莊涵虛，黃偉平，許 勇

福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院消化內(nèi)科， 福建 漳州 363000

偽膜性腸炎的臨床特點(diǎn)及內(nèi)鏡分析

莊涵虛，黃偉平，許 勇

福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院消化內(nèi)科， 福建 漳州 363000

目的 探討偽膜性腸炎(pseudomembranous colitis，PMC)的誘因、臨床特點(diǎn)、結(jié)腸鏡下特征、診斷及防治。方法 對(duì)福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院2011年1月-2015年6月收治住院的43例PMC患者進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 所有患者均出現(xiàn)腹瀉，輕-中度患者25例、重度患者14例、復(fù)雜型4例。重度患者多為腹部及盆腔術(shù)后、腫瘤、糖尿病及高齡患者，結(jié)腸鏡檢查表現(xiàn)分類與疾病嚴(yán)重程度相符。所有患者停用抗生素及激素類藥物，口服甲硝唑或萬(wàn)古霉素后，均獲得治愈或好轉(zhuǎn)。結(jié)論 PMC常在伴有基礎(chǔ)疾病或高齡患者應(yīng)用抗生素后出現(xiàn)，結(jié)腸鏡檢查有助于診斷、判斷疾病嚴(yán)重程度及隨訪觀察。

偽膜性腸炎；臨床特點(diǎn)；內(nèi)鏡檢查

偽膜性腸炎(pseudomembranous colitis，PMC)是一種主要發(fā)生于結(jié)腸，也可累及小腸的急性腸黏膜壞死、纖維素滲出性炎癥，黏膜表面覆蓋有黃白或黃綠色偽膜，臨床常見于應(yīng)用抗生素之后[1]，導(dǎo)致正常腸道菌群失調(diào)，難辨梭狀芽胞桿菌(clostridium difficile，CD)大量繁殖，產(chǎn)生毒素而致病。該病多發(fā)生于老年人、重癥患者、免疫功能低下及外科大手術(shù)后患者，女性稍多于男性。臨床主要表現(xiàn)為腹瀉、腹痛、發(fā)熱及水電解質(zhì)紊亂，并可引發(fā)低蛋白血癥、中毒性休克甚至死亡。該病病情重，治療不及時(shí)病死率高。本研究對(duì)福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院2011年1月-2015年6月經(jīng)結(jié)腸鏡檢查確診的43例PMC患者進(jìn)行回顧性分析，以提高臨床和內(nèi)鏡醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)及診治水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2011年1月-2015年6月于福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院確診為PMC的患者43例，男13例，女30例，年齡22～94歲，中位年齡64歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)PMC的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)有廣譜抗生素應(yīng)用史；(2)嚴(yán)重腹瀉或便血；(3)結(jié)腸鏡下較典型表現(xiàn):水腫、充血、黏膜白斑、偽膜和非特異性的小潰瘍或糜爛。CD檢測(cè)[2]：(1)對(duì)腹瀉患者糞便進(jìn)行CD檢測(cè)；(2)核酸放大試驗(yàn)(NAATs)；(3)谷氨酸脫氫酶(GDH)篩選試驗(yàn)。按疾病嚴(yán)重程度分級(jí)[2]：輕度：CD感染伴腹瀉。中度：CD感染伴腹瀉，但未達(dá)到重度或復(fù)雜型診斷標(biāo)準(zhǔn)的嚴(yán)重癥狀和體征。重度：在疾病發(fā)展過(guò)程中，有低蛋白血癥和下面兩種表現(xiàn)之一：(1)WBC>15 000 個(gè)/mm3；(2)腹痛，但不伴有其他復(fù)雜疾病。復(fù)雜型的CD感染為至少發(fā)展成下面一種癥狀：進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房；低血壓，有或沒有使用血管升壓藥；體溫>38.5 °C；腸梗阻；明顯的腹脹；精神狀態(tài)改變；WBC>35 000 個(gè)/mm3或<2 000 個(gè)/mm3；乳酸>2.2 mmol/L；任何存在器官衰竭的跡象。

內(nèi)鏡檢查符合楊雪松等[3]對(duì)PMC行結(jié)腸鏡下的內(nèi)鏡分類：輕度，僅以黏膜充血、水腫為主，偶見零星偽膜樣病灶；中度，病變腸段黏膜可見散在小的圓形或卵圓形，微隆起性病灶，表面覆以薄白苔樣偽膜，不易剔除，周邊紅暈，病灶間黏膜正常或充血；重度，病變腸段黏膜充血、水腫，可見密集分布地圖樣斑片狀覆蓋較厚偽膜樣病灶，偽膜甚至可融合成片形成管型覆蓋整個(gè)黏膜面，剔除覆蓋偽膜后，可見其下方腸黏膜糜爛、滲血及淺凹陷性潰瘍；暴發(fā)型患者則以腸黏膜廣泛剝脫性改變及滲血。

1.3 研究方法采用回顧性調(diào)查方法，記錄患者的基本信息(年齡、性別、有無(wú)家族病史等)、臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡檢查結(jié)果、病理診斷、診療及隨訪等資料。所有患者均簽署知情同意書。

2 結(jié)果

2.1 一般資料43例PMC患者中，>60歲者28例，<40歲患者共7例均有合并癥。感染部位及基礎(chǔ)疾?。和饪剖中g(shù)9例(預(yù)防7例，合并腹腔感染2例)，急性腸炎6例，上呼吸道感染2例，肺部感染6例(合并腦梗2例，腦出血1例)，慢支急性發(fā)作2例，尿路感染4例(合并尿毒癥3例)，胃潰瘍抗H.pylori2例，腫瘤放化療后合并感染5例，結(jié)締組織病發(fā)熱2例，糖尿病并感染4例，燒傷1例。因我院條件受限，目前不能進(jìn)行有關(guān)CD的檢測(cè)，診斷主要依據(jù)臨床癥狀及內(nèi)鏡、病理(見表1)。

表1 43例PMC伴發(fā)基礎(chǔ)疾病與疾病嚴(yán)重程度、內(nèi)鏡檢查分析

Tab 1 Analysis of 43 cases of PMC with basic diseases and disease severity and endoscopy

基礎(chǔ)疾病例數(shù)疾病嚴(yán)重程度內(nèi)鏡分類腹部手術(shù)3重度3例重度3例垂體瘤手術(shù)1中度1例中度1例剖宮產(chǎn)術(shù)1中度1例中度1例婦科手術(shù)2重度2例重度2例椎管手術(shù)2復(fù)雜型2例重度1例,暴發(fā)型1例腫瘤放化療后5中度3例,重度2例輕-中度3例,重度2例糖尿病4中度2例,重度2例中度2例,重度2例腦梗2復(fù)雜型2例重度1例,暴發(fā)型1例腦出血1重度1例重度1例尿毒癥3中度2例,重度1例輕-中度2例,重度1例胃潰瘍2輕度2例輕度2例結(jié)締組織病2輕度1例,重度1例輕度1例,重度1例燒傷1中度1例中度1例無(wú)14重度2例(87歲、94歲),余為輕、中度輕-中度12例,重度2例

2.2 治療及隨訪情況腹瀉前所用抗生素為頭孢類25例，喹諾酮類17例，青霉素類15例，大環(huán)內(nèi)酯類4例，其他類抗生素5例。其中單用1種上述抗生素20例，2種以上23例?？股厮幬锏氖褂脛┝烤闯扇藙┝?，有7例患者為口服(胃潰瘍2例，急性腸炎3例，上呼吸道感染2例)，其余為靜脈注射用藥，在使用抗生素時(shí)發(fā)生腹瀉者24例，停止使用抗生素后發(fā)病者19例。腹瀉前抗生素應(yīng)用時(shí)間為3～30 d，平均7 d。

所有患者確診后，立即停用原用抗生素，加強(qiáng)支持治療，補(bǔ)充益生菌，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。輕-中度PMC予甲硝唑0.4 g/次，3次/d口服，益生菌(金雙歧2.0 g，3次/d)，間隔2 h服用3 d后癥狀好轉(zhuǎn)，繼續(xù)服用至7～10 d停藥；重度PMC患者使用萬(wàn)古霉素，125 mg口服、4次/d、連續(xù)10 d，4例復(fù)雜型的患者予萬(wàn)古霉素0.5 g/次，4次/d口服，同時(shí)微生態(tài)制劑口服；因本組4例復(fù)雜型患者腹脹明顯，腸鳴音弱，考慮不全性腸梗阻，在上述治療基礎(chǔ)上加用保留灌腸：甲硝唑針劑，50 ml，2次/d，益生菌(金雙歧8片/次)溶于50 ml注射用水中，交替灌腸，用藥10～14 d后停用，繼續(xù)予口服治療。本組有2例復(fù)雜型患者病情遷延，治療時(shí)間延長(zhǎng)至6周后癥狀好轉(zhuǎn)，其余病例平均用藥2～4周后癥狀消失，大便行常規(guī)化驗(yàn)正常，因癥狀完全緩解，有20例患者復(fù)查結(jié)腸鏡示，結(jié)腸黏膜光滑，未見異常，臨床隨訪未見復(fù)發(fā)。1例復(fù)雜型患者于1個(gè)月后病情好轉(zhuǎn)，2個(gè)月后復(fù)查腸鏡示結(jié)腸潰瘍形成，4個(gè)月后局部疤痕形成(見圖1)。

3 討論

PMC多發(fā)生于應(yīng)用廣譜抗生素的老年患者及免疫功能低下者。近年來(lái)，由于抗生素的濫用，PMC發(fā)病率上升[4-5]。我科于8年前做過(guò)統(tǒng)計(jì)，發(fā)病人數(shù)并不多[6]。本組年齡>60歲患者占65.1%，有基礎(chǔ)疾病者占67.4%，提示在應(yīng)用廣譜抗生素的高齡患者及有基礎(chǔ)疾病者出現(xiàn)腹瀉時(shí)，要特別警惕PMC的可能。

4例復(fù)雜型患者，椎管手術(shù)可能導(dǎo)致患者腸蠕動(dòng)減慢，且行該手術(shù)后需平臥，腦梗后也可能出現(xiàn)腸蠕動(dòng)減慢，且限制活動(dòng)，這4例患者均于發(fā)病后3～4 d大便未解且腸鳴音弱，出現(xiàn)腹瀉后合并高熱，體溫>39 °C，休克，腹脹，血便，查WBC>35 000個(gè)/mm3，考慮復(fù)雜型。研究[7]發(fā)現(xiàn)脊髓腰椎手術(shù)后的患者，多因腹膜后血腫和手術(shù)刺激腹腔神經(jīng)導(dǎo)致不同程度的胃腸道功能障礙，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腹膜炎和麻痹性腸梗阻。如果在此基礎(chǔ)上應(yīng)用抗生素，則容易出現(xiàn)抗生素相關(guān)性腹瀉，嚴(yán)重者可伴重度PMC。研究[8]發(fā)現(xiàn)脊髓損傷24 h后腸上皮細(xì)胞間隙變大，易出現(xiàn)腸道菌群移位。

該組病例中有2例患者為胃潰瘍，無(wú)其他基礎(chǔ)病，于抗H.pylori(PPI+阿莫西林+克拉霉素)10 d后出現(xiàn)PMC，研究[9]發(fā)現(xiàn)在小鼠模型中，pH>4時(shí)將提高細(xì)菌的存活率，特別是CD。2012年一項(xiàng)Meta分析[10]指出，使用PPI的患者中PMC的發(fā)生率增加了65%。因此PPI 的使用有引發(fā)腸道菌群失調(diào)和細(xì)菌過(guò)度繁殖的風(fēng)險(xiǎn)，而此時(shí)合并抗生素的使用可能使PMC的發(fā)病率升高；目前中國(guó)人群中H.pylori感染率為50%～60%，而在目前抗H.pylori的指南中指出[11]：如H.pylori檢測(cè)陽(yáng)性且患者有治療意向，建議行抗H.pylori治療。隨著大眾健康意識(shí)的增強(qiáng)，越來(lái)越多的人行全身體檢，其中包括H.pylori檢測(cè)，行抗H.pylori治療的人群基數(shù)相當(dāng)大，故于治療前應(yīng)告知患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，治療期間應(yīng)注意觀察病情變化，及早處理。

值得注意的是該組病例中，原發(fā)病有急性腸炎患者6例，其中2例合并糖尿病，4例為高齡患者，考慮老年人及有免疫功能低下的基礎(chǔ)病患者，且急性腸炎患者本身存在腸道防御屏障受損、腸道菌群紊亂，加之使用廣譜抗生素后加重菌群紊亂從而致病[12]。因此，在此類患者中，即便是口服抗生素也可能導(dǎo)致PMC發(fā)病率升高，故在此類患者治療中應(yīng)注意，再次出現(xiàn)腹瀉除了考慮病情反復(fù)或感染加重外，還要注意PMC的可能，早期發(fā)現(xiàn)早期處理。

PMC在結(jié)腸鏡下有其特征性表現(xiàn)。通過(guò)結(jié)腸鏡檢查和鏡下刷片或活檢偽膜、組織進(jìn)行革蘭細(xì)菌染色，可快速作出診斷，為臨床能盡快有效地治療提供有價(jià)值的參考，因此結(jié)腸鏡檢查應(yīng)列為診斷PMC 的首選方法[13]。在我院，如有疑診本病，評(píng)估患者病情后盡快(0～2 d)行結(jié)腸鏡檢查，病情較輕，能耐受者口服清腸劑后行全結(jié)腸鏡檢查，病情重的患者于灌腸后床邊行結(jié)腸鏡檢查，觀察到典型病變活檢后未再進(jìn)一步檢查，以減少可能出現(xiàn)的并發(fā)癥；通過(guò)結(jié)腸鏡檢查，不僅可以直觀顯示病變分布的范圍、病變程度，還可追蹤判斷治療效果。

治療上，一旦懷疑或確診本病，首先立即停用所有抗菌藥物，其次加強(qiáng)支持治療，補(bǔ)充益生菌，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。治療最常見的一線用藥是甲硝唑和萬(wàn)古霉素，并聯(lián)合使用[2]，對(duì)復(fù)雜型患者出現(xiàn)腸鳴音減弱者，可給于加用甲硝唑保留灌腸，我們的經(jīng)驗(yàn)是每次灌腸量≤100 ml，左側(cè)臥位30 min后改右側(cè)臥位，否則大量液體刺激出現(xiàn)排便反射，促使藥液排出。近年來(lái)，益生菌的應(yīng)用日益受到重視，McFarland等[14]對(duì)益生菌在PMC 的預(yù)防和治療中應(yīng)用的Meta分析表明，益生菌可顯著降低PMC的發(fā)生率且是PMC的有效治療手段。臨床上以乳酸菌、雙歧桿菌等應(yīng)用較為廣泛[15]。目前,糞菌移植對(duì)治療復(fù)發(fā)性PMC具有顯著療效，2012年，Brandt等[16]報(bào)道，糞菌移植治療CD的總治愈率高達(dá)98%(76/77)。但目前該技術(shù)應(yīng)用及臨床推廣尚不成熟，有待進(jìn)一步研究。

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(責(zé)任編輯：李 健)

Clinical features and endoscopic analysis of pseudomembranous colitis

ZHUANG Hanxu, HUANG Weiping, XU Yong

Department of Gastroenterology, Zhangzhou Municipal Hospital Affiliated to Fujian Medical University, Zhangzhou 363000， China

Objective To investigate the incentives, clinical features, colonoscopy characteristics, diagnosis and prevention of pseudomembranous colitis (PMC).Methods Forty-three cases of PMC in Zhangzhou Municipal Hospital Affiliated to Fujian Medical University from Jan. 2011 to Jun. 2015 were analyzed retrospectively.Results Diarrhea occurred in all the patients. Twenty-five patients were mild to moderate, 14 patients were severe, and 4 patients were complicated. Severe patients mostly occurred in patients with cancer， diabetes, advanced age， severe abdominal and pelvic surgery. The colonoscopy was consistant with the severity of disease. All the patients were cured by taking Metronidazole or Vancomycin after stopping using antibiotics and steroids.Conclusion PMC often occurs in elderly patients or patients with basic disease exposed to antibiotics. Colonoscopy is useful in the diagnosis, severity judgment and follow-up observation of PMC.

Pseudomembranous colitis; Clinical features; Endoscopy

莊涵虛，副主任醫(yī)師，碩士，研究方向：消化及肝膽疾病。E-mail: tangdd110@163.com

10.3969/j.issn.1006-5709.2017.01.014

R574

A

1006-5709(2017)01-0052-04

2016-03-09