嚴(yán)紅，姚福生，梁虹，趙海軍

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院 血液內(nèi)科，安徽 安慶 246003)

·論 著·

不同亞型DLBCL患者bcl-2表達(dá)對(duì)利妥昔單抗療效的影響

嚴(yán)紅，姚福生，梁虹，趙海軍

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院 血液內(nèi)科，安徽 安慶 246003)

目的：探討不同亞型彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(DLBCL)患者B淋巴細(xì)胞瘤-2基因(bcl-2)表達(dá)對(duì)利妥昔單抗療效的影響。方法：將 96例DLBCL患者根據(jù)治療方案分為化療組60例、免疫化療組36例(利妥昔單抗+化療)，再根據(jù)病理結(jié)果將患者分為生發(fā)中心型(GCB型)與非生發(fā)中心型(N-GCB型)、bcl-2蛋白表達(dá)陽性與陰性亞組，分析患者的3年生存率。結(jié)果：免疫化療組的3年生存率(77.78%)高于化療組(60.00%)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。免疫化療組GCB患者的中位生存時(shí)間比N-GCB患者長(zhǎng)，也比化療組GCB和N-GCB患者長(zhǎng)(均P<0.05)；免疫化療組N-GCB、化療組GCB患者的中位生存時(shí)間比化療組N-GCB患者長(zhǎng)(均P<0.05)。免疫化療組bcl-2陰性患者的中位生存時(shí)間比bcl-2陽性患者長(zhǎng)，也比化療組bcl-2陽性與陰性患者長(zhǎng)(均P<0.05)；化療組中bcl-2陰性患者的中位生存時(shí)間比bcl-2陽性患者長(zhǎng)(P<0.05)，也比免疫化療組bcl-2陽性患者長(zhǎng)(P<0.05)。結(jié)論：利妥昔單抗治療DLBCL能顯著延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，尤其提高N-GCB患者、bcl-2陽性患者的生存時(shí)間。

彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤；B淋巴細(xì)胞瘤-2基因；利妥昔單抗；預(yù)后

彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL)是一種臨床中常見惡性腫瘤，占整個(gè)非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin′s lymphoma，NHL)的30%～40%[1]。DLBCL具有較強(qiáng)侵襲性及高度異質(zhì)性，約66%患者確診時(shí)已處于晚期并呈現(xiàn)多臟器擴(kuò)散，故需全身性化療，死亡率極高[2]。B淋巴細(xì)胞瘤-2基因(bcl-2)家族蛋白具有抗拒化療作用，在腫瘤患者機(jī)體異常高表達(dá)[3]，以往常用來評(píng)估化療惡性淋巴瘤的預(yù)后，但它無法全面反映DLBCL分子生物學(xué)特征。隨著利妥昔單抗等免疫治療藥物的應(yīng)用，DLBCL的預(yù)后得到改善。本研究探討不同亞型DLBCL患者bcl-2表達(dá)對(duì)利妥昔單抗治療效果的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇我院血液內(nèi)科2011年3月至2016年3月收治的96例DLBCL患者，根據(jù)患者治療方案分為化療組和免疫化療組。

化療組60例，其中男38例、女22例，年齡34～72歲，平均(58.5±10.0)歲；腫瘤分期：Ⅰ期11例、Ⅱ期15例、Ⅲ期18例、Ⅳ期16例，血清乳酸脫氫酶(LDH)升高27例，淋巴結(jié)外器官累及<2個(gè)41例、≥2個(gè)19例；病理學(xué)分型：生發(fā)中心型(GCB)28例、非生發(fā)中心型(N-GCB)32例；bcl-2蛋白陽性32例、bcl-2蛋白陰性28例。

免疫化療組36例，其中男25例、女11例，年齡36～85歲，平均(59.2±9.7)歲；腫瘤分期：Ⅰ期7例、Ⅱ期8例、Ⅲ期11例、Ⅳ期10例，血清乳酸脫氫酶(LDH)升高18例，淋巴結(jié)外累及<2個(gè)25例、≥2個(gè)11例。病理學(xué)分型：GCB 16例、N-GCB 20例；bcl-2蛋白陽性22例、bcl-2蛋白陰性14例。

兩組患者的上述基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2008年WHO造血淋巴組織惡性腫瘤分型系統(tǒng)及診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)無化療禁忌證及利妥昔單抗治療禁忌證；(3)均為初治患者，在本院完成全部治療；(4)治療方案取得患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)因嚴(yán)重的肝腎功能障礙不能完成標(biāo)準(zhǔn)療程；(2)對(duì)治療藥物嚴(yán)重不耐受；(3)未能獲得隨訪者。

1.2 治療方法

化療組：采用CHOP類方案，Ⅰ、Ⅱ期患者化療4～6個(gè)周期；Ⅲ、Ⅳ期患者化療6～8個(gè)周期。復(fù)發(fā)或病情進(jìn)展患者接受DICE、GDP等方案解救化療。免疫化療組：接受R-CHOP類方案化療，第1天在心電監(jiān)護(hù)下加用利妥昔單抗(美羅華)375mg·m-2持續(xù)靜脈滴注 6～8h，余方案同化療組。

1.3 bcl-2基因檢測(cè)

取患者DLBCL病理石蠟切片，烤片12h脫蠟，將切片置于高壓鍋內(nèi)煮沸EDTA液內(nèi)，加蓋待壓力閥吹起3min后開蓋放涼，置于蒸餾水洗2次，3min·次-1，置于3%H2O2溶液內(nèi)室溫孵育10min，自來水沖洗2次，PBS液洗3次，5min·次-1，滴加一抗(鼠抗人bcl-2單克隆抗體(購自福建邁新生物有限公司，批號(hào)1512040140)，4℃下冰箱過夜。次日PBS浸洗3次，5min·次-1，滴加生物素標(biāo)記二抗(快速型酶標(biāo)羊抗鼠/兔IgG聚合物，購自福建邁新生物有限公司，批號(hào)1603154070)，室溫孵育45min，PBS洗3次，5min·次-1，DAB顯色，自來水沖洗，蘇木素復(fù)染5min，鹽酸酒精分化、脫水、二甲苯透明、樹脂封片，XJD-1雙目金相顯微鏡下觀察。腫瘤細(xì)胞染色>20% 判定為bcl-2陽性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組bcl-2表達(dá)情況

化療組和免疫化療組bcl-2陽性表達(dá)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者bcl-2表達(dá)情況 例

組 別nbcl-2陽性bcl-2陰性化療組6032(53.33)28(46.67)免疫化療組3622(61.11)14(38.89)χ2值0.196P值0.658

注：括號(hào)內(nèi)為百分比

2.2 兩組3年生存率比較

免疫化療組3年生存率高于化療組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者3年生存率比較 例

組 別n3年生存率χ2值P值化療組6036(60.00)3.2000.074免疫化療組3628(77.78)

注：括號(hào)內(nèi)為百分比

2.3 兩組不同病理分型患者的生存率及中位生存時(shí)間比較

見表3?；熃M中GCB患者3年生存率為75.00%，顯著高于N-GCB患者的46.88%(P<0.05)；免疫化療組中GCB患者的3年生存率為87.50%，顯著高于N-GCB患者的70.00%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

化療組GCB患者的中位生存時(shí)間為28個(gè)月，化療組N-GCB患者的中位生存時(shí)間為22個(gè)月，免疫化療組GCB患者的中位生存時(shí)間為33個(gè)月，免疫化療組N-GCB患者的中位生存時(shí)間為27個(gè)月；經(jīng)檢驗(yàn)，免疫化療組GCB患者的中位生存時(shí)間顯著長(zhǎng)于化療組GCB、化療組N-GCB和免疫化療組N-GCB患者(均P<0.05)；免疫化療組N-GCB、化療組GCB患者的中位生存時(shí)間顯著長(zhǎng)于化療組N-GCB患者(均P<0.05)。

表3 兩組患者不同病理分型患者的生存率 例

組 別n3年生存/例χ2值P值化療組4.9220.027 GCB2821(75.00) N-GCB3215(46.88)免疫化療組1.5750.209 GCB1614(87.50) N-GCB2014(70.00)

注：括號(hào)內(nèi)為百分比

2.4 兩組不同bcl-2表達(dá)患者的生存率及中位生存時(shí)間比較

化療組患者中，bcl-2陽性患者3年生存率為50.00%，與bcl-2陰性患者的71.43%相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；免疫化療組患者中，bcl-2陽性患者3年生存率為68.18%，與bcl-2陰性患者的92.85%相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

化療組中bcl-2陽性患者的中位生存時(shí)間為20個(gè)月、bcl-2陰性患者的中位生存時(shí)間為27個(gè)月，免疫化療組中bcl-2陽性患者的中位生存時(shí)間為26個(gè)月、bcl-2陰性患者的中位生存時(shí)間為34個(gè)月；經(jīng)檢驗(yàn)，免疫化療組bcl-2陰性患者的中位生存時(shí)間顯著長(zhǎng)于化療組bcl-2陽性和陰性、免疫化療組bcl-2陽性患者(均P<0.05)；免疫化療組bcl-2陽性、化療組bcl-2陰性患者的中位生存時(shí)間顯著長(zhǎng)于化療組bcl-2陽性患者(均P<0.05)。

表4 兩組患者不同bcl-2表達(dá)患者的生存率 例

組 別n3年生存/例χ2值P值化療組2.8570.091 bcl-2陽性3216(50.00) bcl-2陰性2820(71.43)免疫化療組3.0140.083 bcl-2陽性2215(68.18) bcl-2陰性1413(92.85)

注：括號(hào)內(nèi)為百分比

3 討 論

DLBCL屬于一種發(fā)病率最高、患者人數(shù)最多的淋巴瘤亞型，起源于腫瘤化的淋巴B細(xì)胞，為一組異質(zhì)性疾病[4-5]。國(guó)際預(yù)后指數(shù)(IPI)是評(píng)價(jià)DLBCL患者預(yù)后的常用指標(biāo)，IPI僅是一些臨床癥狀及檢測(cè)指標(biāo)集合[6]，不能準(zhǔn)確反映癌癥的分子生物學(xué)特征。bcl-2蛋白屬于機(jī)體內(nèi)常見的促細(xì)胞凋亡抑制因子之一，可促進(jìn)淋巴B細(xì)胞發(fā)育和分化，且其基因表達(dá)異?？烧T發(fā)濾泡細(xì)胞性淋巴瘤。研究發(fā)現(xiàn)，部分DLBCL患者機(jī)體內(nèi)bcl-2呈現(xiàn)過表達(dá)，并且患者存活率較低[7-8]。在本研究中，化療組bcl-2陽性患者3年生存率僅為50.00%，而bcl-2陰性患者則高達(dá)71.43%，顯著高于陽性患者，而免疫化療組bcl-2陽性與bcl-2陰性患者3年生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這表明DLBCL患者bcl-2表達(dá)與預(yù)后存在相關(guān)性，而利妥昔單抗通過抑制bcl-2表達(dá)，從而使得凋亡促進(jìn)蛋白bax基因和Caspase酶原降解活性下調(diào)，加快腫瘤細(xì)胞凋亡速度，從而顯著改善疾病預(yù)后。

文獻(xiàn)[9]顯示，bcl-2可較準(zhǔn)確預(yù)測(cè)DLBCL預(yù)后，其中bcl-2陽性細(xì)胞率≥60%，患者中位生存時(shí)間為8～10個(gè)月，而bcl-2陽性細(xì)胞率<60%，其中位生存時(shí)間為38～40個(gè)月。DLBCL患者行免疫化治療經(jīng)盧嫩堡淋巴瘤生物標(biāo)志物單因素分析評(píng)價(jià)可得，bcl-2表達(dá)與患者生存時(shí)間相關(guān)[10-11]。在本研究中，化療組bcl-2陽性患者和bcl-2陰性患者中位生存時(shí)間均顯著低于免疫化療組，表明bcl-2表達(dá)與DLBCL患者生存時(shí)間具有相關(guān)性，而利妥昔單抗可能克服bcl-2過表達(dá)，從而延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。本研究中，免疫化療組bcl-2陽性患者的中位生存時(shí)間為26個(gè)月，免疫化療組bcl-2陰性患者的中位生存時(shí)間為34個(gè)月，時(shí)間均長(zhǎng)于他人研究結(jié)果，這表明利妥昔單克隆抗體抑制bcl-2表達(dá)效果明顯，而其聯(lián)合CHOP治療DLBCL患者效果更優(yōu)，可顯著延長(zhǎng)患者中位生存時(shí)間。

近年來，研究者通過測(cè)定bcl-2等轉(zhuǎn)向蛋白表達(dá)，并利用不同蛋白表達(dá)差異將DLBCL分為GCB和non-GCB亞型[7]。在本研究中，化療組GCB患者3年生存率顯著高于N-GCB患者，而免疫化療組GCB患者的3年生存率和N-GCB患者異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這表明示相比于單純化療，利妥昔單抗能夠顯著提高N-GCB型的療效，但對(duì)GCB生存期改善效果不明顯，GCB和N-GCB的患者接受免疫化療后生存期無明顯差異，免疫組化法對(duì)兩種DLBCL免疫亞型的早期預(yù)后和治療具有重要的臨床意義。

綜上所述，利妥昔單抗治療DLBCL能夠顯著延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，尤其提高N-GCB患者、bcl-2陽性患者的生存時(shí)間，具有一定臨床應(yīng)用價(jià)值。

[1] 李燕，劉虹，木合塔拜爾，等.免疫化療時(shí)代彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤免疫學(xué)亞型的預(yù)后意義[J].腫瘤研究與臨床，2015，27(11)：748-753.

[2] 陸庭勛.彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤預(yù)后標(biāo)志研究[D].南京：南京醫(yī)科大學(xué)，2015.

[3] 聶寶，黃欣，劉校龍，等.65例睪丸非霍奇金淋巴瘤的臨床病理學(xué)特征[J].中華血液學(xué)雜志，2015，36(9)：765-769.

[4] 白潔菲.T細(xì)胞表面共刺激分子在初治彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤患者中的研究[D].北京：北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院，2015.

[5] 張春玲，吳國(guó)崢，孫達(dá)，等.治療前PET/CT 18F-FDG攝取值在淋巴瘤診斷和分期中的價(jià)值[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2015，25(10)：1826-1830.

[6] 陳燕，肖立，朱雄增，等.彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤的免疫學(xué)分型與預(yù)后的關(guān)系[J].中華病理學(xué)雜志，2014，43(6)：383-388.

[7] 趙兵，李迅，劉煒，等.新疆維漢彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤中Bcl-6 c-myc基因易位的差異性研究[J].中國(guó)腫瘤臨床，2014，1(19)：1244-1248.

[8] WATANABE M，YAMAGISHI H，KATANO T，et al.Coordinated loss of microRNA group causes defenseless signaling in malignant lymphoma[J].Sci Rep，2015，1(5)：17868.

[9] 邱惠芳.間變性淋巴瘤激酶陽性彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤的研究進(jìn)展[J].腫瘤學(xué)雜志，2016，22(01)：65-69.

[10] DUNLEAVY K.Aggressive B cell lymphoma：optimal therapy for MYC-positive，double-hit，and triple-hit DLBCL[J].Curr Treat Options Oncol，2015，16(12)：58.

[11] ALSHAHRANI FA，ALJABAB AS，MOTABI IH，et al.Primary diffuse large B-cell lymphoma involving the mandible[J].J Contemp Dent Pract，2015，16(10)：840-844.

Effect of bcl-2 expression on the treatment of rituximab in patients with different subtypes of DLBCL

YAN Hong，YAO Fu-sheng，LIANG Hong，ZHAO Hai-jun

(DepartmentofHematology，theAffiliatedAnqingHospitaltoMedicalUniversityofAnhui，Anqing246003China)

Objective： To investigate the expression of bcl-2 on the effect of rituximab in patients with different subtypes of diffuse large B cell lymphoma (DLBCL).Methods：Night-six DLBCL patients were divided into chemotherapy group (60 cases) and immune chemotherapy group (36 cases，rituximab plus chemotherapy).According to the pathological results，the patients were divided into the germinal center type (GCB type) and the non germinal center type (N-GCB type)，bcl-2 protein expression positive and negative subgroup. The 3 years survival rate of the patients were analyzed.Results：The 3 years survival rate (77.78%) of the immune chemotherapy group was higher than in the chemotherapy group (60.00%)，but the difference was not statistically significant (P>0.05).The median survival time of patients with GCB in immune chemotherapy group was longer than N-GCB patients，and also was longer than patients with GCB or N-GCB in chemotherapy group (allP<0.05).Median median survival time of patients with N-GCB in immune chemotherapy group and patients with GCB in chemotherapy group were longer than patients with N-GCB in chemotherapy group (allP<0.05).The median survival time of patients with bcl-2 negative was longer than patients with bcl-2 positive in immune chemotherapy group，and also was longer than patients with bcl-2 positive or negative patients in chemotherapy group.The median survival time of patients with negative bcl-2 was longer than patients with bcl-2 positive patients in chemotherapy group(allP<0.05) and was also longer than patients with bcl-2 positive(P<0.05) in immune chemotherapy group.Conclusion：Rituximab can significantly prolong survival time of patients with DLBCL，particularly to patients with N-GCB or bcl-2 positive.

diffuse large B cell lymphoma；bcl-2 gene；rituximab；prognosis

2016-05-26

2016-09-02

嚴(yán)紅(1968-)，女，上海人，副主任醫(yī)師。E-mail：hunt2000@sina.com

姚福生 E-mail：yfs6693@sina.com

嚴(yán)紅，姚福生，梁虹，等.不同亞型DLBCL患者bcl-2表達(dá)對(duì)利妥昔單抗療效的影響[J].東南大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2017，36(1)：90-93.

R730.5

A

1671-6264(2017)01-0090-04

10.3969/j.issn.1671-6264.2017.01.022