結(jié)果，有5例血培養(yǎng)先于G試驗出現(xiàn)陽性結(jié)果，有1例G試驗結(jié)果出現(xiàn)反復(fù)，另還有1例兩種方法同時陽性。對G試驗陽性患者，經(jīng)血培養(yǎng)獲病原真菌作藥敏試驗，以優(yōu)化抗真菌治療。

表4 2013－2015 年真菌血流感染抗真菌藥物敏感率變遷Table 4 Changing antimicrobial susceptibility prof i le of fungal isolates from bloodstream infections by year from 2013 to 2015（%）

3 討論

近年來， 由于廣譜抗菌藥物、皮質(zhì)類固醇激素和免疫抑制劑的廣泛使用、導(dǎo)管插管和器官移植等新技術(shù)的開展，免疫受損人群迅速擴大，真菌血流感染的發(fā)病率明顯升高。Pfaller 等[6]報道念珠菌血流感染已占醫(yī)院獲得性血流感染的第 4 位，但由于目前真菌檢測技術(shù)等原因， 影響了真菌血流感染的早期診斷及治療， 因而導(dǎo)致了高病死率。

1999－2010年血培養(yǎng)真菌陽性病例的臨床資料顯示，69 例患者的血培養(yǎng)標本中，共分離出 71株真菌，其中白念珠菌 32 株，占 45.1%，非白念珠菌 34 株，占 47.9%[7]。本研究中，念珠菌仍然是真菌血流感染的主要病原體，占 86.8%。其中以白念珠菌所占比例最高（30.7%），相比較于往年比例有所下降，其他非白念珠菌的比例有所上升，其中以熱帶念珠菌和光滑念珠菌比例增高為主，與文獻報道相仿[7-8]；也與近年大規(guī)模的真菌學(xué)監(jiān)測，顯示的白念珠菌菌血癥的發(fā)生率有下降趨勢，非白念珠菌菌血癥逐漸增加相一致[9]。114 株真菌主要來源于胸外科、血液科和 ICU，占 41.2%，明顯高于其他病房。目前認為危重癥患者真菌血流感染發(fā)生率高，可能與存在多種易感因素有關(guān)，長期入住胸外科和 ICU 的危重癥患者常接受多種侵襲性操作，如氣管切開、機械通氣、血液透析和留置導(dǎo)尿管等[10]。血液科的患者真菌感染原因可能與該科室的患者定期放療、化療、免疫抑制劑的應(yīng)用有關(guān)，嚴重影響了患者的免疫功能。本研究5種抗真菌藥物敏感性試驗顯示，對念珠菌大多數(shù)表現(xiàn)抗菌活性，但值得注意的是種間差異較大。白念珠菌對5種藥物的敏感率均較高，而光滑念珠菌和熱帶念珠菌對伊曲康唑敏感率較低?？傮w來看，兩性霉素B的抗菌活性最強，伊曲康唑最弱。白念珠菌和熱帶念珠菌對這5種藥物的敏感率逐年增高，光滑念珠菌對氟康唑以外的4種藥物敏感率逐年增高，氟康唑有劑量依賴性，而近平滑念珠菌敏感率則在 2015 年出現(xiàn)了下降。這為臨床上合理用藥提供了參考。

近年來，很多文獻報道了G試驗在臨床早期診斷深部真菌感染中的價值，但本研究顯示，54例作G試驗的患者，均為抗真菌藥物使用之前，有 13例 G 試驗先于血培養(yǎng)出現(xiàn)陽性結(jié)果，但仍有近 40% 患者未做 G 試驗，臨床對該項目的重視程度仍不足。G 試驗快速方便，可在臨床送檢后 2 h內(nèi)出結(jié)果，對于臨床早期快速診斷的意義較大，但影響因素較多，易出現(xiàn)假陰性和假陽性。根據(jù)病程記錄所示，G試驗的檢測均在抗真菌藥物使用之前。但是G試驗在血液透析、免疫球蛋白、白蛋白治療以及其他包含葡聚糖的藥物治療患者中可見假陽性結(jié)果，且此抗原與阿莫西林、革蘭陽性的微生物細胞壁組分有交叉反應(yīng)，因此G試驗的結(jié)果應(yīng)結(jié)合臨床癥狀進行解釋[11]。而真菌培養(yǎng)可提供真實可靠的真菌生長結(jié)果，但耗時過長。鑒于此，建議聯(lián)合使用兩種方法，可給于臨床醫(yī)師較早、可靠以及真實的診斷依據(jù)。

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Pathogen distribution and susceptibility profile of fungal isolates from bloodstream infections during the period from 2013 through 2015

WEI Ling, XIA Wenying, WANG Jue, WEN Yi, LIU Genyan, ZHAO Wangsheng, MEI Yaning.
（Department of Laboratory Medicine, Zhenjiang Hospital of Traditional Chinese Medicine, Zhenjiang Jiangsu 212001, China）

Objective To investigate the pathogen distribution and susceptibility profile of fungal isolates from bloodstream infections, and valuate the clinical utility of G test in diagnosis of fungal infections for the purpose to improve antifungal therapy. Methods A retrospective analysis was carried out to analyze the fungal pathogens isolated from bloodstream infections in the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University during the period from January 2013 through December 2015 and their antimicrobial susceptibility. Results A total of 114 fungal strains were isolated from bloodstream infections during the 3-year period, most of which were Candida (99/114, 86.8%), especially Candida albicans (30.7%). About 41.2% (47/114) of the fungal strains were isolated from Department of Thoracic Surgery (10, 5 and 4 strains in 2013, 2014 and 2015), Hematology (11 strains in 2014), and ICU (7 strains in 2014). Antimicrobial susceptibility testing showed that all the fungal strains (100%) were susceptible to amphotericin B, but 83.5% susceptible to itraconazole (the lowest). G test was positive before the result of blood culture in 13 of the 54 patients who

G test. Conclusions Candida was the most common fungus in fungal bloodstream infection. Amphotericin B is the most active antifungal agent in vitro. Blood culture combined with serological test can provide clinicians an earlier and reliable diagnosis.

bloodstream infection; fungus; G test; antimicrobial susceptibility testing

R379

：A

：1009-7708 ( 2017 ) 03-0256-04

10.16718/j.1009-7708.2017.03.006

2016-06-13

2016-11-29

江蘇省實驗診斷學(xué)重點實驗室基金（xk201114）；南京醫(yī)科大學(xué)“十二五”教育研究課題（JYY2015020）。

1. 鎮(zhèn)江市中醫(yī)院檢驗科，江蘇鎮(zhèn)江 212001；2. 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗學(xué)部。

魏凌（1983—），女，學(xué)士，主管技師，主要從事臨床微生物學(xué)研究。

夏文穎，E-mail：xiawenying21106891@163.com。