芮小平 肖獻秋 姚 瑤

改良根治腋窩淋巴結(jié)清除術(shù)對Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者保留ICBN的可操作性及臨床意義

芮小平 肖獻秋 姚 瑤

目的 探討改良根治腋窩淋巴結(jié)清除術(shù)對Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者保留ICBN(肋間臂神經(jīng))的可操作性及臨床意義。方法 隨機選?、?、Ⅱ期乳腺癌患者100例，分為實驗組和對照組，各50例。實驗組完整保留 ICBN，對照組切除ICBN。從手術(shù)時間，手術(shù)時出血量、清除淋巴結(jié)個數(shù)以及術(shù)后第 1 個月、第 2 個月、第 6 個月對患者患側(cè)的腋窩及上臂進行檢測，產(chǎn)生異常感覺、上肢疼痛及轉(zhuǎn)歸的情況。結(jié)果 實驗組和對照組手術(shù)時間比較，t=0.113,P=0.933;出血量比較，t=-0.397，P=0.674;清除淋巴結(jié)個數(shù)比較，t=0.699,P=0.477，差異無統(tǒng)計學意義。術(shù)后1月患者患側(cè)的腋窩及上臂感覺異常，2組比較，χ2=24.233,P=0.001；術(shù)后2月2組比較，χ2=23.213,P=0.002；術(shù)后6月2組比較，χ2=20.677,P=0.001。2組術(shù)后1月、2月、6月患者患側(cè)的腋窩及上臂感覺異常的完全緩解率比較，分別為：χ2=89.887、P=0.001，χ2=30.007、P=0.001，χ2=74.676、P=0.001。2組患側(cè)上臂疼痛發(fā)生率術(shù)后1月、2月、6月比較，χ2=24.013、P=0.001，χ2=13.467、P=0.001，χ2=11.447、P=0.001。2組患側(cè)上肢疼痛完全緩解率比較，χ2=36.003,P=0.000，P<0.05,差異有統(tǒng)計學意義。結(jié)論 對Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者運用改良根治腋窩淋巴結(jié)清除術(shù)時保留ICBN減少手術(shù)難度，可以減輕患者在術(shù)后側(cè)腋窩處及上臂的皮膚的疼痛，為乳腺癌患者的治療提供很大幫助。

乳腺癌；肋間臂神經(jīng)；腋窩淋巴結(jié)清掃；生活質(zhì)量

(ThePracticalJournalofCancer,2017,32:565～567)

乳腺癌發(fā)病率高，且呈年輕化趨勢，目前研究認為乳腺癌的發(fā)病與女性飲食、生活習慣、遺傳基因等因素有關(guān)[1-3]?，F(xiàn)在臨床中常用的乳腺癌手術(shù)為腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)(ALND)，行ALND術(shù)中切除肋間臂神經(jīng)，術(shù)后患者側(cè)上臂內(nèi)及后側(cè)皮膚常有疼痛感，嚴重影響患者術(shù)后生存質(zhì)量。隨著患者對術(shù)后生活質(zhì)量要求的提高，ICBN切斷后次要并發(fā)癥成為影響患者術(shù)后生活質(zhì)量的突出性問題(上臂感覺異常及疼痛感)，因此術(shù)后保留ICBN與否，值得臨床廣泛關(guān)注。本文隨機選?、瘛ⅱ蚱谌橄侔┗颊?00例進行比較分析，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取2014年6月至2015年6月入我院Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者100例，分為實驗組(保留 ICBN)和對照組(切除ICBN)。實驗組年齡21～59歲，平均年齡為45.5歲；對照組平均年齡46.3歲，年齡23～70歲。根據(jù)國際抗癌聯(lián)盟2002年分期標準，實驗組Ⅰ期24例，Ⅱ期 26 例；浸潤性導管癌33例，浸潤性小葉癌8例，其它9例。對照組Ⅰ期23例，Ⅱ期 27例；浸潤性導管癌34例，浸潤性小葉癌6例，其它10例。腫瘤直徑1.1～4.2 cm。

1.2 納入標準和排除標準

納入標準：乳腺癌均為Ⅰ、Ⅱ期的女性患者且患者為初次行改良根治手術(shù)，術(shù)前未進行化療和放療，臨床病歷、病理資料完整且能隨訪者。排除標準：患有其它癌癥患者，不是Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者[4]。

1.3 療效評價

檢測患側(cè)臂內(nèi)側(cè)皮膚(棉簽和消毒針碰觸)，詢問患者感覺，患者感覺不靈敏、麻木或有灼燒感則視為感覺異常[5]；采用國內(nèi)學者認可的疼痛分級觀點：0級，無疼痛；1級，輕微疼痛；2級，明顯疼痛但對生活無影響；很痛，影響日常生活但基本生理需求能夠自理為3級；劇痛且需要休息為4級[6]。后四者為疼痛出現(xiàn)。對上臂前側(cè)、上臂后側(cè)、上臂內(nèi)側(cè)、上臂外側(cè)4個部位進行感覺以及疼痛評價。

1.4 治療方式

所有患者術(shù)前均不進行化療和放療，根據(jù)激素受體情況、淋巴結(jié)受累等情況采用綜合性治療如內(nèi)分泌治療、輔助放療、化療等。50例保留肋間臂神經(jīng)，50例切除肋間臂神經(jīng)。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0數(shù)據(jù)處理軟件對所得數(shù)據(jù)資料進行統(tǒng)計學分析。所有計量資料數(shù)據(jù)采用數(shù)標準差表示，計量資料間均數(shù)的差異比較用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)時間、出血量、清除淋巴結(jié)個數(shù)比較

從切開患者的皮膚時計算手術(shù)所用時間，2組手術(shù)所用時間、出血量、清除淋巴結(jié)個數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義，P>0.05。見表1。

表1 2組手術(shù)所用時間、出血量、清除淋巴結(jié)個數(shù)比較±s)

2.2 術(shù)后2組患側(cè)腋窩部以及上臂內(nèi)側(cè)的皮膚感覺異常的情況比較

術(shù)后1個月、2個月、6個月隨訪，對照組50例患者側(cè)腋窩部以及上臂內(nèi)側(cè)的皮膚有不同程度上感覺異常比率為78%(39例)、60%(30例)、36%(18例)；實驗組50例患者側(cè)腋窩部以及上臂內(nèi)側(cè)的皮膚有不同程度上感覺異常比率為20%(10例)、8%(4例)、0%(0例)。2組差異有統(tǒng)計學意義，P<0.05。見表2。

表2 術(shù)后2組患側(cè)腋窩及上臂皮膚的感覺異常情況比較/例

2.3 術(shù)后2組患側(cè)上肢的疼痛情況比較

術(shù)后1個月、2個月、6個月隨訪實驗組患者出現(xiàn)患側(cè)上肢疼痛的比率分別為20%(10例)、8%(4例)、2%(1例)；對照組患者出現(xiàn)患側(cè)上肢疼痛的比率分別為60%(30例)、40%(20例)、28%(14例)。實驗組明顯低于對照組，P<0.05。見表3。

表3 術(shù)后2組上肢出現(xiàn)疼痛的情況比較/例

2.4 術(shù)后2組患側(cè)腋窩以及上臂內(nèi)側(cè)的皮膚感覺異常、上肢疼痛轉(zhuǎn)歸的情況比較

實驗組和對照組患側(cè)腋窩以及上臂內(nèi)側(cè)的皮膚感覺異常疼痛緩解率術(shù)后1月分別為70.0%(7/10)和12.8%(5/39),差異有統(tǒng)計學意義(χ2=24.013，P=0.001)；術(shù)后2月皮膚感覺異常、緩解率分別為60.0%(6/10)和23.1%(9/39)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=13.467，P<0.001)；術(shù)后6月皮膚感覺異常緩解率分別為100%(0/10)和53.8%(21/39),差異有統(tǒng)計學意義(χ2=11.447，P=0.001)。2組病例患側(cè)上肢的疼痛情況術(shù)后6月緩解率分別為90.0%(9/10)和50.0%(15/30)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=1.372，P<0.05)。

3 討論

乳腺癌患者腋淋巴結(jié)清掃術(shù)中，傳統(tǒng)乳腺癌根治術(shù)會直接切除肋間臂神經(jīng)，保留該神經(jīng)不利于徹底清除淋巴結(jié)，同時如保留則增大操作難度，但會造成患者手術(shù)區(qū)域內(nèi)皮膚疼痛、灼燒、麻木等癥狀[7]，嚴重影響患者術(shù)后生活。近年來隨著技術(shù)的日益精湛和儀器逐漸精良，臨床中部分有觀點認為保留肋間臂神經(jīng)可以大大緩解乳腺癌患者術(shù)后皮膚疼痛、麻木等癥狀[8]，改善患者生活質(zhì)量。

本次研究隨機選?、?、Ⅱ期乳腺癌患者，上肢疼痛率比較，術(shù)后1個月、2個月、6個月隨訪實驗組患者出現(xiàn)患側(cè)上肢疼痛的比率顯著低于對照組患者；術(shù)后實驗組患側(cè)腋窩以及上臂內(nèi)側(cè)的皮膚感覺異常、上肢疼痛疼痛緩解率顯著高于對照組。在乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)，前提是不影響根治性完全切除病變，通過精確而細致的操作，盡可能地保留肋間臂神經(jīng)，保存了該神經(jīng)感覺功能。有相關(guān)研究[3]證明ICBN為純感覺神經(jīng)，保留ICBN與否對上肢運動功能障礙發(fā)生差異顯著，經(jīng)術(shù)后功能鍛煉，多可以達到預(yù)期目標，不影響社會工作和日常活動，但其顯著增加了中青年女性心理負擔。保留肋間臂神經(jīng)，則顯著提高了患者術(shù)后生活質(zhì)量，同時有利于緩解其焦慮情緒，增強了術(shù)后的康復信心。尤其對于中青年女性，保留ICBN有利于術(shù)后工作及家庭生活[9]。

綜上所述，Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者運用改良根治腋窩淋巴結(jié)清除術(shù)對肋間臂神經(jīng)加以保護，可顯著降低產(chǎn)生肋間臂神經(jīng)綜合征幾率，有益于患者術(shù)后身心健康，提升患者手術(shù)后的生活水準，在早期乳腺癌根治術(shù)中值得推廣。

[1] 徐雅莉,孫 強,單廣良,等.中國女性乳腺癌發(fā)病相關(guān)危險因素:病例對照研究〔J〕.協(xié)合醫(yī)學雜志,2011,2(1):7-14.

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[5] 蘇耀榮,李 超,李偉文,等.乳腺癌改良根治術(shù)保留肋間臂神經(jīng)的臨床意義〔J〕.中外醫(yī)療,2014(16):72-73.

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(編輯：甘 艷)

Operability of Modified Radical Mastectomy of Axillary Lymph Node Dissection for StageⅠ,Ⅱ Breast Cancer Preserving ICBN and Its Clinical Significance

RUIXiaoping,XIAOXianqiu,YAOYao.

TaihuHospital,Wuxi,214000

Objective To study the operability of modified radical axillary lymph node dissection for stageⅠ,Ⅱ breast cancer preserving ICBN and its clinical significance.Methods 100 cases of breast cancer patients were divided into the experimental group and the control group,each with 50 cases.The experimental group retained ICBN,the control group was removed ICBN.From the time of operation,quantity,number of lymph node dissection and 1 months,2 months and 6 months after surgery were detected in patients with ipsilateral axillary and upper arm bleeding during the operation,abnormal feeling,upper limb pain and outcome of the situation.Results Operation time of the experimental group and the control group comparison,t=0.113,P=0.933,blood loss comparison,t=-0.397,P=0.674,number of lymph nodes dissection,t=0.699,P=0.477,the difference was not statistically significant.The armpit and upper arm in patients with abnormal sensation 1 month after surgery,the comparison between the 2 groups,χ2=24.233,P=0.001;2 months after surgery,the comparison between the 2 groups,χ2=23.213,P=0.002;6 months after surgery,the comparison between the 2 groups,χ2=20.677,P=0.001.The armpit and upper arm 2 group 1 month,2 months,6 months after surgery,patients with abnormal feeling of complete remission rate comparison,respectively were χ2=89.887,P=0.001,χ2=30.007,P=0.001,P=0.001 χ2=74.676.2 groups of ipsilateral upper arm pain incidence 1 month,2 months,6 months after surgery,χ2=24.013,P=0.001,χ2=13.467,P=0.001,χ2=11.447,P=0.001.2 groups of upper limb pain rate,χ2=36.003,P=0.000,P<0.05,in complete remission,the difference was statistically significant.Conclusion Modified radical axillary lymph node dissection for stageⅠ,Ⅱ breast cancer preserving ICBN can reduce the difficulty of operation,can reduce postoperative lateral armpit and upper arm skin pain,provide great help for the treatment of patients with breast cancer.

Breast cancer;Nervus intercostobrachialis;Axillary lymph node dissection;Quality of life

214000 江蘇省無錫市太湖醫(yī)院

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.04.013

R737.9

A

1001-5930(2017)04-0565-03

2016-06-17

2016-11-04)