王 進(jìn)

(西安醫(yī)學(xué)院思政部，陜西 西安 710021，25202732@qq.com)

從陜西省某縣級(jí)醫(yī)院患者醫(yī)患關(guān)系認(rèn)知現(xiàn)狀反思基層醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)*

王 進(jìn)

(西安醫(yī)學(xué)院思政部，陜西 西安 710021，25202732@qq.com)

目的 通過調(diào)查某縣級(jí)醫(yī)院患者的醫(yī)患認(rèn)知狀況來反思基層醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)。方法 運(yùn)用SPSS17.0軟件，通過秩和檢驗(yàn)、描述性分析對(duì)陜西省某縣級(jí)醫(yī)院180名患者的問卷進(jìn)行分析。 結(jié)果 不同年齡、職業(yè)、學(xué)歷的患者對(duì)當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系的評(píng)價(jià)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。82.2%的患者認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系和諧或較和諧?；颊唠m對(duì)醫(yī)生的信任度不高，但存在一定的認(rèn)同感，對(duì)醫(yī)生的專業(yè)技能、溝通能力和職業(yè)素養(yǎng)提出了期望和要求。結(jié)論 地方醫(yī)學(xué)院校應(yīng)結(jié)合患者的反饋意見，思考醫(yī)學(xué)教育理念，在學(xué)生專業(yè)技能培養(yǎng)中積極發(fā)揮醫(yī)校協(xié)同模式和加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的見習(xí)、實(shí)習(xí)管理，與之并重的還需培養(yǎng)學(xué)生服務(wù)基層的責(zé)任感和職業(yè)精神。

縣級(jí)醫(yī)院；患者認(rèn)知；醫(yī)患關(guān)系； 基層醫(yī)學(xué)人才

為扭轉(zhuǎn)當(dāng)前我國醫(yī)療資源分配不公的局面，需要持續(xù)不斷重視基層醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)。而地方醫(yī)學(xué)高等院校的辦學(xué)定位與國家制度改革相契合，面向基層，立足為基層醫(yī)療隊(duì)伍輸送后備軍。2016年8月習(xí)近平總書記在“全國衛(wèi)生與健康大會(huì)”上發(fā)表重要講話，提出了新時(shí)期新的衛(wèi)生與健康方針是以基層為重點(diǎn)[1]。強(qiáng)基層的理念再次對(duì)地方醫(yī)學(xué)院校的醫(yī)學(xué)教育提出了要求。因此，本研究以陜西省某縣級(jí)醫(yī)院患者為對(duì)象，調(diào)查基層患者對(duì)醫(yī)患關(guān)系的認(rèn)知狀況，從患者反饋的信息中反思地方院校醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)路徑。

1 對(duì)象及方法

1.1 對(duì)象

研究對(duì)象為陜西省富平縣某醫(yī)院患者群體。針對(duì)該縣級(jí)醫(yī)院患者集中的科室：心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、消化內(nèi)科、婦產(chǎn)科、兒科展開隨機(jī)問卷調(diào)查和訪談。本次調(diào)研共發(fā)放問卷188份，收回有效問卷180份，有效回收率95.7%。參與調(diào)查的患者男性62名，女性118名；學(xué)歷：初中以下79人，高中及中專55人，大專31人，本科15人；職業(yè)結(jié)構(gòu)：農(nóng)民103人、工人49人、學(xué)生10人、個(gè)體商戶及其他職業(yè)18人。由于基層醫(yī)院患者大多數(shù)文化程度不高，為保證調(diào)查結(jié)果的真實(shí)性和完整性，問卷內(nèi)容由調(diào)查人員解釋后協(xié)助患者填寫。本調(diào)查問卷內(nèi)容包括患者基本情況(性別、年齡、戶籍、職業(yè)、學(xué)歷)、患者對(duì)醫(yī)患關(guān)系的評(píng)價(jià)、影響醫(yī)患關(guān)系因素的認(rèn)知和患者對(duì)醫(yī)生群體的認(rèn)同評(píng)價(jià)。

1.2 調(diào)查方法

數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。不同年齡、不同職業(yè)、不同學(xué)歷三個(gè)層次下患者對(duì)醫(yī)患關(guān)系認(rèn)知評(píng)價(jià)采用秩和檢驗(yàn)。問卷其余單選題和多選題的統(tǒng)計(jì)描述采用百分比(%)，并按選擇人數(shù)對(duì)選項(xiàng)進(jìn)行排序。

2 調(diào)查結(jié)果

2.1 患者對(duì)醫(yī)患關(guān)系的評(píng)價(jià)

不同年齡、職業(yè)、學(xué)歷的患者對(duì)當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系的評(píng)價(jià)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。180名患者中有7人認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系緊張，占3.9%；有25人認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系比較緊張，占13.9%；有99人認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系比較和諧，占55%；有49人認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系和諧，占27.2%。

2.2 導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系不和諧的因素

根據(jù)患者的選擇結(jié)果，對(duì)問卷設(shè)置的7項(xiàng)導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系不和諧因素(可多選)進(jìn)行重要性排序如表2。

表1 患者對(duì)當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系評(píng)價(jià)影響因素的秩和檢驗(yàn)分析

表2 導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系不和諧因素及排序(n/%)

2.3 最能引起患者內(nèi)心產(chǎn)生不適感的醫(yī)生言行

患者就診時(shí)內(nèi)心是敏感和脆弱的。4個(gè)選項(xiàng)的調(diào)查結(jié)果顯示，77名患者(42.8%)認(rèn)為醫(yī)生溝通能力欠缺最能引起患者產(chǎn)生不適感，排在首位；58名患者(32.2%)認(rèn)為醫(yī)術(shù)水平不高最能讓人有不良體驗(yàn)感，排在第二位；醫(yī)生自恃清高，不尊重患者讓34名患者(18.9%)內(nèi)心有不適感；醫(yī)生收紅包行為引發(fā)患者內(nèi)心產(chǎn)生不適感排在第四，僅有11名患者(6.1%)選擇該項(xiàng)。

2.4 患者對(duì)醫(yī)生的認(rèn)同感

2.4.1 媒體視角下患者對(duì)醫(yī)生的評(píng)價(jià)。

調(diào)查中，在問及患者如何看待媒體對(duì)于醫(yī)療事件的報(bào)道態(tài)度時(shí)，64名患者(35.7%)認(rèn)為報(bào)道雖有真實(shí)，但容易引起大眾對(duì)醫(yī)生群體的誤解；60名患者(33.3%)認(rèn)為報(bào)道有助于增加醫(yī)療糾紛的解決；54名患者(29.8%)認(rèn)為報(bào)道時(shí)常片面，不利于醫(yī)患關(guān)系的良性發(fā)展；2名患者(1.2%)認(rèn)為報(bào)道不科學(xué)，夸大醫(yī)療事故。148名患者(82.2%)有正義感和道德標(biāo)準(zhǔn)，面對(duì)媒體報(bào)道傷醫(yī)事件時(shí)譴責(zé)暴行，聲援醫(yī)生；22名患者(12.2%)將傷醫(yī)事件的原因歸咎于醫(yī)生的問題；僅有10名患者(5.6%)認(rèn)為傷醫(yī)報(bào)道與自己無關(guān)，無所謂。

2.4.2 患者給予醫(yī)生的期望。

根據(jù)調(diào)查問卷所提供的4個(gè)選項(xiàng)(可多選)，就患者給予醫(yī)生的期望進(jìn)行排序。95名患者(52.8%)對(duì)醫(yī)生的期望是提升醫(yī)療技術(shù)水平，即醫(yī)生的專業(yè)技術(shù)水平。49名患者(27.2%)對(duì)醫(yī)生的期望是提高就診服務(wù)態(tài)度；22名患者(12.2%)對(duì)醫(yī)生的期望是合理用藥，減少費(fèi)用；14名患者(7.8%)對(duì)醫(yī)生的期望是理解患者和家屬心情，保護(hù)個(gè)人隱私。這三項(xiàng)期望都與醫(yī)生職業(yè)道德水平有關(guān)。

2.5 患者對(duì)醫(yī)生的信任狀況

86名患者(47.8%)完全相信醫(yī)生；60名患者(33.3%)對(duì)醫(yī)生半信半疑；有34名患者(18.9%)不相信醫(yī)生，但有病出于無奈。180名患者中有79人通過熟人關(guān)系就診。選擇熟人路徑看病的原因主要有：一是可以找到醫(yī)術(shù)更好的醫(yī)生；二是避免醫(yī)生亂開藥；三是可以不排隊(duì)，節(jié)省時(shí)間。當(dāng)問及診療效果與患者預(yù)期有差距時(shí)的患者態(tài)度時(shí)，73名患者(40.6%)認(rèn)為應(yīng)短時(shí)間內(nèi)觀察繼續(xù)配合醫(yī)生治療；99名患者(55%)會(huì)選擇轉(zhuǎn)診去更高一級(jí)醫(yī)院；8名患者(4.4%)會(huì)找家人滋事，向醫(yī)院索賠。

3 討論

3.1 縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀分析

結(jié)果顯示，基層患者對(duì)醫(yī)患關(guān)系評(píng)價(jià)持有的態(tài)度較為一致。有148名患者(82.2%)認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系較為和諧。在楊堅(jiān)[2]等人對(duì)某省13個(gè)縣區(qū)13家縣級(jí)公立醫(yī)院患者醫(yī)患關(guān)系調(diào)查中，86.7%的患者認(rèn)為是比較和諧或非常和諧的。這可能是因?yàn)榭h級(jí)醫(yī)院的危急重癥患者相對(duì)大城市的醫(yī)院較少，醫(yī)療糾紛發(fā)生的頻率低。

本調(diào)查中，47.6%的患者完全相信醫(yī)生，33.3%的患者持懷疑態(tài)度，被動(dòng)就診?；颊邔?duì)醫(yī)生信任狀況并不樂觀。因此，在診療過程中有79名患者(43.8%)通過熟人關(guān)系來緩解內(nèi)心的不確定和不信任感。然而，當(dāng)診療結(jié)果未達(dá)到患者期望值時(shí)，95.6%的患者都會(huì)采取正常有效的途徑，轉(zhuǎn)診或是暫時(shí)觀察配合治療。采取暴力方式挑釁尋事的患者是個(gè)別的。這說明基層患者的情緒相對(duì)比較理性，多數(shù)患者雖文化程度不高但生性樸實(shí)善良，雖然對(duì)醫(yī)生存在不信任感但很少采取極端行為解決問題。

3.2 影響縣級(jí)醫(yī)患關(guān)系的因素

調(diào)查中影響縣級(jí)醫(yī)患關(guān)系因素中排在首位的是患者求醫(yī)心切，期望過高。這說明基層患者對(duì)于醫(yī)療資源質(zhì)量的需求比較迫切，同時(shí)也體現(xiàn)出基層患者逐步開始理性就診的心理。排在第二位的因素是“看病貴”。這一因素從側(cè)面反映出多數(shù)基層患者對(duì)新農(nóng)合實(shí)施效果評(píng)價(jià)不高，說明新農(nóng)合的精神沒有被基層患者充分理解，致使患者的預(yù)期期望出現(xiàn)偏差。前五項(xiàng)因素中除了上述分析的兩項(xiàng)外，與醫(yī)務(wù)工作者密切相關(guān)的是醫(yī)生個(gè)人專業(yè)技術(shù)水平、職業(yè)素養(yǎng)和溝通能力。

3.3 最能引起患者內(nèi)心產(chǎn)生不適感的醫(yī)生言行

最能引起患者內(nèi)心產(chǎn)生不適感的醫(yī)生言行前三位分別為醫(yī)生溝通能力欠缺、醫(yī)生技術(shù)水平差和醫(yī)生自視清高，不尊重患者。這些因素不僅影響醫(yī)患關(guān)系的好壞，也直接影響醫(yī)療質(zhì)量和效果。2016年7月浙江省紹興市柯橋區(qū)在全區(qū)醫(yī)療單位全面推行醫(yī)務(wù)人員言行“負(fù)面清單”制度。醫(yī)務(wù)人員言行“負(fù)面清單”已納入全區(qū)各醫(yī)院的年終考核，對(duì)于監(jiān)管不力造成嚴(yán)重后果或重大不良社會(huì)影響的，還將追究醫(yī)院負(fù)責(zé)人及相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任[3]。對(duì)醫(yī)生不當(dāng)言行的規(guī)范將有助于改善醫(yī)患關(guān)系，使患者獲得更多地被尊重感。

3.4 患者對(duì)醫(yī)生的認(rèn)同及期望

調(diào)查中就媒體報(bào)道的兩面性效果，患者既看到了媒體對(duì)于推進(jìn)醫(yī)療糾紛解決的積極作用，也看到了不實(shí)片面報(bào)道對(duì)良性醫(yī)患關(guān)系的消極作用，并提出媒體導(dǎo)向會(huì)產(chǎn)生大眾對(duì)醫(yī)生群體產(chǎn)生誤解的負(fù)面效應(yīng)。上述從側(cè)面證實(shí)患者對(duì)醫(yī)生存在一定的認(rèn)同和理解。特別是傷醫(yī)事件報(bào)道對(duì)于患者的觸動(dòng)很大。82.1%的患者聲援醫(yī)生，表達(dá)同情心和正義感，這是患者內(nèi)心對(duì)醫(yī)生尊重的反映。同時(shí)，患者對(duì)醫(yī)生的期望是迫切的，基層醫(yī)務(wù)工作者需在專業(yè)技術(shù)和職業(yè)素養(yǎng)兩方面提升能力。

4 建議

4.1 醫(yī)學(xué)教育應(yīng)回歸“精英教育”理念

選取2014年1月～2017年10月于我院接受CO2激光治療喉癌前病變患者19例，均為男性，年齡45～76歲，平均（52.4±6.7）歲。術(shù)前經(jīng)常規(guī)電子喉鏡并經(jīng)病理檢查結(jié)果證實(shí)；成人乳頭狀瘤7例，聲帶白斑5例，黏膜慢性炎癥伴鱗狀上皮異型增生6例（輕-中度異型2例，中-重度異型3例，重度異型1例），高階別上皮內(nèi)瘤變1例。單側(cè)發(fā)病14例，雙側(cè)發(fā)病5例；病變位于單側(cè)聲帶累及前聯(lián)合7例，位于雙側(cè)聲帶累及前聯(lián)合5例，單側(cè)聲帶未累及前聯(lián)合7例。

醫(yī)學(xué)的學(xué)科性質(zhì)、醫(yī)學(xué)工作的特殊性決定了醫(yī)學(xué)教育必須是一種精品教育[4]?！熬⒔逃崩砟畹穆鋵?shí)要求從學(xué)校辦學(xué)思想到具體教學(xué)環(huán)節(jié)均要一脈相承。例如:學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)班子樹立“精英教育”的意識(shí)，并從制度和經(jīng)費(fèi)上對(duì)“培養(yǎng)高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)生”給予充足的保障。擴(kuò)充師資隊(duì)伍的數(shù)量，提升整體教學(xué)質(zhì)量，保證小班教學(xué)。加大實(shí)驗(yàn)室建設(shè)和投入，保證實(shí)驗(yàn)教學(xué)條件特別是人體標(biāo)本、動(dòng)物標(biāo)本的供給充足。

4.2 積極發(fā)揮醫(yī)校協(xié)同模式的作用

一是對(duì)醫(yī)學(xué)類入職教師培養(yǎng)機(jī)制的調(diào)整。青年教師入職后必須在醫(yī)院接受不少于兩年的實(shí)訓(xùn)；二是邀請(qǐng)醫(yī)院臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的專家請(qǐng)授課、做學(xué)術(shù)報(bào)告；三是加強(qiáng)醫(yī)學(xué)院校對(duì)基層醫(yī)院的走訪調(diào)研。收集基層的常見病、多發(fā)病、典型病例的病案和基層優(yōu)秀醫(yī)務(wù)工作者的先進(jìn)事跡；四是在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力中重視醫(yī)院和學(xué)校的合作。學(xué)校邀請(qǐng)附屬醫(yī)院、教學(xué)醫(yī)院醫(yī)務(wù)處老師就醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)患糾紛案例做講解或?qū)W校組織醫(yī)患溝通模擬實(shí)景演練，邀請(qǐng)醫(yī)院專家做點(diǎn)評(píng)。

4.3 規(guī)范管理醫(yī)學(xué)生見、實(shí)習(xí)環(huán)節(jié)

學(xué)校應(yīng)從醫(yī)院規(guī)模、醫(yī)療水平、病床數(shù)、患者數(shù)、地理位置等方面考核醫(yī)院的診療水平和教學(xué)能力。充分發(fā)揮學(xué)校監(jiān)管職能，可結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試標(biāo)準(zhǔn)要求教學(xué)醫(yī)院提出具體明確的目標(biāo)和方案。規(guī)范改革見習(xí)和實(shí)習(xí)考核方式，除了由教學(xué)醫(yī)院出示學(xué)生的見實(shí)習(xí)報(bào)告外，對(duì)學(xué)生在各個(gè)科室實(shí)踐的能力要進(jìn)行量化考核，考核方應(yīng)委托第三方醫(yī)院(非本校直屬醫(yī)院或教學(xué)醫(yī)院)進(jìn)行客觀公正測(cè)評(píng)，考核結(jié)果及時(shí)報(bào)送學(xué)校教務(wù)處，作為學(xué)生畢業(yè)考核和各醫(yī)院教學(xué)水平考核的重要指標(biāo)?？己瞬缓细竦慕虒W(xué)醫(yī)院，學(xué)?？扇∠c其合作關(guān)系；不合格的附屬醫(yī)院，學(xué)校將暫緩或減少對(duì)其后續(xù)發(fā)展的支持。不合格的學(xué)生，學(xué)校可依據(jù)教務(wù)處考試管理辦法勒令補(bǔ)考。

“職業(yè)身份形成”是指?jìng)€(gè)人通過不同方式的學(xué)習(xí)獲得了某職業(yè)必備的知識(shí)、技能、態(tài)度、價(jià)值觀和行為方式[5]。培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的職業(yè)精神和服務(wù)基層的責(zé)任感和歸屬感也是醫(yī)學(xué)“職業(yè)身份形成”中的必修課。

具體可采取以下方式：一是學(xué)校可依據(jù)所處地區(qū)文化優(yōu)勢(shì)、校內(nèi)的課程資源、師資隊(duì)伍、思政課實(shí)踐教學(xué)基地打造醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)基地，全面提升學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)和職業(yè)精神；二是學(xué)校組織醫(yī)學(xué)生開展大學(xué)生暑期社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)。圍繞基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)院和農(nóng)村開展診療服務(wù)；三是依托大學(xué)生社團(tuán)組織開展的基層醫(yī)院調(diào)研交流活動(dòng)；四是開展省內(nèi)鄉(xiāng)村醫(yī)生走訪活動(dòng)。深入農(nóng)村，挖掘一批優(yōu)秀村醫(yī)的先進(jìn)事跡；五是舉辦優(yōu)秀校友回訪活動(dòng)。學(xué)校利用自媒體、視頻、圖片等形式將基層醫(yī)療工作者事跡和優(yōu)秀校友故事滲透到醫(yī)學(xué)生職業(yè)道德教育中，以傳承的態(tài)度激勵(lì)在校學(xué)生。培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生服務(wù)基層的責(zé)任感和歸屬感不是生硬的口號(hào)，需要學(xué)校持久踐行，幫助學(xué)生內(nèi)化于心，外化于行。

[1] 李玲.醫(yī)療衛(wèi)生以基層為重點(diǎn)就是醫(yī)衛(wèi)資源全民共享[EB/OL]. (2016-08-24)[2016-09-20]. http://news.xinhuanet.com/talking/2016-08/24/c_1119445836.htm.

[2] 楊堅(jiān)，張翔，陳晶.縣級(jí)改革試點(diǎn)醫(yī)院患者對(duì)影響醫(yī)患關(guān)系因素的基本認(rèn)知[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2014,27(1):92-95.

[3] 蔡琳，薛智貞.紹興柯橋推行醫(yī)務(wù)人員言行“負(fù)面清單”制度[EB/OL]. (2016-09-28)[2016-10-02]. http://www.zjdj.com.cn/zx/ff/qy/201609/t20160928_1944710.shtml.

[4] 沈建箴，林雯，周冰新,等.高等教育大眾化背景下需重視醫(yī)學(xué)精品教育[J].福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)(社會(huì)科學(xué)版)，2009,10(1)：23-26.

[5] Wong A, Trollope-Kumar K. Reflections: an inquiry into medical students′ professional identity formation[J].Med Educ,2014，48(5)：489-501.

〔修回日期 2017-01-04〕

〔編 輯 曹歡歡〕

Reflection on the Cultivating of Grassroots Medical Stuff from the Perspective of Doctor-patient Relationship Cognition in A County-Level Hospital in Shaanxi Province

WANGJin

(DepartmentofIdeologicalandPoliticalAffairs,Xi′anMedicalUniversity,Xi′an710021,China,E-mail:25202732@qq.com)

Objective: To reflect the training of basic-level medical stuff by investigating the doctor-patient cognition status of patients in a county-level hospital. Methods: The questionnaire of 180 patients collected from a county hospital in Shaanxi province was analyzed by Rank sum test and Descriptive analysis with SPSS17.0. Results: There were no statistically significant differences in the evaluation of current doctor-patient relationship from patients of different ages, occupations and degrees of education (P>0.05). 82.2% of the patients believed that the doctor-patient relationship is harmonious or somewhat harmonious.Moreover although the patient′s trust in doctors is not high, there is a certain sense of recognition; and they put forward some expectation and requirements on doctor′s professional skills, communication skills and professionalism.Conclusion:Considering the patients′ feedback, local medical colleges and universities should reflect medical education ideas, play an active synergy model in the training of students′ professional skills. In the meantime, they should strengthen the medical internship management, while paying equal attention to enhance students′ responsibility and professionalism to serve the grassroots.

County-Level Hospital; Patients′ Cognition; Doctor-patient Relationship; Grassroots Medical Talents

2016年陜西省教育廳項(xiàng)目：陜西省公立醫(yī)院醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀調(diào)查與醫(yī)學(xué)生職業(yè)精神整合研究,項(xiàng)目編號(hào)：2016Jk1641

R195

A

1001-8565(2017)04-0524-04

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.04.31

2016-10-13〕