王玲，章佳偉，黃碧霞，王銳，羅建方，陳紀(jì)言

Ⅲ級睡眠呼吸監(jiān)測設(shè)備在住院心血管疾病患者中監(jiān)測的準(zhǔn)確性評價

王玲，章佳偉*，黃碧霞，王銳，羅建方，陳紀(jì)言

目的：評價Ⅲ級便攜式睡眠呼吸監(jiān)測設(shè)備（PM）在住院心血管疾病(CVD)患者中對睡眠呼吸暫停（SA)監(jiān)測的準(zhǔn)確性及應(yīng)用價值。

方法：入選101例住院CVD患者，分別應(yīng)用Ⅱ級多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測設(shè)備（PSG）與Ⅲ級PM進(jìn)行睡眠呼吸監(jiān)測，比較兩種監(jiān)測設(shè)備的睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI)結(jié)果。將AHI（單位：次/h）分為正常（AHI<5）、輕度（5≤AHI<15）、中度（15≤AHI<30）、重度（AHI≥30）4等級，計算Kendall相關(guān)系數(shù)、Kappa值,進(jìn)行配對卡方檢驗。

結(jié)果：Ⅱ級PSG的AHI為（18.0±16.6）次/h，Ⅲ級PM的AHI為（18.6±17.4）次/h，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。AHI正常、輕度、中度、重度4等級，Kendall相關(guān)系數(shù)為0.701，P<0.01，呈強相關(guān)關(guān)系。一致性檢驗Kappa值為0.493，P<0.01，呈中等強度一致性。Ⅱ級PSG與Ⅲ級PM均以AHI≥15 次/h為診斷界值時一致性檢驗，Kappa值為0.679，P<0.05，呈高度一致性。以Ⅱ級PSG為標(biāo)準(zhǔn)作受試者工作特征（ROC）曲線分析，以AHI≥15 次/h為診斷界值時，Ⅲ級PM曲線下面積（AUC）為0.918，敏感度為80.4%，特異度為87.3%。Ⅲ級PM最佳診斷點為AHI=15.70次/h，此時約登指數(shù)最大，為0.695。

結(jié)論：對于住院CVD患者監(jiān)測SA嚴(yán)重程度，Ⅲ級PM與Ⅱ級PSG相比，使用AHI≥15 次/h為診斷標(biāo)準(zhǔn)時一致性良好，具有較高的準(zhǔn)確性。AHI=15.70 次/h為Ⅲ級PM診斷中重度SA的最佳截點。

睡眠呼吸暫停綜合征；心血管疾?。凰吆粑O(jiān)測

(Chinese Circulation Journal, 2017,32:485.)

睡眠呼吸暫停（SA）與各種心血管疾病(CVD)發(fā)病和預(yù)后高度相關(guān)[1,2]，及時識別CVD患者的SA合并情況并給予治療有利于改善患者癥狀[3,4]。研究表明80%的SA患者被漏診[5]。睡眠呼吸監(jiān)測是診斷SA的重要手段。睡眠呼吸監(jiān)測分為四個等級：I級多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測設(shè)備（PSG）, Ⅱ級PSG，Ⅲ級便攜式睡眠呼吸監(jiān)測設(shè)備（PM），Ⅳ級單或雙生物參數(shù)持續(xù)記錄[6]，Ⅰ級、Ⅱ級可診斷SA，Ⅲ級、Ⅳ級可篩查診斷SA[7]。CVD患者多存在睡眠維持困難，應(yīng)選擇對睡眠影響小的監(jiān)測方式[8]，使用PSG費用較高、操作復(fù)雜并且佩戴可能給患者睡眠造成負(fù)擔(dān)，可接受性較差[9]，難以滿足住院CVD患者臨床診斷的需要，Ⅲ級PM具有經(jīng)濟(jì)、易操作、對睡眠影響小、可開展隨訪等特點。本研究擬優(yōu)化住院CVD患者SA的診斷模式，評價住院CVD患者應(yīng)用Ⅲ級PM診斷SA的準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

研究對象：選取2015-06到2016-02在廣東省人民醫(yī)院心內(nèi)科住院患者135例，年齡18～75歲，均簽署知情同意書并獲倫理委員會批準(zhǔn)。最終101例完成Ⅱ級PSG和Ⅲ級PM睡眠呼吸監(jiān)測，男性89例，女性12例，年齡（52±13）歲，體重指數(shù)（26.5±3.8） kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：拒絕完成監(jiān)測，電極脫落，實際睡眠時間<2 h。采用自身前后對照設(shè)計，隨機(jī)安排每例患者Ⅱ級和Ⅲ級兩種監(jiān)測設(shè)備的佩戴順序，監(jiān)測間隔時間為1～7天。

睡眠呼吸監(jiān)測設(shè)備：Ⅱ級PSG采用倍德公司生產(chǎn)的Ⅱ級設(shè)備Compumedics Somté V2，參數(shù)包括：腦電、頦肌電、眼電、心電圖、口鼻氣流、胸腹呼吸運動、脈搏氧飽和度，采用設(shè)備配套的Profusion PSG4軟件判讀睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）。Ⅲ級PM采用飛利浦公司生產(chǎn)的Ⅲ級設(shè)備Alice PDx，參數(shù)包括：口鼻氣流、胸腹呼吸運動、脈搏氧飽和度、脈率，采用配套的飛利浦Sleepware軟件判讀AHI。

判讀標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)美國睡眠醫(yī)學(xué)會（AASM）2.1版判讀手冊規(guī)則判讀AHI[9]，將AHI（單位：次/h）分為正常（AHI<5）、輕度（5 ≤AHI<15）、中度（15≤AHI<30）、重度（AHI≥30）4等級。AHI≥15 次/h為中重度SA診斷標(biāo)準(zhǔn)。不判讀呼吸努力相關(guān)性覺醒（RERA）。

統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析結(jié)果。正態(tài)分布計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，用配對t檢驗進(jìn)行比較。以兩種監(jiān)測儀測量所得AHI為連續(xù)型變量，進(jìn)行配對t檢驗、Pearson相關(guān)分析，繪制Bland-Altman圖評價所得AHI的一致性。按AHI 4等級資料，計算Kendall相關(guān)系數(shù)、Kappa值，進(jìn)行配對卡方檢驗。以AHI≥15 次/h為診斷標(biāo)準(zhǔn)，計算兩種監(jiān)測儀AHI一致性Kappa值，作配對卡方檢驗。以Ⅱ級PSG所得AHI≥15次/h為界值，作受試者工作特征（ROC）曲線，分析計算Ⅲ級PM診斷的敏感度、特異度、陽性似然比、陰性似然比。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 101例患者兩種設(shè)備主要監(jiān)測指標(biāo)比較（表1）

101例患者兩種設(shè)備監(jiān)測AHI、最低脈氧及中重度SA比例，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均>0.05）?？傆涗洉r間Ⅱ級PSG高于Ⅲ級PM（P<0.05）。

表1 101例患者兩種設(shè)備主要監(jiān)測指標(biāo)比較

表1 101例患者兩種設(shè)備主要監(jiān)測指標(biāo)比較

注: AHI: 睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)；SA: 睡眠呼吸暫停；PSG：多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測設(shè)備；PM：便攜式睡眠呼吸監(jiān)測設(shè)備；REM：快速眼動睡眠期；-：未測

項目 Ⅱ級PSG Ⅲ級PM P值A(chǔ)HI (次/h) 18.0±16.6 18.6±17.4 0.516最低脈氧 (%) 87.7±5.8 87.7±6.2 0.950總記錄時間 (min) 538.6±60.5 519.4±68.9 0.042睡眠時間 (min) 409.3±74.9 - -睡眠有效率 (%) 76.3±11.0 - -REM占總睡眠時間 (%) 10.7±3.3 - -中重度SA[例 (%)] 46 (45.5) 44 (43.6) 0.804

2.2 以AHI為連續(xù)型變量作一致性分析結(jié)果

Pearson相關(guān)分析，Ⅱ級PSG與Ⅲ級PM所得AHI呈強相關(guān)（r=0.838，P<0.05），總體符合度高（圖1）。從Bland-Altman散點圖可以看出（圖2），Ⅱ級PSG和Ⅲ級PM AHI差值為（0.63±9.73）次/h，95%一致性界限為-18.4 ～19.7次/h。5.0%（5/101）的點在95%一致性界限以外；在95%一致性界限范圍內(nèi)，Ⅱ級PSG與Ⅲ級PM的AHI差值的絕對值最大為19.40次/h。

2.3 以AHI為等級資料作一致性分析結(jié)果

Ⅱ級PSG 、Ⅲ級PM按AHI正常、輕度、中度、重度4等級資料分類的人數(shù)分布情況見表2。Kendall相關(guān)系數(shù)為0.701，P<0.01，呈強相關(guān)關(guān)系。一致性檢驗Kappa值為0.493，P<0.01，呈中等強度一致性。配對卡方檢驗P=0.631，兩者根據(jù)等級資料分類差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1 兩種設(shè)備AHI Pearson相關(guān)分析

圖2 兩種設(shè)備AHI Bland-Altman散點圖

表2 兩種設(shè)備按AHI正常、輕度、中度、重度4等級資料分類的人數(shù)分布情況（例）

2.4 以Ⅱ級PSG的AHI≥15 次/h為診斷臨界值時Ⅲ級PM與Ⅱ級PSG一致性及診斷價值評價

Ⅱ級PSG和Ⅲ級PM均以AHI≥15 次/h作為診斷SA的標(biāo)準(zhǔn)時，符合率為84.2%[(48+37)/101]，一致性檢驗 Kappa值為0.679（P<0.05），可認(rèn)為Ⅱ級PSG、Ⅲ級PM AHI呈高度一致性（表3）。以Ⅱ級PSG AHI≥15 次/h為診斷標(biāo)準(zhǔn)作ROC曲線，Ⅲ級PM曲線下面積0.918（圖3）。取AHI≥15 次/h為臨界值時，敏感度為80.4%，特異度為87.3%，約登指數(shù)0.677，陽性似然比6.331，陰性似然比0.225（表4）。根據(jù)ROC曲線，當(dāng)AHI取15.70 次/h時為最佳診斷截點，此時約登指數(shù)最大，為0.695。

表3 兩種設(shè)備以AHI≥15 次/h為診斷臨界值的人數(shù)分布(例)

圖3 以Ⅱ級PSG AHI≥15 次/h作為診斷標(biāo)準(zhǔn)時Ⅲ級PM的受試者工作特征曲線

表4 以Ⅱ級PSG AHI≥15 次/h為診斷臨界值Ⅲ級PM診斷方法參數(shù)比較

3 討論

本研究通過比較Ⅲ級PM和Ⅱ級PSG所得AHI值，兩種監(jiān)測方式一致性較高，以Ⅱ級PSG為參照，取AHI≥15 次/h為臨界值時Ⅲ級PM診斷的準(zhǔn)確性良好，AHI=15.70 次/h為Ⅲ級PM診斷SA的最優(yōu)截點。本研究中Ⅱ級和Ⅲ級監(jiān)測儀AHI呈強相關(guān)性，差異性小，以Ⅱ級為對照標(biāo)準(zhǔn)計算Ⅲ級ROC曲線下面積為0.918，有較高的診斷價值。

分析Ⅱ級PSG與Ⅲ級PM 監(jiān)測差異的可能原因包括：（1）根據(jù)AHI計算原理Ⅱ級PSG AHI結(jié)果更為準(zhǔn)確[7]，但研究中發(fā)現(xiàn)Ⅲ級PM結(jié)果有接近10%患者的AHI高于Ⅱ級PSG。Santos等[10]也同樣發(fā)現(xiàn)Ⅲ級PM AHI可能比Ⅱ級PSG AHI更高。（2）部分患者認(rèn)為Ⅱ級PSG比Ⅲ級PM監(jiān)測干擾睡眠。表現(xiàn)為入睡困難、睡眠維持困難和睡眠效率降低[8]。Ⅱ級PSG在信號采集過程中還存在電極脫落、腦電偽跡、頦肌電偽跡、設(shè)備干擾等問題[10-13]。住院CVD患者睡眠障礙發(fā)生率高[14]。本研究中患者（52±13）歲，Ⅱ級PSG監(jiān)測平均睡眠有效率為（76.3±11.0）%，快速眼動睡眠期（REM）占總睡眠時間為（10.7±3.3）%，REM減少可致REM相關(guān)SA事件減少[6]。（3）體位改變。Ⅲ級PM監(jiān)測患者比Ⅱ級PSG仰臥位時間長仰臥位REM睡眠中呼吸事件可能增多[15-19]。（4）首夜效應(yīng)是影響睡眠時間、睡眠結(jié)構(gòu)的另一重要因素[20]。（5）不同設(shè)備傳感器、技術(shù)員之間判讀的準(zhǔn)確性可能存在誤差[21-23]。

RERA是睡眠呼吸紊亂指數(shù)（RDI）的組成部分，但《國際睡眠疾病分類》第3版中診斷SA應(yīng)用AHI，RERA在中重度患者中所占比例少[24]。按AASM判讀手冊2.1版Ⅱ級PSG在判讀SA時RERA不是必須判讀指標(biāo)[9]。根據(jù)本研究結(jié)果，Ⅲ級PM可能比Ⅱ級PSG記錄到更加接近真實睡眠情況下的呼吸事件，如操作規(guī)范，選用適當(dāng)?shù)脑\斷界值，選用Ⅲ級PM有利于優(yōu)化住院心血管疾病患者的SA篩查診斷。

結(jié)論：對于住院CVD患者監(jiān)測SA嚴(yán)重程度，Ⅲ級PM（Philip Alice PDx）與Ⅱ級PSG（Compumedics Somté V2）相比較，使用AHI≥15次/h為診斷標(biāo)準(zhǔn)時一致性及準(zhǔn)確性良好，AHI=15.70次/h為Ⅲ級PM診斷中重度SA的最優(yōu)截點。

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Accuracy Assessment of Type III Portable Monitor of Sleep Apnea for In-hospital Patients With Cardiovascular Disease

WANG Ling, ZHANG Jia-wei, HUANG Bi-xia, WANG Rui, LUO Jian-fang, CHEN Ji-yan.

Department of Cardiology, Guangdong Provincial Hospital, Guangzhou (510080), Guangdong, China

WANG Ling, Email: 13922711188@163.com

Objective: To assess the accuracy and application value of type III portable monitor (III PM) of sleep apnea (SA) for in-hospital patients with cardiovascular disease (CVD).

??A total of 101 CVD patients

sleep apnea monitoring by both type II polysomnography ( II PSG) and III PM were enrolled to compare the apnea-hypopnea index (AHI) measured by 2 instruments. AHI was assigned into 4 grades: Normal (AHI<5), Mild grade (5≤AHI<15), Moderate grade (15≤AHI<30) and Severe grade (AHI≥30). Kendall correlation coeff i cient and Kappa value were calculated, pair wise t test was conducted in relevant patients.

Results: II PSG and III PM measured AHI were (18.0±16.6) events/h and (18.6±17.4) events/h, P>0.05. Kendall correlation coeff i cient for 4 AHI grades was 0.701, P<0.01 which assumed strong correlation; Kappa value of consistency was 0.493, P<0.01 which assumed medium strong correlation. Using AHI≥15 as cut-off point, Kappa coefficient for the consistency between II PSG and III PM was 0.679, P<0.05, which meant high consistency. Taking II PSG as standard and AHI≥15 as cut-off point, the AUC of III PM measured AHI was 0.918 with the specif i city at 80.4% and sensitivity at 87.3%. The best diagnosing cut-off value of III PM was AHI=15.70, at this point, the maximum Youden’s index was obtained as 0.695.

Conclusion: Using AHI≥15 as standard, III PM and II PSG had the favorable consistency and accuracy for monitoring the severity of SA for in-hospital patients with cardiovascular disease. AHI=15.7 was the best cut-off point of III PM indiagnosing moderate and severe SA in relevant patients.

Sleep apnea Cardiovascular disease Syndrom; Sleep apnea monitoring

2016-08-01）

（編輯：王寶茹）

廣東省科技計劃資助項目(2014A020212637)

510080 廣東省廣州市，廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院） 廣東省心血管病研究所 廣東省冠心病重點實驗室 心內(nèi)科（王玲、章佳偉、王銳、羅建方、陳紀(jì)言）；中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院（黃碧霞）

王玲 副主任醫(yī)師 博士 主要研究方向為心血管疾病與睡眠呼吸暫停 Email：13922711188@163.com 通訊作者：王玲*為共同第一作者

R54

A

1000-3614（2017）05-0485-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.05.015