朱正凱，林少華，李亮明

(1.中山大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東廣州510080；2.中山市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東中山528403）

旋轉型痙攣性斜頸的個體化手術治療

朱正凱1，林少華2，李亮明2

(1.中山大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東廣州510080；2.中山市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東中山528403）

目的觀察旋轉型痙攣性斜頸(RoST)的個體化手術治療效果。方法選擇于2001年1月至2015年1月期間中山大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科收治的84例旋轉型痙攣性斜頸患者為研究對象，術前通過CT及頸部肌電圖(EMG)檢查對RoST的痙攣肌肉的分布、分級進行判斷，采用斜頸三聯(lián)術進行治療，術中對痙攣肌肉的處理采用個體化的治療方案。結果術后6個月進行療效評價，其中痊愈49例(58.3%)，顯效18例(21.4%)，進步11例(13.1%)，無效6例(7.2%)，無惡化、死亡及致殘病例。結論對RoST采用個體化手術治療是安全有效的，術后良好率高且效果持久。

旋轉型痙攣性斜頸；外科手術；個體化治療

旋轉型痙攣性斜頸(RoST)是痙攣性斜頸中所占比例最高的一種亞型，約占所有斜頸的78%[1]。痙攣性斜頸患者的痙攣肌肉并非累計整個頸部，一般多局限在頸部的一側，并且存在個體差異。通過頸部CT平掃和頸部肌電圖(EMG)檢查可以了解痙攣肌肉的分布、分級，根據(jù)結果確定個體化的手術治療方案，以在消除頭頸部異常運動的同時保留其正常的運動功能。筆者對84例RoST患者采用個體化手術治療，取得較好的臨床療效，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2001年1月至2015年1月我院神經(jīng)外科收治的84例RoST患者，其中男性49例，女性35例，年齡25～74歲，平均(39.5±12.4)歲，平均病程(23.4±8.5)個月。入院后均先行頸部CT平掃，然后行頸部EMG檢查，先確定痙攣肌肉的分布、分級，最后確定個體化的手術方案。

1.2 方法

1.2.1 確定痙攣肌肉的分布、分級①頸部CT平掃：患者仰臥，頭和頸部盡量取中立位，輕度前屈。不能保持中立位者可給予安定靜注使其進入睡眠狀態(tài)，盡量保證雙側同名肌處于同一層面。掃描范圍從枕骨大孔到C7椎體下緣。軸向掃描基線與椎管保持垂直，冠狀掃描基線與左右橫突連線平行。通過左右橫突連線和椎體中線相交將橫斷面分為4個區(qū)域，即左前、左后、右前、右后4個區(qū)。前1/4區(qū)內(nèi)肌肉主要有胸鎖乳突肌、斜角肌、舌骨下肌群、頭長肌和頸長肌，后1/4區(qū)內(nèi)肌肉主要有斜方肌、夾肌、肩胛提肌、頭半棘肌、頸半棘肌、頭最長肌、頭上斜肌和頭下斜肌。根據(jù)肌肉的肥厚程度分為原動肌、協(xié)同肌、隨從肌。較對側同名肌肥大50%以上稱為原動肌，肥大30%～50%稱為協(xié)同肌，肥大20%～30%稱為隨從肌。②頸部EMG檢查：EMG檢查通常安排在CT檢查之后，需停用肌松藥及鎮(zhèn)靜類藥物。均行雙側檢查，每側10塊肌肉，即胸鎖乳突肌、頭夾肌、頭半棘肌、頸半棘肌、頭最長肌、頭后大直肌、頭上斜肌、頭下斜肌、斜方肌和肩胛提肌。檢查時由淺至深，左右對稱檢查，左右同名肌電極放置位置應相同，選擇離頭部止點較近的位置。檢查時患者頸部肌肉應處于松弛狀態(tài)，不能強行糾正頭位，否則采集的數(shù)據(jù)不能反映肌肉的真實狀態(tài)，假陽性高。如出現(xiàn)終板噪聲或終板棘波，表示電極在終板區(qū)或神經(jīng)末梢附近，應移動電極位置，待終板噪聲或終板棘波消失后再進行檢查。根據(jù)肌電圖描記結果，將痙攣肌肉分成三個等級。Ⅰ級痙攣?。罕憩F(xiàn)為單個的動作電位，有靜息區(qū)，振幅小于400 μV，頻率5～10 Hz；Ⅱ級痙攣?。罕憩F(xiàn)為減弱或不完全干擾相，振幅400～1 200 μV，頻率10～20 Hz；Ⅲ級痙攣?。罕憩F(xiàn)為大量運動單位相互重疊，呈完全干擾相，振幅>1 200 μV，頻率20～50 Hz。

1.2.2 手術治療方法根據(jù)術前CT及EMG檢查結果，結合肌肉痙攣程度的分級，采用斜頸三聯(lián)術治療，即：痙攣肌肉選擇性切除術，C1～6后支選擇性切斷術、對側副神經(jīng)胸鎖乳突肌分支切斷術。但選擇切除和切斷的肌肉根據(jù)患者術前的檢查結果進行個體化選擇。

1.3 療效評價術后2～5年進行隨訪，療效評價標準：痊愈，頭頸部恢復正常姿態(tài)和活動；顯效，頭頸部大致正常，但在緊張或勞累時有斜頸表現(xiàn)；進步，斜頸癥狀較術前改善，患者自感頸部張力較術前減低；無效，與術前相比無變化；惡化，較術前斜頸表現(xiàn)更加嚴重，或出現(xiàn)新的頭頸部異常運動。

2 結果

2.1 頸部CT平掃及頸部肌電圖檢查結果本組患者中除頭旋向的對側胸鎖乳突肌和斜方肌外，其余痙攣肥大肌肉均位于頭旋向側的后1/4區(qū)，主要包括夾肌、肩胛提肌、頭半棘肌、頸半棘肌、頭下斜肌、頭上斜肌，見表1。其中夾肌陽性率為100%，其次為頭半棘肌，陽性率為98.8%。余下按陽性率高低排列依次為：頭最長肌、胸鎖乳突肌(對側)、肩胛提肌、頸半棘肌、頭下斜肌、頭上斜肌、斜方肌(對側)。在痙攣肌肉當中，夾肌均為Ⅲ級痙攣?。活^半棘肌中91.6%為Ⅲ級痙攣肌，8.4%為Ⅱ級痙攣??；胸鎖乳突肌(對側)中91%為Ⅱ級痙攣肌，9%為Ⅰ級痙攣肌，見表2。

表1 旋轉型痙攣性斜頸EMG檢查結果(例)

表2 痙攣肌肉的分級(例)

2.2 臨床療效本組患者術后隨訪2～5年，其中痊愈49例(58.3%)，顯效18例(21.4%)，進步11例(13.1%)，無效6例(7.1%)，無惡化、死亡及致殘病例。

3 討論

痙攣性斜頸的病因目前仍未明確，考慮與顱內(nèi)病變、藥物、遺傳、外傷等有關。服用鎮(zhèn)靜藥物和抗震顫藥物有一定減輕作用，但無法達到完全緩解，且患者副作用明顯，如嗜睡、乏力等[2-3]。從20世紀80年代起，肉毒素肌注治療痙攣性斜頸開始應用于臨床，一般在注射后一周起效，但絕大多數(shù)患者療效僅能維持3～6個月，平均4.5個月，大部分患者最終仍需手術治療[4]。

由于患者的個體化差異，并不是所有的旋轉型痙攣性斜頸的痙攣肌肉完全一致，痙攣程度也不完全一致，因而手術中選擇切除/切斷的痙攣肌肉并不完全相同。旋轉型痙攣性斜頸的痙攣肌肉主要有旋轉側的夾肌、肩胛提肌、頭半棘肌、頸半棘肌、頭下斜肌、頭上斜肌，以及對側的胸鎖乳突肌和斜方肌。其中不同患者差異性較大的有頭下斜肌、胸鎖乳突肌[5]。通過術前CT及EMG結果，我們不難發(fā)現(xiàn)夾肌的陽性率為100%，且都為Ⅲ級痙攣?。患珉翁峒〉年栃月蕿?0.9%，大部分為Ⅱ級痙攣肌，但肩胛提肌肥大且與4個頸椎橫突相接、作用廣泛，因而在所有手術中我們都選擇切除夾肌和肩胛提肌[6]。頭半棘肌在術中都選擇切斷，翻開頭半棘肌、分離并切除C1～6頸神經(jīng)后支。對于術前發(fā)現(xiàn)較對側特別肥厚的頭下斜肌，且經(jīng)EMG檢查證實為Ⅲ級痙攣肌的患者，選擇進行切除；余下的痙攣的頭下斜肌選擇進行切斷，未發(fā)現(xiàn)痙攣的頭下斜肌則不處理[7-8]。對側的胸鎖乳突肌，如未發(fā)現(xiàn)痙攣則不進行處理，如痙攣則予以切斷，術中切除副神經(jīng)的胸鎖乳突肌分支，需保留斜方肌分支，否則術后會出現(xiàn)肩下垂的并發(fā)癥。

本組患者中，選擇斜頸三聯(lián)術治療旋轉型痙攣性斜頸是安全有效的，預后良好。切除或切斷痙攣肌肉及切斷相關神經(jīng)，能在有效的緩解患者斜頸癥狀的同時而不出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，且療效持久、復發(fā)率低。雖然總體效果明顯，但仍有一部分患者術后改善不明顯甚至無效，究其原因有：(1)術中痙攣肌肉的殘留，如肩胛提肌有4個肌頭，可能解剖不仔細有殘留；(2)C1～6頸神經(jīng)后支切除不夠充分，有分支殘留，術中需盡可能的靠近椎間孔頸神經(jīng)分叉處切除，這樣可以減少分支殘留的可能性[9]；(3)未切除的痙攣肌肉痙攣程度加大，這種現(xiàn)象在其他類型的復發(fā)的斜頸患者中已有發(fā)現(xiàn)。原因是因為術后痙攣肌肉被切除導致余下肌肉痙攣程度增加還是疾病自身病理發(fā)展的結果仍有待進一步研究。目前我們在斜頸患者的手術中采用神經(jīng)電生理監(jiān)測，相信能進一步提高手術的精準性和療效。

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10.3969/j.issn.1003-6350.2017.10.049

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1003—6350(2017）10—1693—02

2016-10-11)

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