於宏 馬巖(通訊作者)

100022北京市朝陽區(qū)雙井衛(wèi)生服務(wù)中心1

100000北京市朝陽區(qū)潘家園第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2

阿司匹林在社區(qū)高血壓患者中的使用情況

於宏1馬巖(通訊作者)2

100022北京市朝陽區(qū)雙井衛(wèi)生服務(wù)中心1

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目的：了解阿司匹林在社區(qū)高血壓患者中的使用情況。方法：將654例高血壓患者分為高血壓伴缺血性心血管疾病組和高血壓不伴缺血性心血管疾病組。調(diào)查患者的阿司匹林使用，及未服用阿司匹林的原因。結(jié)果：伴有2個以上心血管危險因素的高血壓患者71.1%，阿司匹林使用率40%。高血壓伴有缺血性心血管病患者28.9%，阿司匹林使用率69.8%。61.3%的患者認(rèn)為醫(yī)生沒有建議服用，11.7%患者認(rèn)為完全沒有必要服用。社區(qū)醫(yī)生和患者對阿司匹林在預(yù)防與治療缺血性心血管上的作用認(rèn)識不清或重視程度不高，是導(dǎo)致阿司匹林使用率低的主要原因。結(jié)論：阿司匹林在社區(qū)高血壓患者中使用不足。應(yīng)加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)生應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行一、二級預(yù)防的意識，提高阿司匹林在其適應(yīng)證人群中的應(yīng)用率。

阿司匹林；社區(qū)；高血壓

心血管疾病是危害我國人群健康、導(dǎo)致死亡的首要原因?？刂啤p少心血管疾病的危險因素可以預(yù)防心血管事件的發(fā)生，降低病死率。高血壓是缺血性心血管病(冠心病、缺血性腦卒中)最重要的危險因素。高血壓患者冠心病事件發(fā)生率是血壓正常者的4～25倍[1]。在高血壓患者中，缺血性心血管事件(冠心病、缺血性腦卒中)也是導(dǎo)致其死亡的主要原因。資料顯示，36.1%的心血管事件與高血壓有關(guān)，其中23.7%的急性冠心病事件、44.5%的急性腦卒中事件歸因于高血壓。因此預(yù)治血栓性疾病是高血壓治療的重要方面。高血壓是社區(qū)門診的常見、多發(fā)病，也是社區(qū)慢病管理的重要人群。故對我社區(qū)管理的高血壓患者阿司匹林的應(yīng)用進(jìn)行調(diào)查，了解其在社區(qū)醫(yī)院的使用情況。

資料與方法

2014年6月1日-2016年6月1日收治本社區(qū)建立慢病健康檔案高血壓患者654例，其中女330例，男234例，年齡41～80歲，平均(62±11.5)歲。入選條件：①健康檔案完整，隨診及時、內(nèi)容完整；②高血壓伴缺血性心血管疾病(冠心病、缺血性腦卒中)；③高血壓不伴缺血性心血管疾病，但合并下列兩項(xiàng)及以上危險因素者(男性≥50歲或女性絕經(jīng)期后、糖尿病、高膽固醇血癥、肥胖、早發(fā)心血管疾病家族史、吸煙)；④患者血壓控制在150/90 mmHg以下；⑤年齡30～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：有出血性疾病史或出血傾向者；有嚴(yán)重肝腎功能不全史。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①高血壓病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國高血壓防治指南(2010)》：在未服用高血壓藥的情況下，非同日3次測量，收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg。②糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國2型糖尿病防治指南(2013)》：典型的糖尿病癥狀加上隨機(jī)血糖監(jiān)測≥11.1 mmol/L或空腹血糖監(jiān)測≥7.0 mmol/L，或葡糖糖負(fù)荷后2 h血糖監(jiān)測≥11.1 mmol/L。無糖尿病癥狀者，需擇日重復(fù)檢查。③缺血性腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1996年各類腦血管病診斷要點(diǎn)提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時經(jīng)頭顱CT確診。④冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2000年《不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療建議》及2001年《急性心肌梗死診斷和治療指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

調(diào)查方法：①對入選的患者進(jìn)行登記與問卷調(diào)查，問卷內(nèi)容包括：基本情況(年齡、性別、血壓、BMI、有無早發(fā)心血管病家族史、有無吸煙史，女性包括月經(jīng)史)，實(shí)驗(yàn)室檢查(血糖、血脂、肌酐、尿常規(guī)、尿微量蛋白)，缺血性心血管事件發(fā)生情況(有無冠心病、缺血性腦卒中)，抗血小板藥物使用情況(是否服用阿司匹林、服用的劑量、服用時間、有無不良反應(yīng)、未服用阿司匹林藥物的原因)。問卷中實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果來自患者的健康檔案。②將調(diào)查對象按有無缺血性心血管疾病分為兩組：高血壓伴缺血性心血管疾病組；高血壓不伴缺血性心血管疾病，但合并下列2項(xiàng)及以上危險因素(男性≥50歲或女性絕經(jīng)期后、糖尿病、高膽固醇血癥、肥胖、早發(fā)心血管疾病家族史)。

統(tǒng)計學(xué)方法：數(shù)據(jù)分析使用SPSS 11.5軟件，計數(shù)資料采用率(%)表示。

結(jié)果

入選的654例患者中，高血壓伴有缺血性心血管病患者占28.9%。高血壓伴有2個以上心血管危險因素患者占71.1%。

伴有2個以上心血管危險因素的高血壓患者使用阿司匹林實(shí)施一級預(yù)防的情況，見表1。

伴有缺血性心血管病患者使用阿司匹林實(shí)施二級預(yù)防的情況，見表2。

高血壓患者未服用阿司匹林的原因分析，見表3。

患者服用阿司匹林的劑量情況：282例使用阿司匹林的患者，服用阿司匹林的劑量均100 mg/d。

表1 高血壓伴有2個以上心血管危險因素患者阿司匹林使用情況(n)

表2 高血壓伴有缺血性心血管病患者阿司匹林使用情況(n)

表3 高血壓患者未服用阿司匹林的原因分析(n)

討論

阿司匹林一級預(yù)防和二級預(yù)防證據(jù)：小劑量阿司匹林能使前列腺素合成酶失活，不可逆地抑制血小板環(huán)氧酶，減少血小板中血栓素A2的合成，降低血小板聚集性，發(fā)揮抗栓作用。同時阿司匹林還具有抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖，減少炎性介質(zhì)的生成，延緩動脈硬化的作用。2002年抗栓治療試驗(yàn)協(xié)助組對287項(xiàng)研究的匯總分析顯示[2]，13.5萬例接受抗血小板治療的患者和7.7萬例非血小板治療的患者中，前者所有嚴(yán)重心血管事件約減少25%；其中非致死性心肌梗死減少33%，非致死性腦卒中減少25%，血管性死亡減少16%。18 790例高血壓患者參與的HOT試驗(yàn)結(jié)果顯示[3]，阿司匹林使血壓控制良好的高血壓患者心血管事件顯著降低15%，心肌梗死的發(fā)生下降了36%。大量循證醫(yī)學(xué)證明了阿司匹林在心血管疾病中一、二級預(yù)防與治療作用，因此應(yīng)重視阿司匹林在高血壓患者中的使用。

社區(qū)醫(yī)院阿司匹林一級預(yù)防和二級預(yù)防的使用情況：表1反映了伴有心血管疾病危險因素患者，使用阿司匹林進(jìn)行一級預(yù)防的情況。在本次研究的654例患者中，伴有2個以上心血管危險因素的高血壓患者占71.1%，阿司匹林使用率為34.9%。表2反映了伴有缺血性心血管病的患者使用阿司匹林進(jìn)行二級預(yù)防的情況。高血壓伴有缺血性心血管病的患者占28.9%。阿司匹林使用率69.8%。目前我國沒有高血壓患者使用阿司匹林進(jìn)行一級、二級預(yù)防的數(shù)據(jù)統(tǒng)計。2009年劉軍等對全國64家二、三級醫(yī)院心內(nèi)科門診冠心病患者進(jìn)行調(diào)查[4]，83.6%的患者在服用阿司匹林。美國心血管事件出院后阿司匹林的使用率為94%～99%[5]，阿司匹林在無心血管病史的患者一級預(yù)防中的使用率為20.8%～50%[6]。社區(qū)中心的調(diào)查結(jié)果顯示，阿司匹林一級、二級預(yù)防中的使用率低于國內(nèi)二、三級醫(yī)院和國外發(fā)達(dá)國家。同時一級預(yù)防的使用率低于二級預(yù)防的使用率。調(diào)查結(jié)果顯示，63.79%的患者認(rèn)為醫(yī)生沒有建議服用，不知道服用阿司匹林的重要性。25.2%的患者由于擔(dān)心藥物的不良反應(yīng)，或服藥過程中出現(xiàn)了牙齦出血、胃腸道反應(yīng)等不良反應(yīng)而停止服用。另11%患者認(rèn)為完全沒有必要服用。因此，社區(qū)醫(yī)生和患者對阿司匹林在預(yù)防與治療缺血性心血管病的作用上認(rèn)識不清或重視程度不高，是導(dǎo)致阿司匹林使用率低的主要原因。

阿司匹林使用時的安全問題：阿司匹林主要的不良反應(yīng)是出血及胃腸道刺激癥狀?！犊寡“逯委熤袊鴮＜夜沧R》強(qiáng)調(diào)，所有患者使用阿司匹林前需要充分分析抗血栓和出血的獲益/風(fēng)險比。對于心血管事件低?；颊?≤1%/年)，獲益可與出血風(fēng)險相互抵消，不建議使用阿司匹林。相反，在有心腦血管并發(fā)癥的高?；颊?＞3%/年)中使用阿司匹林，收益將明顯大于風(fēng)險。阿司匹林不良反應(yīng)的發(fā)生率呈劑量依賴性。臨床資料證實(shí)，長期應(yīng)用小劑量阿司匹林很少出現(xiàn)不良反應(yīng)?！犊寡“逯委熤袊鴮＜夜沧R》建議阿司匹林進(jìn)行一、二級預(yù)防的使用劑量為75～100 mg/d，長期使用。調(diào)查顯示，社區(qū)醫(yī)院阿司匹林使用劑量均100 mg/d，符合《專家共識》推薦的劑量。阿司匹林不良反應(yīng)的發(fā)生率還與患者基礎(chǔ)疾病和合并用藥有關(guān)。阿司匹林導(dǎo)致的風(fēng)險主要來自胃腸道出血。有消化道潰瘍史、幽門螺桿菌感染、正在使用非甾體類藥物、使用抗凝藥等均可導(dǎo)致出血風(fēng)險增加?！犊寡“逯委熤袊鴮＜夜沧R》建議，胃腸道出血高?；颊叻冒⑺酒チ郑瑧?yīng)聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑，根除幽門螺桿菌。

阿司匹林的價格優(yōu)勢：阿司匹林不但抗血栓作用明確，也是所有抗栓藥物中價格最便宜的。Marshall等研究顯示[7]，使用阿司匹林治療以避免1例心血管事件風(fēng)險的花費(fèi)為3500英鎊，而使用降壓藥物、氯吡格雷或辛伐他汀避免1例心血管事件的花費(fèi)分別為阿司匹林的5.28、17.14、17.54倍。我國是發(fā)展中國家，阿司匹林價廉物美，是多數(shù)人都能負(fù)擔(dān)得起的藥物。正確、合理地使用阿司匹林，可以大大減少我國心腦血管疾病的費(fèi)用。

社區(qū)醫(yī)生在提升阿司匹林使用率中應(yīng)起的作用和方法：社區(qū)醫(yī)生的醫(yī)療水平是高血壓防治工作的關(guān)鍵。由于社區(qū)醫(yī)生對使用阿司匹林的重要性及適宜人群認(rèn)識不清，導(dǎo)致目前社區(qū)醫(yī)院阿司匹林在使用上存在明顯不足。加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)生的專業(yè)知識培訓(xùn)，提高社區(qū)醫(yī)生的臨床治療水平，強(qiáng)化社區(qū)醫(yī)生應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行一、二級預(yù)防的意識，可以提高阿司匹林在其適應(yīng)證人群中的應(yīng)用率。同時社區(qū)醫(yī)生系統(tǒng)、有計劃地在高血壓患者中開展健康教育，使患者充分了解使用阿司匹林的必要性、方法與注意事項(xiàng)，可以提高患者治療的依從性。

總之，阿司匹林安全、有效，價格低、使用方便，可以有效降低我國心腦血管事件的發(fā)生率。由于醫(yī)生與患者原因，阿司匹林在社區(qū)高血壓患者中進(jìn)行一、二級預(yù)防的使用率不高。應(yīng)加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)生的繼續(xù)教育，積極開展社區(qū)健康教育，提高社區(qū)醫(yī)生及患者對服用阿司匹林重要性與必要性的認(rèn)識，推動阿司匹林在社區(qū)高血壓患者中的廣泛應(yīng)用。

[1]國家“十五”公關(guān)“冠心病、腦卒中綜合危險度評估及干預(yù)方案的研究”課題組.國人缺血性心血管病發(fā)病危險的評估方法及簡易評估工具的開發(fā)研究[J].中華心血管病雜志,2003,31(12)：893-901.

[2]Antithrombotic-Trialists-collaboration.Collaborative meta-analysis of randomized trials of antiplatelet therapy for prevention of death,myocardialinfarction,and stroke in high riak patients[J].BMJ,2002,324(7329)： 71-86.

[3]Hansson L,ZanchchettiA,Carruthers S G,et al.Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension：principal results of the Hypertension Optimal Treatment(HOT)randomizedtrial.HOT study Group[J].lancet,1998,351 (9118)：1755-762.

[4]Lloyd-Jones D,AdamsRJ,BrownTM,et al. Heart disease and stroke statistics[J].2010, 121(7)：46-215.

[5]MaciosesMV,CoffieldAB,EdwardsNM,et al. Priorities among effective clinical preventive services：results of a systematic reviewand analysis[J].Am J Prey Med,2006,31(1)：52-61.

[6]劉軍,趙冬,等.阿司匹林在冠心病二級預(yù)防中的應(yīng)用情況[J].中華內(nèi)科雜志,2009,10 (48)：809-812.

[7]Marshall T,RousA.Coronary heart disease prevention：insights from modeling incremental cost effectivenese[J].BMJ,2002,325 (7370)：197-756.

Use of aspirin in patients with hypertension in community

Yu Hong1,Ma Yan(Corresponding author)2
Chaoyang District Shuangjing Health Service Center of Beijing City 1000221
Panjiayuan second Community Health Service Center of Chaoyang District,Beijing City 1000002

Objective：To understand the use of aspirin in patients with hypertension in community.Methods：654 patients with hypertension were divided into the hypertension with ischemic cardiovascular disease group and the hypertension without ischemic cardiovascular disease group.The use of aspirin and reasons for not taking aspirin were investigated.Results：The patients with hypertension with more than 2 cardiovascular risk factors were 71.1%,and the aspirin use rate was 40%.The patients with hypertension and ischemic cardiovascular disease were 28.9%,and the aspirin use rate was 69.8%.61.3%of patients believed that doctors did not recommend taking,and 11.7%of patients believed that there was no need to take.Community physicians and patients were lack of awareness or high attention on the role of aspirin in the prevention and treatment of ischemic cardiovascular disease.Conclusion：Use of aspirin in patients with hypertension in community is insufficient.We should strengthen the awareness of community doctors to use aspirin to prevent the one or two level prevention,and improve the application rate of aspirin in the patients with the indications.

Aspirin;Community;Hypertension

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.10.5