王麗，陳慶偉，馮琴，柯大智，李桂瓊

臨床研究

老年心房顫動患病率與缺血性卒中及CHA2DS2-VASc評分的相關(guān)性

王麗，陳慶偉，馮琴，柯大智，李桂瓊

目的：探討老年（≥65歲）心房顫動（房顫）患病率與缺血性卒中及CHA2DS2-VASc評分的相關(guān)性，為其臨床防治提供依據(jù)。

方法：采集我院2013-10至2015-10連續(xù)住我科5 016例患者的住院資料，房顫患者437例為房顫組，非房顫患者4 579例為非房顫組。按年齡分為<65歲、65～74歲、75～84歲、≥85歲四個年齡段，回顧性分析房顫的危險因素。

結(jié)果：與非房顫組相比，房顫組患者年齡、男性房顫患者所占比例增加（P 均<0.001）；合并高血壓、冠心病、糖尿病、病態(tài)竇房結(jié)綜合征和風濕性心臟?。L心病）的患者比例顯著增高（P均<0.001）。年齡、男性、冠心病、病態(tài)竇房結(jié)綜合征和風心病是房顫發(fā)生的獨立危險因素。房顫組患者缺血性卒中的患病率和發(fā)病年齡均高于非房顫組患者（P均 <0.01）。非瓣膜性房顫CHA2DS2-VASc評分≥2分患者所占比例明顯高于CHA2DS2-VASc評分<2分的患者（P<0.001），其抗凝治療率隨增齡而下降（P均<0.001）。

結(jié)論：房顫的發(fā)生與年齡、男性、冠心病、病態(tài)竇房結(jié)綜合征和風心病患病率獨立相關(guān)。非瓣膜性房顫缺血性卒中的發(fā)病風險較非房顫者明顯增加，需及早開始抗凝治療。

心房顫動；危險因素；卒中；CHA2DS2-VASc評分

(Chinese Circulation Journal, 2017,32:452.)

心房顫動（房顫）是目前臨床上最常見的心律失常之一，2015年一項來自中國房顫患病率的流行病學研究顯示，我國成人房顫患病率為0.2%，隨著年齡的增長而增加，80歲以上人群可高達8.3%[1]。房顫可導致心力衰竭、缺血性卒中等并發(fā)癥嚴重影響患者的生活質(zhì)量和生存率[2，3]。研究發(fā)現(xiàn)房顫患者發(fā)生缺血性卒中的風險是非房顫患者的5倍[4]，為房顫患者致死和致殘的主要危險因素。既往對房顫的研究主要聚焦于房顫發(fā)生危險因素與房顫患病率的相關(guān)性，而對于房顫相關(guān)并發(fā)癥及其抗凝治療特點鮮有報道。本研究通過分析老年房顫患病率與卒中及CHA2DS2-VASc評分的相關(guān)性，為老年房顫防治及抗凝治療提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2013-10至2015-10在我院老年心血管科連續(xù)住院的5 016例患者臨床病例資料，其中非房顫患者4 579例（91.29%，男1778例，女2801例）為非房顫組，平均年齡（71.64±12.67）歲。房顫患者437例（8.71%，男201例，女236例）為房顫組，平均年齡（78.25±9.54）歲。

1.2 研究方法

采用我院病案科病例查詢系統(tǒng)，以入院時間及老年心血管科為限定條件收集病例；對于重復(fù)入院病例，收集病例首次診斷房顫的病史資料。將研究對象分成四個年齡段（<65歲、65～74歲、75～84歲、≥85歲），比較不同年齡、性別和危險因素[高血壓、冠心病、糖尿病、病態(tài)竇房結(jié)綜合征和風濕性心臟?。L心?。的房顫患病率。

1.3 主要疾病診斷方法

房顫的診斷標準（符合下列之一即可）與分類：（1）住院期間至少一次心電圖為房顫或24 h動態(tài)心電圖（Holter）發(fā)現(xiàn)有房顫發(fā)生；（2）既往有明確房顫病史或房顫發(fā)作時的心電圖。房顫的分類：陣發(fā)性房顫：房顫自然持續(xù)時間少于7天；持續(xù)性房顫：房顫持續(xù)時間超過7天；長程持續(xù)性房顫：房顫持續(xù)時間超過12個月；永久性房顫：房顫已被患者及其主治醫(yī)師所接受，從而不再考慮節(jié)律控制策略[5]。非瓣膜性房顫抗凝治療根據(jù)CHA2DS2-VASc評分[6]。缺血性卒中診斷標準：符合中國急性缺血性卒中診治指南2014診斷標準[7]。

冠心病診斷標準（符合下列之一即可）：（1）既往有心肌梗死病史或為急性心肌梗死；（2）冠狀動脈造影證實冠狀動脈狹窄≥50%。

高血壓的診斷標準：采用2010年《中國高血壓防治指南修訂版》的高血壓診斷標準，即收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），和（或）舒張壓≥90 mmHg或正在接受抗高血壓藥物治療。

糖尿病的診斷標準：采用2015年美國糖尿病協(xié)會提出的診斷標準，即空腹血糖≥7.0 mmol/L或口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）試驗 2 h 餐后血糖（PBG）≥11.1 mmol/L。

1.4 統(tǒng)計學方法

三星TM1500式空壓機內(nèi)置傳感器齊全，僅需對其內(nèi)置的通訊端口進行數(shù)據(jù)采集，然后將溫度、壓力、電壓、電流等數(shù)據(jù)傳輸至數(shù)模轉(zhuǎn)換模塊，最終上傳至PLC控制器及上機位。由此可實現(xiàn)對排氣溫度、氣體壓力、主電機功率等項目的監(jiān)測；

采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗，組間計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，房顫發(fā)生與年齡、性別和各危險因素關(guān)系采用二元Logistic回歸分析。P<0.05為差異有顯著統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 房顫組與非房顫組臨床基線特征比較（表1）

在房顫組患者中，其年齡、男性房顫患者所占比例、合并冠心病、高血壓、風心病、病態(tài)竇房結(jié)綜合征和糖尿病的患者比例均明顯高于非房顫組（P均<0.001），差異有統(tǒng)計學意義，進入下一步二元Logistic回歸模型。

表1 房顫組與非房顫組臨床資料的基線特征[例（%）]

2.2 房顫發(fā)生與年齡、性別和各危險因素的二元Logistic回歸分析（表2）

將是否發(fā)生房顫作為因變量，年齡、性別和五種危險因素（高血壓、冠心病、糖尿病、病態(tài)竇房結(jié)綜合征和風心病各自的患病率）為自變量進行二元Logistic回歸分析顯示：年齡、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、冠心病、風心病和男性是房顫發(fā)生的獨立危險因素，雖然房顫組中高血壓和糖尿病患者所占比例高于非房顫組（P<0.001），但在二元Logistic回歸分析中高血壓和糖尿病與房顫發(fā)生并無顯著相關(guān)性。

表2 二元Logistic回歸分析結(jié)果

2.3 不同年齡、性別的房顫患病率比較

表3 不同年齡和不同性別的心房顫動患病率比較

2.4 房顫組與非房顫組缺血性卒中的患病率比較（表4）

房顫組缺血性卒中的患病率明顯高于非房顫組（P<0.01），且平均患病年齡亦大于非房顫組（P<0.01）；無論在房顫組還是非房顫組，缺血性卒中在男性的患病率均顯著高于女性（P<0.01）。

表4 兩組患者及不同性別的缺血性卒中發(fā)生率比較

2.5 非瓣膜性房顫CHA2DS2-VASc評分比較

在437例房顫患者中，非瓣膜性房顫394例（90.16%），瓣膜性房顫38例（8.70%），孤立性房顫5例（1.14%）。非瓣膜性房顫患病率明顯高于瓣膜性和孤立性房顫（P<0.001）。我們對非瓣膜性房顫患者根據(jù)危險因素進行CHA2DS2-VASc評分，發(fā)現(xiàn)CHA2DS2-VASc評分= 0為3例（0.76%），CHA2DS2-VASc評分= 1為15例（3.81%），CHA2DS2-VASc評分≥2為376例（95.43%），其比例明顯高于CHA2DS2-VASc<2分的患者（P<0.001）。在437例房顫患者中，應(yīng)用維生素K拮抗劑的抗凝治療為49例（11.21%）。不同年齡段<65歲（41例）、65～74歲（87例）、75～84歲（193例）、≥85歲（116例）房顫抗凝治療分別為9例（21.95%）、13例（14.94%）、19例（9.84%）、8例（6.90%），房顫抗凝率隨著年齡的增加而減少（P均<0.001）。

3 討論

房顫是臨床上最常見的快速性心律失常，其繼發(fā)血栓形成可導致重要生命器官的血液供應(yīng)中斷，如缺血性卒中、肺栓塞、腎梗死等。房顫在我國的發(fā)病率呈逐年上升趨勢[8]，而目前國人對房顫的認識不足，知曉率、就診率、抗凝率均很低[9]。由此可見，我國房顫治療任務(wù)任重而道遠。既往對房顫的研究中主要關(guān)注于房顫發(fā)生相關(guān)危險因素與房顫患病率的關(guān)系，而對房顫發(fā)生與缺血性卒中、缺血性卒中與CHA2DS2-VASc評分以及CHA2DS2-VASc評分與抗凝治療相關(guān)性，目前鮮有研究報道。在本研究中，我們連續(xù)收集住院的5 016例患者的臨床資料，解析老年房顫患病率與缺血性卒中及CHA2DS2-VASc評分的相關(guān)性，為老年房顫防治及抗凝治療提供一定的臨床依據(jù)。

本研究5 016例患者中，房顫患者437例（患病率為8.71%）。房顫組年齡、男性房顫患者所占比例、合并高血壓、冠心病、糖尿病、病態(tài)竇房結(jié)綜合征和風心病的患者比例均明顯高于非房顫組。不同年齡組患病率隨增齡而顯著增加（P<0.001）。另外房顫發(fā)生的平均年齡為（78.25±9.54）歲，有90.62%的房顫發(fā)生在年齡≥65歲人群，提示老年人是房顫的高發(fā)人群[1，7，10-13]。隨著年齡增加左心房內(nèi)經(jīng)明顯變大，而左心房擴張是房顫發(fā)生的基礎(chǔ)[14]。其可導致心肌不應(yīng)期縮短，傳導時間延長，兩者誘發(fā)房顫或使房顫持續(xù)[15]。另外，老齡化過程中一個明顯的特征是心肌間質(zhì)不均一性纖維化[16]，當心房纖維組織增多時會導致心肌細胞間的結(jié)構(gòu)及電活動改變，引起心房不應(yīng)期離散度增大或?qū)е戮植啃募‰娀顒觽鲗М惓?，使激動傳導減慢、路徑曲折，從而促進房顫的發(fā)生和維持[17]。同時，老齡化的心房肌肥厚，細胞的直徑顯著增加，使縫隙連接之間的電傳導阻抗增大，改變各向異性傳導速度或加重了各向異性傳導，易于發(fā)生房性心律失常或房顫[17]。而且，老年人常合并的高血壓、冠心病、糖尿病等心血管代謝性疾病，其可激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAS）導致心房的電重構(gòu)和結(jié)構(gòu)重構(gòu)，研究發(fā)現(xiàn)RAS的激活與房顫的發(fā)生密切相關(guān)[18-21]。此外，研究發(fā)現(xiàn)性別差異亦可導致房顫患病率的不同[22-24]。Framingham研究[22]發(fā)現(xiàn)在調(diào)整年齡和其它高危因素后發(fā)現(xiàn)男性患者房顫的患病率是女性患者的1.5倍。同樣，一項來自國內(nèi)14個省市的流行病學研究亦指出中國男性房顫的總患病率明顯高于女性（0.9% vs 0.7%，P=0.013）[24]，與本研究結(jié)果一致，提示男性較女性有更高的房顫患病風險。

流行病學資料表明，冠心病、高血壓、糖尿病、風心病和病態(tài)竇房結(jié)綜合征均是房顫發(fā)生的高危因素[5，25-27]。本研究中，發(fā)現(xiàn)冠心病和高血壓引起房顫的患病風險顯著高于糖尿病、風心病以及病態(tài)竇房結(jié)綜合征。近年來隨著社會經(jīng)濟水平及衛(wèi)生條件的改善，風心病的患病比例下降，而冠心病和高血壓的比例顯著升高。Framingham研究發(fā)現(xiàn)高血壓患者在22年隨訪期內(nèi)發(fā)生房顫的近一半，冠心病男性患者中有1/4后來發(fā)生房顫[22]。我們進一步通過二元Logistic回歸分析調(diào)整各危險因素的相互影響后，發(fā)現(xiàn)冠心病、風心病和病態(tài)竇房結(jié)綜合征是房顫發(fā)生的獨立危險因素，而將高血壓病排除在房顫危險因素之外，這與Framingham的研究結(jié)果并不一致。其原因可能在于Framingham研究是長期隨訪的大樣本資料，而本研究是單中心的回顧性研究，納入病例均為住院患者，可能存在一定的抽樣誤差。由上可見，增齡和性別是不可控的危險因素，但對于合并高血壓、冠心病、糖尿病等疾病的老年患者，可通過控制血壓、改善心肌供血和調(diào)整血糖等措施預(yù)防心肌重構(gòu)，從而減少房顫事件的發(fā)生。

房顫患者最致命的并發(fā)癥即為缺血性卒中。來自Framingham的研究顯示：在校正了年齡、冠心病、高血壓、心力衰竭、2型糖尿病、肥厚性心肌病等高危因素對缺血性卒中患病的影響后，發(fā)現(xiàn)房顫是卒中發(fā)生的獨立危險因素，且這一效應(yīng)隨著增齡而更為明顯[3，28]。胡大一等[29]對中國房顫住院病例多中心對照研究結(jié)果顯示住院患者房顫的卒中患病率高達24.8%。本研究中，我們發(fā)現(xiàn)房顫組缺血性卒中的患病率顯著高于非房顫組（ P<0.01），且其平均患病年齡亦大于非房顫組（P<0.01），提示房顫患者較非房顫患者顯著高發(fā)缺血性卒中，且隨年齡增長這一差異更為明顯。同時，我們發(fā)現(xiàn)無論在房顫組還是非房顫組，缺血性卒中在男性的患病率均顯著高于女性（P<0.01），與2012年Friberg等[30]研究結(jié)果有差異。其原因可能在于男性較女性患者其吸煙和飲酒的比例更高，而煙酒嗜好亦是并發(fā)缺血性卒中的高危因素[31]，再者女性的雌激素可能發(fā)揮有一定心血管系統(tǒng)的保護效應(yīng)，如抗心律失常效應(yīng)[32]。

近年來針對房顫患者預(yù)防卒中的治療管理已成為研究的熱點，2014年美國心臟協(xié)會/美國心臟病學會/美國心律學會（AHA/ACC/HRS）房顫治療管理指南指出[5]，對于瓣膜性房顫患者除外明顯禁忌，則直接啟動抗凝治療；對于非瓣膜性房顫，推薦CHA2DS2-VASc評分[6]。本研究中，非瓣膜性房顫、瓣膜性房顫和孤立性房顫的發(fā)病比例分別為90.16%、8.70%和1.14%，提示非瓣膜性房顫為最常見的臨床類型。另外針對非瓣膜性房顫的CHA2DS2-VASc評分，有高達95.43%的患者CHA2DS2-VASc評分≥2，提示臨床上絕大多數(shù)的房顫患者均應(yīng)啟動抗凝治療，以降低缺血性卒中的患病風險。然而，在本研究中發(fā)現(xiàn)房顫的抗凝治療率僅為11.21%，即臨床上大多數(shù)的房顫患者均未啟動抗凝治療，提示我國房顫患者低抗凝治療率[33]。同時，我們發(fā)現(xiàn)不同年齡段房顫抗凝治療率隨著年齡的增加而減少（P均<0.001）。有研究發(fā)現(xiàn)，隨著年齡的增加，房顫患者缺血性卒中發(fā)病風險顯著增加[3]，提示對于高齡房顫患者的抗凝尤為重要，年齡不是高齡房顫患者啟動抗凝治療禁忌癥。因此，根據(jù)CHA2DS2-VASc評分加強房顫的抗凝治療、提高高齡患者房顫抗凝治療具有重要臨床意義，從而減少卒中的發(fā)生。

目前，我國在老年房顫危險因素的相關(guān)性研究相對缺乏，本研究通過分析房顫患病率與各危險因素的特點，提出老年人（≥65歲）、尤其是合并較多危險因素（如高血壓、冠心病、糖尿病等）應(yīng)注意篩查心電圖，強調(diào)及早發(fā)現(xiàn)并治療房顫。重視在房顫患者中，尤其是CHA2DS2-VASc評分≥2分患者，及早開始抗凝治療對預(yù)防卒中有重要意義。本研究為單中心研究，納入病例均是住院患者，有待進一步擴充樣本量或開展多中心聯(lián)合研究。

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Relationship Between Prevalence of Atrial Fibrillation, Ischemia Stoke and CHA2DS2-VASc Score in Elderly Patients

WANG Li, CHEN Qing-wei, FENG Qin, KE Da-zhi, LI Gui-qiong.

Department of Geriatrics Cardiology, The Second Aff i liated Hospital, Chongqing University of Medical Sciences, Chongqing (400010), China

CHEN Qing-wei, Email: chenqwcq@163.com

Objective: To explore the relationship between prevalence of atrial fibrillation (AF), iskhemia stoke and CHA2DS2-VASc score in patients≥65 years in order to provide prevention and treatment basis in clinical practice.

Methods: A total of 5016 patients admitted in our hospital from 2013-10 to 2015-10 were enrolled. The patients were divided into 2 groups: AF group, n=437 and Non-AF patients, n=4579; according to age, the patients were further assigned into 4 subgroups as <65 years subgroup, (65-74) years subgroup, (75-84) years subgroup and ≥85 years subgroup. The risk factors for AF occurrence were retrospectively studied.

Results: Compared with the Non-AF group, the patients in AF group had the elder age and more male gender, both P<0.001; more patients combining with hypertension, coronary artery disease (CAD), diabetes, sick sinus syndrome and rheumatic heart disease, all P<0.001. Age, male gender, CAD, sick sinus syndrome and rheumatic heart disease were the independent risk factors for AF occurrence. Compared with Non-AF group, AF group showed the higher prevalence rate of ischemic stroke and the elder onset age, both P<0.01. For non-valvular AF, the ratio of patients with CHA2DS2-VASc score≥2 was higher than those with CHA2DS2-VASc score<2 and the rate of anticoagulant therapy was decreasing by age increasing, all P<0.001.

Conclusion: Age, male gender, CAD, sick sinus syndrome and rheumatic heart disease were independentlyrelated to AF occurrence. Non-valvular AF patients had the higher risk for ischemic stroke than non-AF patients, anticoagulation therapy should be conducted at the early stage.

Atrial fi brillation; Risk factors; Stroke; CHA2DS2-VASc score

2016-07-07）

（編輯：常文靜）

國家自然科學基金（31271262,31600957）；重慶市博士后基金（Xm201351）；重慶市渝中區(qū)科委項目（20120220）；社會事業(yè)與民生保障科技創(chuàng)新專項(cstc2016shmszx130036)

400010 重慶市，重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 老年心血管科

王麗 主治醫(yī)師 博士 主要研究方向為老年心血管疾病 Email：li_wang2010@yeah.net 通訊作者：陳慶偉 Email：chenqwcq@163.com

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1000-3614（2017）05-0452-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.05.008