黃道花，萬紅燕，高曉炎

(東南大學附屬中大醫(yī)院江北院區(qū) 護理部，江蘇 南京 210044)

·論 著·

B超引導下應用心電圖定位PICC尖端位置的臨床研究

黃道花，萬紅燕，高曉炎

(東南大學附屬中大醫(yī)院江北院區(qū) 護理部，江蘇 南京 210044)

目的：探討B(tài)超引導下心電圖定位在判斷經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)尖端位置的應用效果。方法：將200例需行PICC的患者按照隨機數(shù)字表法分為研究組與對照組，研究組采用B超引導下心電圖定位(X線胸片只作驗證，不計入費用)，對照組采用X線胸片定位，比較兩種定位方法所需時間、費用，預測置管長度與實際置入長度差異及PICC頭端位于不同部位時靜脈腔內P波振幅。結果：研究組置管定位所需時間比對照組短，費用少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組PICC置管預測長度與實際置入長度比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，上腔靜脈下段所記錄到的腔內心電圖P波的振幅[(8.12±2.62) mm]具有一定臨床參考意義。結論：B超引導下應用心電圖定位PICC尖端位置方法準確性高，能節(jié)約置管定位時間和定位成本，可替代X線胸片定位法。

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管；B超引導；心電圖定位

心電圖定位法指在中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter，PICC)置管過程中，用電極經(jīng)上腔靜脈探入右心房近心端拾取心房P波，根據(jù)P波的特征性變化指引PICC頭端定位的一種方法[1]。我院PICC置管術經(jīng)歷了盲穿、改良塞丁格穿刺技術(簡稱MST)、B超引導下穿刺3個階段的發(fā)展，在置管過程中很容易發(fā)生PICC異位的并發(fā)癥，而且很難保證每次PICC一次性到位[2]。目前臨床上確定PICC頭端的金標準是X線胸片，此項檢查既加大了護患雙方放射線輻射的損害，又給護士增加了運送患者的危險及壓力?；谶@樣的背景，我們對經(jīng)B超引導下運用心電圖引導PICC尖端定位的方法作了觀察，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2014年6月至2015年12月我院行PICC的患者200例。納入標準：(1)符合PICC適應證；(2)體表心電圖為竇性心律；(3)年齡>18歲。排除標準：(1)精神不正常、不合作及強迫體位者；(2)孕婦及哺乳期；(3)肺源性心臟病、心房顫動及其他心律失常或置入起搏器而可能影響P波監(jiān)測者；(4)血管畸形致導管無法送達上腔靜脈者[3]。置管不成功者和置管后未拍攝X線胸片者剔除本研究。

1.2 研究方法

1.2.1 儀器 心電監(jiān)護儀(邁瑞PM-8000)采用3導聯(lián)模式(其中導聯(lián)線是魚嘴夾式)；美國巴德公司的Site Rite5超聲引導系統(tǒng)。

1.2.2 材料 三向瓣膜PICC導管，MST微插管套件，超聲引導系統(tǒng)專用導針器套件1套，2%利多卡因及1ml注射器1副，無菌手術衣1件，電極片3片，生理鹽水100ml，輸液器1副，無菌鐵夾1個，無菌治療巾1塊。

1.2.3 研究設計 200例PICC患者按照隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組，各100例，對照組經(jīng)B超引導下行PICC術，成功后攝X線胸片，觀察導管尖端位置。研究組經(jīng)B超引導下行PICC術，但在置管過程中使用心電圖定位法，最后行X線胸片(只作驗證，不計入費用)。

1.2.4 研究方法 (1)對照組：操作前預測置入導管長度，即將患者手臂外展與軀干呈90°，用皮尺測量預穿刺點—右胸鎖關節(jié)—垂直向下至第3前肋間隙長度。然后在B超引導下采用MST行PICC，將導管頭端送到預測長度后由專人護送患者到放射科攝X線胸片確定導管頭端位置。(2)研究組：預測置入導管長度的方法同對照組，同時予患者心電監(jiān)護。3個電極分別貼在右鎖骨中點下緣、左腋前線第4肋間和劍突下偏右[4]，將監(jiān)護儀上心電圖調整為Ⅱ導聯(lián)，此時心電圖P波清晰[5]，并把監(jiān)護儀放在置管者正前方，便于置管者實時觀察患者P波變化，然后在B超引導下采用MST行PICC，當導管送至預測長度抽回血確認導管在血管內后，由助手將患者心電監(jiān)護儀上右鎖骨中點的導聯(lián)取下，同時打開無菌鐵夾和無菌治療巾，置管者用無菌鐵夾夾住導管末端導絲處，助手再將取下的導聯(lián)線夾在無菌鐵夾上，導聯(lián)線下鋪無菌巾以免污染無菌區(qū)域，最后將輸液器和生理鹽水100ml相連接于導管末端，打開調節(jié)器，助手關閉B超機。置管者按照勻速、緩慢、輕柔的原則邊送導管邊觀察患者心電圖P波變化：當導管進入上腔靜脈時會出現(xiàn)心房特征性的高尖P波；當導管尖端即將進右心房時會出現(xiàn)高峰P波；當導管尖端入右心房后會出現(xiàn)倒置的P波。若全程無P波的改變提示導管異位，重新退管調整，直至P波出現(xiàn)改變。

1.2.5 觀察指標 (1)定位所用時間；(2)定位費用；按照江蘇省物價統(tǒng)一收費標準，分別記錄心電圖引導定位費用和X線胸片費用；(3)置管預測長度和實際置入長度；(4)導管頭端位于不同部位時腔內P波振幅。(5)兩組患者年齡、身高、體重、性別和所選血管。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 兩組一般資料比較

見表1。兩組年齡、身高、體重、性別和所選血管比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 兩組PICC患者一般資料比較

組 別n身高/cm體重/kg年齡/歲性別/例 男 女 靜脈穿刺部位/例 貴要靜脈 肘正中靜脈 頭靜脈 研究組100162.52±6.9565.28±8.9253.62±12.33505086113對照組100163.28±7.1264.92±9.1852.98±12.56495185123t或χ2值0.76380.28130.36360.020.049P值0.44590.77880.71650.88750.976

2.2 兩組PICC相關數(shù)據(jù)比較

見表2。

研究組導管尖端定位時間比對照組短，費用少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組置管預測長度與實際置入長度比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.3 PICC頭端位于不同部位時上腔靜脈內P波振幅

導管頭端位于頭靜脈，貴要靜脈，肘正中靜脈，上腔靜脈上、中、下段，右心房交界處及右心房上部所記錄到的腔內心電圖P波的振幅分別為 (1.58±0.39) mm、(1.11±0.35) mm、(1.14±0.28) mm、(3.92±1.68) mm、(5.28±1.95) mm、(8.12±2.62) mm、(9.36±2.47) mm、(9.42±2.59) mm。依據(jù)美國靜脈輸液護理學會《靜脈輸液治療護理實踐標準》要求，PICC導管尖端放置在上腔靜脈的下1/3為最佳位置，上腔靜脈下段所記錄到的腔內心電圖P波的振幅為(8.12±2.62) mm具有一定臨床參考意義。

表2 兩組PICC置管相關數(shù)據(jù)比較

組 別n定位時間/min定位費用/元置管預測長度/cm實際置入長度/cm研究組1004.02±1.288.05±0.4840.89±1.6540.28±1.72對照組10015.26±2.1882.16±16.2840.82±1.8840.09±1.95P值000.77990.4658

3 討 論

B超引導下應用心電圖定位PICC導管尖端位置可以實現(xiàn)現(xiàn)場準確調整導管頭端位置。如果PICC導管置入過淺就不能進入上腔靜脈；置入過深會插入右心房，刺激上腔靜脈叢，引起胸悶、心悸甚至心律失常等不良后果[7]。而傳統(tǒng)的X線胸片作為以往確定導管尖端位置的檢查項目，不適合在導管放置過程中實時操作，如果護士發(fā)現(xiàn)導管位置不理想或異位，必須返回病房重新建立無菌操作面，將導管再次調整至理想位置，有時還需多次調整才能到位。這種反復撤管、送管的操作既增加了患者的經(jīng)濟負擔，無形中又增加置管并發(fā)癥如血栓、機械性靜脈炎的發(fā)生。

B超引導下應用心電圖定位PICC導管尖端位置可節(jié)約護理人員定位時間；而且，該技術所需設備簡單，普通的心電監(jiān)護儀即可滿足要求，操作方便，易于學習及掌握，節(jié)省了不必要的檢查費用，大大降低了定位成本。另外，操作及定位在床旁一次性完成，對于重癥和大手術后不適合搬運的患者來說，是一大“福利”，避免了危重患者在拍X線胸片途中的風險，節(jié)約了醫(yī)護人員的時間、精力和體力；同時也給患者節(jié)省了X線胸片費用，避免了放射性傷害，使患者更加受益，也充分體現(xiàn)了 “以人為本”的理念。

PICC作為專業(yè)輸液技術已廣泛運用于臨床，該技術在為患者第一時間“打開高速公路”的同時，也存在著技術風險及安全隱患，因此，操作前須制定好經(jīng)B超引導下心電圖定位導管尖端位置的操作流程，要求置管護理人員必須經(jīng)過系統(tǒng)規(guī)范的心電引導技術和心電圖專業(yè)知識的培訓。建議初學者在觀察心電圖出現(xiàn)高P波后，應緩慢勻速退出導管，遵循“一厘米、一停頓、一觀察”的原則，以免撤退速度過快造成P波的遺漏，同時送管不可置入過深，以免損傷心臟瓣膜、誘發(fā)心律失常[8]。心電圖定位PICC導管尖端的位置可有效地預防PICC術置管異位的發(fā)生率，降低護理操作風險和并發(fā)癥，保障臨床護理安全，值得臨床上推廣應用。

[1] 陳桂英，王惠琴，趙銳祎.經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管頭端定位方法的研究進展[J].中華護理學雜志，2011，46(10):861-864.

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[5] 黃建業(yè)，丁如梅.心房內心電圖引導定位技術置入PICC護理問題分析及對策[J].護理學雜志，2014，29(14):51-53.

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2016-05-30

2016-08-22

黃道花(1981-)，女，江蘇南京人，主管護師。E-mail：sjw4840@sina.com

黃道花 E-mail：sjw4840@sina.com

黃道花，萬紅燕，高曉炎.B超引導下應用心電圖定位PICC尖端位置的臨床研究[J].東南大學學報:醫(yī)學版，2017，36(1)：107-109.

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1671-6264(2017)01-0107-03

10.3969/j.issn.1671-6264.2016.02.027