劉雨睿 周虹 何自力 張薇薇 肖雅 李青

563002遵義市第一人民醫(yī)院

遵義市嬰幼兒發(fā)育性髖關(guān)節(jié)異常流行病學(xué)調(diào)查及干預(yù)效果分析評(píng)價(jià)

劉雨睿 周虹 何自力 張薇薇 肖雅 李青

563002遵義市第一人民醫(yī)院

目的：分析遵義市發(fā)育性髖關(guān)節(jié)異常(DDH)的流行病學(xué)特點(diǎn)及異常病例干預(yù)效果。方法：將0～6月齡嬰幼兒1 500例作為研究對(duì)象，結(jié)合髖關(guān)節(jié)臨床檢查、超聲檢查、X線檢查進(jìn)行篩查；不同DDH給予不同干預(yù)方法。結(jié)果：遵義市嬰幼兒DDH發(fā)病率1.46%，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良20例，髖關(guān)節(jié)脫位1例；針對(duì)性干預(yù)效果好。結(jié)論：早期干預(yù)嬰幼兒DDH療效顯著，通過(guò)髖關(guān)節(jié)超聲檢查進(jìn)行早期篩查是適合本地區(qū)的篩查模式。

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)異常；流行病學(xué)調(diào)查；干預(yù)效果

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)異常(DDH)包括髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、髖關(guān)節(jié)半脫位和髖關(guān)節(jié)脫位，是兒童骨關(guān)節(jié)畸形的主要疾病。延誤診治可能導(dǎo)致跛行和疼痛，是成年人退行性關(guān)節(jié)炎和接受關(guān)節(jié)置換術(shù)的主要原因之一。早期發(fā)現(xiàn)和早期治療是降低致殘率的關(guān)鍵。國(guó)內(nèi)資料顯示本病的發(fā)病率1.1‰～3.8‰，遵義地區(qū)尚未有相關(guān)研究。本研究通過(guò)對(duì)遵義市1 500例嬰幼兒的篩查，研究分析遵義市DDH的流行病學(xué)特點(diǎn)以及對(duì)異常病例的干預(yù)效果，探討適合本地區(qū)的篩查模式，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

以2014年9月1日-2016年6月29日在我院兒童保健門(mén)診體檢的0～6月齡嬰幼兒1 500例為研究對(duì)象，其中男890例，女610例。

方法：①髖關(guān)節(jié)臨床檢查方法：被檢者去除尿布平臥于檢查床，觀察雙下肢和臀部皮紋是否對(duì)稱，雙下肢是否等長(zhǎng)，作外展試驗(yàn)。②髖關(guān)節(jié)超聲檢查：目前髖關(guān)節(jié)超聲檢查已成為公認(rèn)的DDH早期篩查的主要手段，使用最廣泛的是Graf的靜態(tài)檢查和分類方法，其技術(shù)要點(diǎn)是在標(biāo)準(zhǔn)切面(髂骨下緣、髖臼中部切面、盂唇在超聲圖像同時(shí)顯示)時(shí)做超聲描述，將髖關(guān)節(jié)分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型，見(jiàn)表1[1]。③髖關(guān)節(jié)X線檢查方法：X線檢查主要適用于6月齡以上嬰兒，可以明確有無(wú)脫位和脫位程度，觀察髖臼和股骨頭發(fā)育情況。目前有多種X線檢查方法可幫助了解髖臼和股骨頭發(fā)育情況，常用的有以下3種：Perkin方格：經(jīng)兩側(cè)髖臼最深處的Y形軟骨中點(diǎn)做水平連線，再通過(guò)髖臼外緣做垂直線，構(gòu)成4個(gè)象限；正常股骨頭位于方格的內(nèi)下象限，若超出此區(qū)域，為脫位或半脫位。Shenton線：沿股骨頸內(nèi)緣與同側(cè)閉孔上緣連線，正常為圓滑拋物線，脫位時(shí)失去應(yīng)有的弧形。髖臼指數(shù)：在兩側(cè)髖臼最深處的Y形軟骨中點(diǎn)做水平連線，再通過(guò)髖臼外上緣至髖臼最深處做連線，兩直線夾角為髖臼指數(shù)，也稱髖臼角，此角度超過(guò)30°應(yīng)考慮為髖臼發(fā)育不良[2]。由于X線對(duì)嬰幼兒有一定影響，在進(jìn)行檢查時(shí)應(yīng)在受檢嬰幼兒性腺部位放置保護(hù)鉛板。④DDH流行病學(xué)調(diào)查：根據(jù)DDH發(fā)病高危因素，設(shè)計(jì)調(diào)查表，調(diào)查患兒分娩方式、DDH陽(yáng)性家族史、有無(wú)其他先天畸形、監(jiān)護(hù)人抱小孩方式。⑤DDH干預(yù)方法：根據(jù)髖關(guān)節(jié)超聲分型，Ⅱa型髖關(guān)節(jié)教家長(zhǎng)給孩子做外展操，2～4周采用Graf方法超聲復(fù)查，如果復(fù)查后恢復(fù)為Ⅰ型，1～2個(gè)月后再?gòu)?fù)查1次；Ⅱb型以上的髖關(guān)節(jié)首選Pavlik吊帶，2周復(fù)查1次超聲檢查，3次復(fù)查發(fā)現(xiàn)無(wú)明顯效果后更改治療方法，如支具固定或者復(fù)位石膏固定。6個(gè)月齡以上髖關(guān)節(jié)脫位患兒采用閉合復(fù)位石膏固定，1個(gè)月后復(fù)查X線。所有DDH患兒長(zhǎng)期隨訪，在行走之前進(jìn)行1次骨盆X線檢查[3]。

結(jié)果

DDH流行病學(xué)分布情況：調(diào)查結(jié)果遵義市嬰幼兒DDH發(fā)病率1.46%。男8例，女14例，女性多于男性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。DDH高危因素中，捆綁雙下肢所占比例最高，與其他因素比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，其次為陽(yáng)性家族史，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表1 髖關(guān)節(jié)超聲分型

表2 高危因素兒童超聲檢查結(jié)果比較(n)

髖關(guān)節(jié)B超篩查異常結(jié)果：378例臨床篩查DDH嬰兒超聲檢查及Graf分型，臨床篩查中DDH嬰兒超聲檢查結(jié)果顯示異常者22例(髖關(guān)節(jié)44個(gè))、異常率5.82%，其中，女?huà)氘惓Ｂ矢哂谀袐?，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，左髖異常率高于右髖異常率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 異常髖關(guān)節(jié)各型分布情況(n)

干預(yù)效果：異常髖關(guān)節(jié)干預(yù)后轉(zhuǎn)歸如下：Ⅱa型髖關(guān)節(jié)86例干預(yù)后85例全部轉(zhuǎn)歸為成熟髖關(guān)節(jié)，1例轉(zhuǎn)歸為髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(家長(zhǎng)未按要求外展髖關(guān)節(jié)并捆綁了雙下肢)；Ⅱb型髖關(guān)節(jié)18例干預(yù)后均轉(zhuǎn)歸為正常髖關(guān)節(jié)；Ⅱc型髖關(guān)節(jié)3例干預(yù)后1例轉(zhuǎn)歸為正常髖關(guān)節(jié)；2例因經(jīng)濟(jì)原因未干預(yù)遺留行走跛行。Ⅲ型髖關(guān)節(jié)1例經(jīng)全麻下閉合復(fù)位石膏固定后轉(zhuǎn)歸為正常髖關(guān)節(jié)，見(jiàn)表4。

討論

DDH包括髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、髖關(guān)節(jié)半脫位和髖關(guān)節(jié)脫位，是兒童骨關(guān)節(jié)畸形的主要疾病，延誤診治可能導(dǎo)致跛行和疼痛，是成年退行性關(guān)節(jié)炎和接受關(guān)節(jié)置換術(shù)的主要原因之一。早期診斷和早期治療是減少后遺癥的關(guān)鍵。以往DDH篩查多依靠臨床檢查結(jié)合X線檢查，而6月齡以內(nèi)嬰兒由于股骨頭骨化中心未出現(xiàn)，應(yīng)用X線檢查判斷效果較差，早期篩查難以實(shí)現(xiàn)。近兩年隨著髖關(guān)節(jié)B超的開(kāi)展，早期篩查得以普遍開(kāi)展。

DDH的發(fā)病率在世界范圍內(nèi)差異較大，國(guó)內(nèi)資料顯示發(fā)病率1.1‰～3.8‰；2009年北京市9區(qū)縣18個(gè)社區(qū)對(duì)1 799例新生兒訪視期間進(jìn)行DDH體檢篩查，檢出率1.11‰[4]；天津市16個(gè)區(qū)縣婦幼機(jī)構(gòu)對(duì)出生后6周的9 4443例嬰兒行髖關(guān)節(jié)超聲篩查，DDH發(fā)病率2.6‰[5]；上海某區(qū)對(duì)3 143例出生3～7 d的新生兒行髖關(guān)節(jié)超聲篩查，DDH發(fā)病率3.37‰[6]；西部地區(qū)尚無(wú)發(fā)病率報(bào)道。本調(diào)查數(shù)據(jù)顯示遵義市DDH發(fā)病率1.46%。發(fā)病率高于國(guó)內(nèi)其他地區(qū)，原因可能是本地區(qū)有捆綁雙下肢的習(xí)慣以及部分病例有家族史。

DDH病因尚未完全明確，普遍認(rèn)為其發(fā)病是種族、基因突變、環(huán)境等多因素作用的結(jié)果，主要分為先天性遺傳因素與后天性機(jī)械因素兩類。關(guān)于DDH高危人群，吉士俊等認(rèn)為以下人群應(yīng)作為重點(diǎn)檢查對(duì)象[7]：①有發(fā)育性髖脫位家族史者；②發(fā)育性髖脫位高發(fā)地區(qū)和民族；③存在先天性馬蹄內(nèi)翻足、關(guān)節(jié)松弛癥、肌性斜頸和其他四肢畸形者；④臀位產(chǎn)或剖宮產(chǎn)分娩者；⑤大腿皮紋不對(duì)稱者；⑥女?huà)搿１菊{(diào)查發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)脫位病例中有1例有陽(yáng)性家族史(家族中三姐妹均為DDH患者)，遺傳因素可能為DDH發(fā)病的主要因素。腿紋和臀紋不對(duì)稱者有521例，其中B超異常的僅有4例，說(shuō)明僅靠腿紋或臀紋不對(duì)稱診斷DDH假陽(yáng)性率很高。

表4 異常髖關(guān)節(jié)干預(yù)效果(n)

本調(diào)查中異常髖關(guān)節(jié)干預(yù)后轉(zhuǎn)歸如下：Ⅱa型髖關(guān)節(jié)86例干預(yù)后85例全部轉(zhuǎn)歸為成熟髖關(guān)節(jié)，1例轉(zhuǎn)歸為髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(家長(zhǎng)未按要求外展髖關(guān)節(jié)并捆綁了雙下肢)；Ⅱb型髖關(guān)節(jié)18例干預(yù)后均轉(zhuǎn)歸為正常髖關(guān)節(jié)；Ⅱc型髖關(guān)節(jié)3例干預(yù)后1例轉(zhuǎn)歸為正常髖關(guān)節(jié)；2例因經(jīng)濟(jì)原因未干預(yù)遺留行走跛行。Ⅲ型髖關(guān)節(jié)1例經(jīng)全麻下閉合復(fù)位石膏固定后轉(zhuǎn)歸為正常髖關(guān)節(jié)。

DDH早期干預(yù)不僅效果好，患者痛苦小，且經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)少。DDH超聲檢查的重點(diǎn)不是要檢出脫位的髖關(guān)節(jié)而是要檢出尚未脫位的異常髖關(guān)節(jié)，爭(zhēng)取在脫位前對(duì)其進(jìn)行治療[1]。因此早期篩查非常必要。我國(guó)一些發(fā)達(dá)城市已將DDH早期B超篩查納入基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目。目前北京、天津等發(fā)達(dá)城市已將DDH早期篩查納入政府出資的出生缺陷篩查項(xiàng)目。遵義市目前尚不具備由政府出資做髖關(guān)節(jié)B超的條件。作為市級(jí)兒童保健機(jī)構(gòu)在兒童健康體檢時(shí)加強(qiáng)對(duì)家長(zhǎng)的健康宣教，讓家長(zhǎng)了解DDH早期篩查的重要性，早期篩查方法的安全性，科學(xué)的育兒觀，擯棄傳統(tǒng)陋習(xí)，教授嬰兒髖關(guān)節(jié)外展操。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員的培訓(xùn)，對(duì)基層工作人員進(jìn)行髖關(guān)節(jié)臨床檢查技能的培訓(xùn)，有條件的轉(zhuǎn)診我院，將此篩查模式向本地區(qū)推廣，應(yīng)該可以有效降低DDH的發(fā)生率。

通過(guò)髖關(guān)節(jié)B超能夠做到DDH早期篩查，而且早期篩查的人均費(fèi)用明顯低于因延誤診斷而需手術(shù)治療的平均花費(fèi)[8]。遵義市屬于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，比起髖關(guān)節(jié)手術(shù)治療的費(fèi)用，髖關(guān)節(jié)B超的費(fèi)用是大多數(shù)家庭能夠接受的。多數(shù)學(xué)者建議DDH早期篩查以生后4～6周為宜，以避免由假陽(yáng)性導(dǎo)致的過(guò)度干預(yù)及相關(guān)醫(yī)源性并發(fā)癥(如股骨頭壞死)[9]。因此我們認(rèn)為在兒童2月齡時(shí)做髖關(guān)節(jié)B超的普遍篩查是適合本地區(qū)的篩查模式，以大大降低髖關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生率，極大地節(jié)約醫(yī)療資源，降低兒童的致殘率。

[1]Rernhard Graf(原著),王月香(主譯).髖關(guān)節(jié)超聲檢查-嬰兒發(fā)育性髖脫位的診斷與治療[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,2011.

[2]白人駒,張雪林.醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2013：638.

[3]孫永健,余斌,王綱.兒童骨科測(cè)量與評(píng)估[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,2012：124.

[4]張晚霞,袁雪,陳雪輝.新生兒訪視期先天性心臟病和發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良同步篩查模式研究[J].中國(guó)兒童保健雜志,2011,19 (2)：149-151.

[5]底垚宗,楊建平,王雯雯,等.天津市發(fā)育性髖關(guān)節(jié)異常的早期篩查[J].中華骨科雜志, 2011,31(5)：463-468.

[6]陳博昌,楊杰,昊虹,等.新生兒發(fā)育性髖關(guān)節(jié)異常的超聲波篩查[J].中華小兒外科雜志,2007,28(11)：590-593.

[7]吉士俊,馬瑞雪,劉為東,等.努力實(shí)現(xiàn)發(fā)育性髖脫位的新生兒篩查及預(yù)防[J].中華外科雜志,2003,24(3)：199-200.

[8]Karen R,Paolo T.Ultrasound in the diagnosis of developmental dysplasia of the hip in newbornsThe European approach[J].Eur Radiol,2007,17(8)：1960-1967

[9]Dorn U,Neumann D.Ultrasound for screening developmental dysplasia of the hip：an European perspective[J].Curr Opin Pediatr, 2005,17(1)：30-33.

Epidemiological investigation and intervention effect analysis and evaluation of developmental dysplasia of the hip in infants in Zunyi city

Liu Yurui,Zhou Hong,He Zili,Zhang Weiwei,Xiao Ya,Li Qing
The First People's Hospital of Zunyi City 563002

Objective：To analyze the epidemiological characteristics and abnormal cases intervention effect of developmental dysplasia of the hip(DDH)in infants in Zunyi city.Methods：1 500 cases of children aged from 0 to 6 months were selected as the research object.They were given screening combined with clinical examination,ultrasonography and X-ray examination of hip joint, and different DDH were given different intervention methods.Results：The incidence rate of DDH in infants in Zunyi city was 1.46%.The hip dysplasia had 20 cases,and the hip dislocation had 1 cases.The targeted intervention effect was good.Conclusion：The curative effect of early intervention is remarkable.The early screening by hip ultrasonography is suitable for screening in this area.

Developmental dysplasia of the hip;Epidemiological investigation;Intervention effect

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.10.62

遵義市聯(lián)合科技研發(fā)資金項(xiàng)目(遵市科合社字[2014]16號(hào))

Fund projectZunyi City Joint Science and Technology Research and Development Fund Project(Zun Shi Ke He She Zi[2014]16)