張 燕， 王全楚

解放軍第153中心醫(yī)院感染科，河南 鄭州 450042

脾切除術(shù)后血小板/白細(xì)胞比值在感染判定和血栓預(yù)測中的價(jià)值

張 燕， 王全楚

解放軍第153中心醫(yī)院感染科，河南 鄭州 450042

目的 探討脾切除術(shù)后血小板(PLT)、白細(xì)胞(WBC)變化及PLT/WBC比值對(duì)術(shù)后感染判定及血栓形成中的價(jià)值。方法 回顧性分析解放軍第153中心醫(yī)院2012年3月-2016年3月收治的脾切除患者115例，依據(jù)病因分為肝硬化組、創(chuàng)傷組、血液組，觀察3組患者術(shù)后PLT、WBC及PLT/WBC比值變化規(guī)律，用以鑒別術(shù)后感染及血栓形成的幾率。結(jié)果 術(shù)后PLT/WBC比值在第7天逐漸≥20，對(duì)18例PLT/WBC比值<20的患者進(jìn)一步查到感染灶或診斷膿毒血癥；PLT升高與血栓形成密切相關(guān)，但不呈正比，而血栓形成與門靜脈、脾靜脈壓力呈正相關(guān)。 結(jié)論 PLT/WBC比值對(duì)脾切除術(shù)后感染鑒別及在血栓形成中有重要價(jià)值，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

肝硬化；脾切除術(shù)后；血小板/白細(xì)胞比值；感染；血栓形成

脾切除術(shù)后的白細(xì)胞(WBC)增多癥是術(shù)后生理反應(yīng)還是膿毒癥？國內(nèi)尚未見針對(duì)該臨床問題的詳盡報(bào)道。最近國外學(xué)者采用血小板/白細(xì)胞(PLT/WBC)比值來區(qū)分創(chuàng)傷性脾切除術(shù)后膿毒癥和非膿毒癥做出了有益的探索[1]。本文結(jié)合解放軍第153中心醫(yī)院2012年3月-2016年3月收治的115例脾切除術(shù)后患者的臨床資料對(duì)該指標(biāo)的實(shí)用性進(jìn)行驗(yàn)證，取得明顯效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取解放軍第153中心醫(yī)院2012年3月-2016年3月完成的115例脾切除術(shù)病例，男80例，女35例，年齡16～79歲，平均年齡48歲。依據(jù)病因分為肝硬化門靜脈高壓患者行脾切除術(shù)(肝硬化組)54例、外傷性脾破裂患者行脾切除術(shù)(創(chuàng)傷組)43例、血液疾病繼發(fā)PLT減少者行脾切除術(shù)(血液組)18例。

1.2 方法調(diào)閱住院病歷，分別統(tǒng)計(jì)3組患者術(shù)前和術(shù)后第1、7、14、21、28天PLT/WBC比值，及臨床繼發(fā)感染的炎癥指標(biāo)包括WBC、C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PLT)，探索PLT、WBC及PLT/WBC變化的自然規(guī)律并分析二者的相關(guān)性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件包，用Logistic回歸分析法，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，3組之間的比較用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組手術(shù)前后PLT/WBC比值近期變化與繼發(fā)感染的關(guān)系正常情況下(創(chuàng)傷組除外)，術(shù)前外周血PLT/WBC比值一般均≥20，術(shù)后由于WBC應(yīng)激性升高PLT/WBC比值一般<20，但手術(shù)7 d后PLT/WBC比值均可恢復(fù)至≥20，21 例超過7 d PLT/WBC比值仍<20并WBC>15×109/L中18例存在繼發(fā)感染。其中創(chuàng)傷組術(shù)后7 d PLT/WBC比值<20且繼發(fā)感染者比例略高于其他兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

表1 不同組別PLT/WBC比值比較

Tab 1 Gomparison of PLT/WBC ratio in patients in different groups

組別例數(shù)術(shù)前PLT/WBC比值術(shù)后PLT/WBC比值復(fù)常時(shí)間(d)術(shù)后PLT/WBC比值延遲復(fù)常[n(%)]肝硬化組5425.8±4.37.4±2.17(13.0)創(chuàng)傷組4311.9±2.66.5±1.611(25.6)血液組1834.6±3.25.8±0.72(11.1)合計(jì)11523.8±5.56.9±1.320(17.4)

2.2 脾切除術(shù)后PLT/WBC比值遠(yuǎn)期變化與血栓形成的關(guān)系正常情況下，如無繼發(fā)感染三組患者PLT/WBC比值均可在術(shù)后1周內(nèi)快速恢復(fù)至≥20,這個(gè)變化過程我們稱之為近期折點(diǎn)。但機(jī)體并不會(huì)停留于此。由于脾切除后PLT無節(jié)制增長，PLT/WBC比值可高達(dá)120以上。對(duì)三組病例術(shù)后PLT/WBC比值持續(xù)監(jiān)測，觀察其達(dá)到峰值的時(shí)間(達(dá)峰時(shí)間)作為遠(yuǎn)期折點(diǎn)。肝硬化組達(dá)峰時(shí)間較血液組和創(chuàng)傷組明顯延遲，存在門靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)(見圖1)。

圖1 三組患者脾切除術(shù)后PLT/WBC比值達(dá)峰時(shí)間

Fig 1 The peak-reaching time of PLT/WBC ratio in patients after splenectomy

2.3 脾切除術(shù)后門靜脈血栓形成及影響因素三組患者脾切除術(shù)后均常規(guī)給予抗凝治療，其中肝硬化組發(fā)生術(shù)后門靜脈血栓幾率最高(37.2%)，血液組僅1例PLT升至1 880×109/L，創(chuàng)傷組無患者發(fā)生門靜脈血栓；脾切除術(shù)后發(fā)生血栓與PLT升高密切相關(guān)，PLT峰值在14 d左右，其中創(chuàng)傷組最高，肝硬化組最低，但血栓發(fā)生率與PLT絕對(duì)值不呈正相關(guān)，而與肝硬化程度及門靜脈內(nèi)徑、脾靜脈內(nèi)徑呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

3 討論

脾臟是機(jī)體最大的免疫器官，占全身淋巴總量的25%，含有大量淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，對(duì)細(xì)菌及外來的異物有早期的機(jī)械屏障作用，及中后期的生物屏障功能。脾切除術(shù)后膿毒癥是死亡率較高的并發(fā)癥[2]。脾切除術(shù)后，缺失了脾臟濾血、吞噬功能，血細(xì)胞大幅度升高，離開了脾臟的免疫監(jiān)視功能，繼發(fā)感染的機(jī)會(huì)增加，故術(shù)后WBC升高是術(shù)后繼發(fā)膿毒血癥？還是正常生理反應(yīng)？需臨床醫(yī)師早期甄別。

本組115例中，肝硬化門靜脈高壓行脾切除治療者居首，其次為外傷性脾破裂，還有一部分血液病及胰尾部、脾臟腫瘤行姑息性脾切除治療者，依據(jù)術(shù)后PLT/WBC比值及WBC絕對(duì)值早期判斷有無繼發(fā)感染,

表2 脾切除術(shù)后門靜脈血栓形成及影響因素

Tab 2 Comparison of the portal vein thrombosis and the influence factors in patints after splenectomy

組別例數(shù)門靜脈血栓[n(%)]術(shù)后第14天PLT(×109/L)門靜脈內(nèi)徑>14mm脾靜脈內(nèi)徑>8mm肝硬化組5416(37.2)400±1004339創(chuàng)傷組430(0)650±20000血液組181(8.3)500±10016

取得明顯療效。脾切除術(shù)后7 d PLT/WBC比值可恢復(fù)至≥20，延遲恢復(fù)患者多合并膿毒血癥，抗感染治療后PLT/WBC比值明顯逐漸升高≥20，其中5例患者因重度膿毒血癥死亡，術(shù)后第7天PLT/WBC最低降至0.8。通過觀察發(fā)現(xiàn)，術(shù)后第7天WBC>10×109/L或PLT/WBC比值<20，膿毒血癥發(fā)生的可能性>80%，因此WBC升高而PLT下降時(shí)，一定要警惕膿毒血癥的發(fā)生，不能簡單地認(rèn)為術(shù)后生理反應(yīng)，應(yīng)及早判斷并給予抗感染治療。

依據(jù)PLT升高比率及患者術(shù)前病理、生理基礎(chǔ)，及早預(yù)防血栓等并發(fā)癥的發(fā)生，減少術(shù)后并發(fā)癥，使患者最大程度地受益。門靜脈血栓形成是脾切除術(shù)后較為棘手的并發(fā)癥，血栓形成與血液瘀滯、血液黏度的升高及血管壁的直接損傷有直接關(guān)系，有學(xué)者認(rèn)為：脾切除術(shù)后，血液中PLT含量增加，凝血功能增強(qiáng)，導(dǎo)致門靜脈血栓形成[3-4]。

本研究中有彩超前后對(duì)比的73例患者，均給予抗凝治療，其中17例發(fā)生門靜脈血栓，說明術(shù)后PLT升高與血栓形成密切相關(guān)，但三組患者中，創(chuàng)傷組術(shù)后第14天PLT達(dá)到峰值，血液組次之，肝硬化最低；而發(fā)生血栓的幾率恰恰相反，肝硬化組最高達(dá)37.2%，血液組的僅1例，創(chuàng)傷組無患者出現(xiàn)門靜脈血栓；另外，門靜脈血栓的形成與術(shù)前門靜脈內(nèi)徑、脾靜脈內(nèi)徑呈正相關(guān)。有研究[5-6]認(rèn)為術(shù)后PLT絕對(duì)值升高不是脾切除術(shù)后靜脈血栓形成的決定因素，血栓形成與PLT功能、門靜脈血流瘀滯程度等有關(guān)。提醒臨床醫(yī)師，脾切除術(shù)后門靜脈血栓的預(yù)防，不能僅依據(jù)PLT絕對(duì)值的高低，還要考慮門靜脈系統(tǒng)壓力、脾臟厚度、PLT功能來制定個(gè)體化治療方案，減少此并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，繼發(fā)感染、門靜脈血栓形成是脾切除術(shù)后較為棘手的并發(fā)癥，PLT/WBC比值對(duì)圍手術(shù)期的感染監(jiān)測和血栓預(yù)測具有積極價(jià)值，能改善患者的預(yù)后。

[1]Toutouzas KG, Velmahos GC, Kaminski A, et al. Leukocytosis after posttraumatic splenectomy: a physiologic event or sign of sepsis?[J]. Arch Surg, 2002, 137(8): 924-928.

[2]Weng J, Brown CV, Rhee P, et al. White blood cell and platelet counts can be used to differentiate between infection and the normal response after splenectomy for trauma: prospective validation [J]. J Trauma, 2005, 59(5): 1076-1080.

[3]Kawanaka H, Akahoshi T, Kinjo N, et al. Impact of antithrombin 11 concentrates on portal vein thrombosis after splenectomy in patients with liver cirrhosis and hypcrsplenism [J]. Ann Sung, 2010, 251(1): 76-83．

[4]Boyle S, White RH, Brunson A, et al. Splenectomy and the incidence of venous thromboembolism and sepsis in patients with immune thrombocytopenia [J]. Blood, 2013, 121(23): 4782-4790.

[5]Crary SE, Buchanan GR. Vascular complications after splenectomy for hematologic disorders [J]. Blood， 2009, 114(14): 2861-2868.

[6]Gamme G, Birch DW, Karmali S. Minimally invasive splenectomy: an update and review [J]. Can J Surg, 2013, 56(4): 280-285.

(責(zé)任編輯：王豪勛)

The value of PLT/WBC ratio in the evaluation of infection and thrombosis after splenectomy

ZHANG Yan, WANG Quanchu

Department of Infectious Disease, the 153 Hospital of PLA, Zhengzhou 450042, China

Objective To investigate the value of white blood cells (WBC), platelets (PLT) and their ratio (PLT/WBC) in the evaluation of infection and thrombosis after splenectomy.Methods One hundred and fifteen patients

in the 153 Hospital of PLA from Mar. 2012 to Mar. 2016 undergone splenectomy were analyzed retrospectively. They were divided into cirrhosis group, trauma group and hematologic group according to the etiology. The three groups of patients with postoperative WBC, PLA and PLT/WBC ratio were documented in order to evaluate the risk of infection and thrombosis.Results In most of the cases, PLT/WBC ratio on the 7th day gradually increased to more than 20, however, the PLT/WBC ratio of 18 cases was still less than 20, and they were further found infectious source or diagnosis of sepsis. Thrombosis associated with raising of PLT closely but not positive correlation, it is proportional with the pressure of portal vein and spleen vein.Conclusion WBC/PLA ratio has an important value in the evaluation of infection and thrombosis after splenectomy, it is worthy of further clinical application.

Cirrhosis; Postsplenectomy; PLT/WBC ratio; Infection; Thrombosis

10.3969/j.issn.1006-5709.2017.01.027

張燕，主治醫(yī)師,研究方向：各型肝病的臨床診療

王全楚，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。E-mail: a414073680@163.com

R575.2

A

1006-5709(2017)01-0096-03

2016-06-30