蔣 潔, 劉春蘭, 徐小紅, 王琳琳

上海市東方醫(yī)院(南院) 消化內(nèi)科，上海 200120

高齡患者內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)臨床特點分析

蔣 潔, 劉春蘭, 徐小紅, 王琳琳

上海市東方醫(yī)院(南院) 消化內(nèi)科，上海 200120

目的 探討行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)的高齡患者(年齡≥80歲)的臨床特點。方法 以220例行ERCP診療的患者為研究對象。按患者年齡分為高齡組(年齡≥80歲)和非高齡組(年齡<80歲)。比較兩組患者的入院合并癥、ERCP診斷、重復ERCP、ERCP成功率及有無ERCP術(shù)后并發(fā)癥等。結(jié)果 兩組患者均合并高血壓、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、膽囊切除史等,其中高齡組合并高血壓、冠心病、COPD的比例均明顯高于非高齡組(P<0.05)。ERCP診斷最常見的是膽總管結(jié)石，高齡組診斷為膽管癌、十二指腸憩室的比例明顯高于非高齡組(P<0.05)。兩組患者ERCP成功率與行EST、ENBD操作的比例相當，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而高齡組患者行重復ERCP的比例明顯高于非高齡組(P<0.05)。兩組患者均有術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，但發(fā)生率均無明顯差異(P>0.05)。結(jié)論 高齡患者基礎疾病多，常見合并癥為高血壓、COPD、冠心病。高齡患者ERCP最常見診斷是膽總管結(jié)石，而膽管癌、十二指腸憩室患病率均明顯升高，行重復ERCP的比例也較非高齡患者升高。高齡患者行ERCP診療安全有效。

高齡；內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)；合并癥

1968年國外首次報道了內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)。此后ERCP在國內(nèi)外內(nèi)鏡醫(yī)師的努力下不斷地改進和完善。因其臨床療效突出、手術(shù)創(chuàng)傷小、安全易行、術(shù)后康復快等特點，目前在臨床上廣泛應用，逐漸取代傳統(tǒng)治療[1]。伴隨著我國人口老齡化和平均壽命延長，結(jié)合膽管結(jié)石等隨年齡增長而發(fā)病率升高[2]的特點，高齡患者接受ERCP的數(shù)量也相應增加，引起了我們的重視。同時高齡患者一般基礎疾病多、對疾病的耐受能力差、發(fā)生胰膽惡性腫瘤時表現(xiàn)無特異性。因此全面了解高齡患者ERCP的特點對臨床診療有重要意義。以上海市東方醫(yī)院(南院)行ERCP診療的220例患者為研究對象，探討行ERCP的高齡患者的臨床特點?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年1月-2015年12月于上海市東方醫(yī)院(南院)住院并行ERCP治療的患者為研究對象。按年齡分組：年齡≥80歲納入高齡組，年齡<80歲納入非高齡組。其中高齡組63例患者，男女百分比為46.5%vs43.9%，年齡80～93歲，平均年齡(84.19±5.80)歲；非高齡組157例患者，男女百分比為53.5%vs56.1%，年齡24～79歲，平均年齡(61.28±25.00)歲。兩組間性別構(gòu)成差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選取標準患者入院時經(jīng)過CT或MRCP等影像學檢查確診，需行ERCP診療，并可耐受十二指腸鏡的檢查及操作。排除患有嚴重心肝腎疾病、精神疾病、其他器質(zhì)性疾病及因各種原因不能耐受十二指腸鏡檢查的患者。

1.3 治療方法ERCP治療選用Olympus TJF260電子十二指腸側(cè)視鏡及相應配件。術(shù)前完善患者血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、凝血功能、血清淀粉酶、心電圖、胸部CT等常規(guī)檢查。并予術(shù)前禁食6～8 h，左手置入靜脈留置針。術(shù)前15 min服用鹽酸利多卡因膠漿10 ml進行咽喉部表面麻醉，常規(guī)靜脈注射地西泮10 mg,哌替啶50～100 mg，東莨菪堿10～20 mg。在ERCP治療過程中，予全程心電監(jiān)護及氧氣吸入。常規(guī)進鏡至十二指腸降部，找到并仔細觀察十二指腸乳頭，由內(nèi)鏡活檢孔插入造影導管，使其進入乳頭開口部、膽管或胰管內(nèi)，注入造影劑，作X線胰膽管造影，根據(jù)具體情況進行下一步操作，操作過程輕柔快速。如遇插管困難，可行括約肌預切開等輔助插管。插管成功后，膽管造影明確膽總管結(jié)石者，可視結(jié)石的位置、大小、數(shù)量、形態(tài)，行乳頭括約肌切開術(shù)后采用球囊、機械碎石、網(wǎng)籃等技術(shù)取出結(jié)石。若結(jié)石直徑過大或成串排列且預計網(wǎng)籃取石難以成功者，可留置鼻膽管或支架引流，擇期行外科手術(shù)治療或進一步取石。如遇患者膽管狹窄，可視具體情況選用探條或球囊進行擴張、置入塑料/金屬支架等。術(shù)后予禁食、抑酸、抑制消化液分泌、營養(yǎng)補液等治療，分別于術(shù)后3 h、24 h監(jiān)測患者血常規(guī)、C反應蛋白及血清淀粉酶等指標。

1.4 觀察指標基本信息：年齡、性別、住院號等；患者術(shù)前信息：入院合并癥，即有無高血壓、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)、膽囊切除術(shù)史等； ERCP術(shù)中信息：術(shù)中的具體操作及操作成功與否(ERCP操作插管成功并進行相關(guān)治療即為成功)；患者術(shù)后信息：術(shù)后3 h、24 h血常規(guī)、C反應蛋白、淀粉酶等數(shù)值，術(shù)后有無腹痛及腹痛出現(xiàn)的時間、持續(xù)的時間、采取的措施及緩解情況。必要時完善腹部CT等明確患者有無發(fā)生ERCP術(shù)后胰腺炎(post-ERCP pancreatitis, PEP)等術(shù)后并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計學處理采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析。數(shù)據(jù)由專業(yè)記錄員交叉記錄，同一樣本進行3次重復性檢測后數(shù)據(jù)輸入Excel表格。計數(shù)資料以百分比(%)表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者主要合并癥比較兩組患者入院時均合并高血壓、冠心病、糖尿病、COPD等基礎疾病。其中合并高血壓、冠心病、COPD的高齡患者比例均明顯高于非高齡患者(P<0.05，見表1)。

2.2 兩組患者ERCP診斷情況比較兩組患者ERCP診斷最常見的是膽總管結(jié)石。其中診斷為膽管癌、十二指腸乳頭旁憩室(periampullary diverticula, PAD)的高齡患者比例明顯高于非高齡患者(P<0.05，見表2)。

2.3 兩組患者ERCP操作情況比較兩組間ERCP成功率、內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)(EST)、內(nèi)鏡下乳頭氣囊擴張術(shù)(EPBD)等具體操作之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。而高齡患者中行重復ERCP的比例明顯高于非高齡患者(P<0.05，見表3)。

2.4 兩組患者ERCP術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥比較兩組患者均有術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，其中術(shù)后高淀粉酶血癥、PEP的發(fā)生率最高，但兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表4)。

表1 兩組患者主要合并癥比較[例數(shù)(%)]

Tab 1 Comparison of main complications between two groups[n(%)]

例數(shù)高血壓冠心病糖尿病COPD膽囊切除史高齡組6335(55.6)8(12.7)14(22.2)3(4.8)14(22.2)非高齡組15742(26.8)8(5.1)23(14.6)1(0.6)27(17.2)χ2值16.3963.851.8434.2850.749P值0.0000.0490.1750.0380.387

表2 兩組患者ERCP診斷情況比較[例數(shù)(%)]

Tab 2 Comparison of ERCP in the diagnosis situation between two groups [n(%)]

例數(shù)膽總管結(jié)石急性膽源性胰腺炎膽管癌PAD高齡組6342(66.7)3(4.8)3(4.8)11(17.5)非高齡組15786(54.8)4(2.5)1(0.6)13(8.3)χ2值2.6120.7154.2853.898P值0.1060.3980.0380.048

表3 兩組患者ERCP操作情況比較[例數(shù)(%)]

Tab 3 Comparison of ERCP operation situation between two groups [n(%)]

例數(shù)操作成功重復ERCPESTEPBD高齡組6361(96.8)13(20.6)42(66.7)28(44.4)非高齡組157150(95.5)14(8.9)109(69.4)76(48.4)χ2值0.1895.7340.1590.283P值0.6640.0170.6900.595

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[例數(shù)(%)]

Tab 4 Comparison of postoperative complications between two groups [n(%)]

例數(shù)術(shù)后高淀粉酶血癥PEP出血穿孔、膽管炎等高齡組636(9.5)4(6.3)1(1.6)0(0)非高齡組15714(8.9)13(8.3)0(0)0(0)χ2值0.0200.2352.503-P值0.8870.6280.114-

3 討論

高齡患者身體機能儲備下降、合并癥較多，手術(shù)風險及手術(shù)死亡率也不斷升高[3]，使治療難度增大。因此微創(chuàng)、手術(shù)效果相當、恢復快的ERCP治療成為高齡患者膽胰系疾病的首選。

膽胰系疾病是我國常見的消化系疾病。隨著年齡的增長，膽石性疾病和膽胰惡性腫瘤的發(fā)病率也不斷升高[2]。本研究中兩組患者最常見的是膽總管結(jié)石，高齡組患者膽管癌比例明顯升高，可能是由于惡性腫瘤疾病本身在高齡患者中高發(fā)、高齡患者對疾病的反應能力低、膽管結(jié)石及膽管感染等良性疾病在高齡患者中反復發(fā)作導致惡變[4]。本研究中高齡患者PAD的患病率也明顯高于非高齡組。有研究[5]顯示PAD的檢出率隨著年齡增大而升高，ERCP 中 PAD 的檢出率為 5%～27%，平均17%左右。目前認為PAD是膽總管結(jié)石形成及復發(fā)的重要因素，與膽胰疾病密切相關(guān)[6]。但目前認為合并PAD不增加手術(shù)并發(fā)癥和失敗率。在ERCP治療過程中謹慎操作，大部分可取得滿意的療效。

在本研究中，高齡組操作失敗2例，非高齡組操作失敗7例，大多是因為患者不能配合?？梢奅RCP作為微創(chuàng)手術(shù)方便易行，在高齡患者中行ERCP治療有著與非高齡組同樣的成功率。而高齡患者重復 ERCP 手術(shù)的比例高于非高齡患者，可能由于高齡患者易反復發(fā)生膽石性疾病，發(fā)生膽胰惡性腫瘤且無手術(shù)機會的患者需采取相應的ERCP處理來應對疾病的進展，或高齡患者取石難度高、結(jié)石多發(fā)或?qū)κ中g(shù)的耐受性低使結(jié)石不能一次取盡[7]。目前缺乏有關(guān)高齡患者多次重復ERCP 的影響因素的文獻報道，有待進一步研究證實。

本研究中高齡組術(shù)后PEP、高淀粉酶血癥的發(fā)生率與非高齡組相當，無顯著性差異，表明高齡患者行ERCP診療是安全的。許多研究[8-9]支持這一觀點。有研究[10]認為年齡并不是引起ERCP術(shù)后并發(fā)癥的主要決定因素,甚至認為高齡患者PEP的發(fā)生率低于年輕患者，希望在未來能有大型臨床研究證實這一觀點。

綜上所述，高齡患者基礎疾病較多，常合并高血壓、COPD、冠心病等；高齡患者膽總管結(jié)石、膽管癌、十二指腸憩室等常見且發(fā)生率高于非高齡患者，同時有更多的高齡患者行重復ERCP。高齡患者行ERCP診療安全有效。掌握高齡患者ERCP的臨床特點，能提高我們對這一特殊群體的重視，對提升我們的醫(yī)療水平有重要意義。

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(責任編輯：李 健)

Clinical features of endoscopic retrograde cholangiopancreatography in elderly patients

JIANG Jie, LIU Chunlan, XU Xiaohong, WANG Linlin

Department of Gastroenterology, East Hospital of Tongji University, Shanghai 200120, China

Objective To investigate the clinical features of elderly patients who had undergone endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP). Methods Two hundred and twenty cases of ERCP patients were chosen and divided into the elderly group and non-elderly group according to the age. The complications, ERCP diagnosis, the rate of repeated-ERCP, the success rate of ERCP and postoperative complications were compared between two groups. Results The patients had many complications, such as hypertension, coronary heart disease, diabetes, chronic obstructive pulmonary disease (COPD), history of cholecystectomy etc. There were more patients with hypertension, coronary heart disease, COPD in the elderly group than non-elderly group (P<0.05). It was most commom to see commom bile duct stones in the two groups, and bile duct carcinoma, duodenal diverticulum in the elderly group were obviously more commom (P<0.05). There were no significant differences of EST/ENBD operation and the success rate of ERCP between two groups (P>0.05), while the number of patients who underwent repeated-ERCP was more in the elderly group than that of non-elderly group (P<0.05). The patients of two groups had postoperative complications, but the incidence rate showed no significant difference (P>0.05). Conclusion Elderly patients have a lot of complications, such as hypertension, coronary heart disease, COPD. The most common ERCP diagnosis in elderly patients is common bile duct stones. The prevalence of bile duct carcinoma, duodenal diverticulum are significantly increased with the age, moreover the proportion of repeated-ERCP is elevated at the same time. ERCP treatment is safe and effective in elderly patients.

Elderly patients； Endoscopic retrograde cholangiopancreatography； Complications

蔣潔，住院醫(yī)師，碩士研究生，研究方向：消化內(nèi)鏡。E-mail:835679418@qq.com

熊光蘇，副主任醫(yī)師，博士研究生，研究方向：消化內(nèi)鏡。E-mail: 1659170321@qq.com

R575.7

A

1006-5709(2017)01-0090-03

2016-03-02