楊堅(jiān)娥++黃菊

[摘要]目的 探討顱腦手術(shù)圍術(shù)期實(shí)施預(yù)見性護(hù)理對(duì)肺部感染的預(yù)防作用。方法 選取我院2012年1～12月收治的顱腦手術(shù)患者150例為對(duì)照組，另選取2013年6月～2014年5月收治的顱腦手術(shù)患者200例為觀察組，對(duì)照組患者接受常規(guī)護(hù)理，觀察組患者接受預(yù)見性護(hù)理，比較兩組患者肺部感染發(fā)生率、ICU住院時(shí)間、帶管時(shí)間及總住院時(shí)間。結(jié)果 觀察組肺部感染發(fā)生率（14.50%）低于對(duì)照組（32.67%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者ICU住院時(shí)間[（20.11±4.58）d]、帶管時(shí)間[（18.25±4.69）d]、總住院時(shí)間[（31.02±4.98）d]均短于對(duì)照組[（25.24±5.69）、（22.31±4.08）、（38.44±6.05）d]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 顱腦手術(shù)圍術(shù)期實(shí)施預(yù)見性護(hù)理干預(yù)可有效降低肺部感染發(fā)生率，對(duì)促進(jìn)術(shù)后病情康復(fù)具有重要意義，值得推廣。

[關(guān)鍵詞]預(yù)見性護(hù)理；顱腦手術(shù)；肺部感染；預(yù)防

[中圖分類號(hào)] R651 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）04（c）-0167-03

[Abstract]Objective To explore the preventive effect of predictive nursing on pulmonary infection during perioperative period of craniocerebral operation. Methods 150 patients who underwent the craniocerebral operation in our hospital from January to December 2012 were selected as the control group.200 patients who underwent the craniocerebral operation from June 2013 to May 2014 were selected as the observation group.Patients in the control group were received conventional nursing，while patients in the observation group were received predictive nursing care.The incidence of pulmonary infection，length of ICU stays，intubation time，length of hospital stays of two groups were compared.Results The incidence of pulmonary infection in the observation group （14.50%） was lower than that in the control group （32.67%），the difference was statistically significant （P<0.05）；the length of ICU stays[（20.11±4.58）d]，intubation time[（18.25±4.69）d]，length of hospital stays [（31.02±4.98）d] in the observation group were shorter than those in the control group[（25.24±5.69），（22.31±4.08），（38.44±6.05）d]，the differences were statistically significant （P<0.05）.Conclusion The preventive nursing intervention in perioperative period of craniocerebral operation can effectively reduce the incidence rate of pulmonary infection，and improve postoperative respiratory function status，it is great significance to promote postoperative rehabilitation，thus it is worthy to be promoted.

[Key words] Predictive nursing；Craniocerebral operation；Pulmonary infection；Prevention

術(shù)后感染是常見的醫(yī)院感染，以肺部感染為主，不僅降低患者生活質(zhì)量，也增加醫(yī)院費(fèi)用，影響預(yù)后[1]。肺部感染是顱腦手術(shù)后常見并發(fā)癥，是導(dǎo)致患者病情惡化、死亡的重要因素。有研究顯示[2]，3246例顱腦手術(shù)后患者中，醫(yī)院感染發(fā)生394例，呼吸系統(tǒng)感染占27.36%。產(chǎn)生肺部感染原因與氣管切開相關(guān)，外界空氣可直接進(jìn)入氣道，呼吸道過濾與濕化作用喪失，極易導(dǎo)致細(xì)菌在呼吸道定植，從而產(chǎn)生肺部感染。氣管吸痰也會(huì)導(dǎo)致呼吸道產(chǎn)生機(jī)械性刺激損傷，破壞氣管內(nèi)黏膜保護(hù)層與纖毛運(yùn)動(dòng)能力，且術(shù)后咳嗽反射減弱，極易出現(xiàn)誤吸或嗆咳，細(xì)菌隨分泌物進(jìn)入呼吸道，從而產(chǎn)生肺部感染。目前，肺部感染是顱腦手術(shù)后患者發(fā)生率最高、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致患者死亡的常見因素。有研究顯示[3]，在顱腦手術(shù)圍術(shù)期實(shí)施預(yù)防性護(hù)理可有效降低肺部感染發(fā)生率，但是具體護(hù)理方案尚未明確。本研究為探討預(yù)防顱腦手術(shù)后肺部感染的最佳護(hù)理方案，將預(yù)見性護(hù)理應(yīng)用于顱腦手術(shù)圍術(shù)期中，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2012年1～12月收治的顱腦手術(shù)患者150例為對(duì)照組，男性86例，女性64例；年齡21～58歲，平均（43.5±4.8）歲；術(shù)后住院時(shí)間15～29 d，平均（22.8±2.8）d。另選取2013年6月～2014年5月收治的顱腦手術(shù)患者200例為觀察組，男性105例，女性95例；年齡25～56歲，平均（42.9±4.6）歲；術(shù)后住院時(shí)間13～28 d，平均住院時(shí)間（23.1±2.5）d。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：行擇期顱腦內(nèi)血腫清除術(shù)或去骨瓣減壓術(shù)者，術(shù)后住院時(shí)間48 h～30 d者；年齡14～60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往肺部疾病者；接受免疫抑制劑治療者；使用呼吸機(jī)者；嚴(yán)重肺部損傷者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，家屬與患者均知情同意。

1.2方法

對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理，患者病情允許情況下可取半臥位，定時(shí)翻身，做好叩背、促排痰等，按需吸痰。護(hù)理過程中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，對(duì)呼吸治療器械嚴(yán)格滅菌。每天以生理鹽水清潔口腔，無(wú)菌水為氧氣吸入濕化液，可采用慶大霉素與生理鹽水氣管滴入濕化氣道。術(shù)后24 h開始給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施預(yù)見性護(hù)理，具體措施如下。

1.2.1術(shù)前預(yù)見性護(hù)理 術(shù)前在床頭張貼肺部感染的警示標(biāo)識(shí)，向患者與家屬講解肺部感染的發(fā)生原因、預(yù)防方法、注意事項(xiàng)等，取得家屬與患者配合。訓(xùn)練正確的翻身、咳嗽、咳痰方法，以提高患者適應(yīng)性。

1.2.2術(shù)后預(yù)見性護(hù)理 ①保持呼吸道暢通。術(shù)后盡量將床頭抬高20°～30°，取側(cè)臥位或半臥位，避免誤吸。定時(shí)指導(dǎo)患者翻身與叩背，由下至上，由兩邊至中間，以起到刺激呼吸道排痰作用。具有吸痰指征者，遵從嚴(yán)格無(wú)菌操作，使用一次性硅膠吸痰管正確吸痰，減少對(duì)呼吸道損傷。②稀釋痰液。長(zhǎng)期臥床患者因痰液黏稠不易排出，給予生理鹽水霧化吸入，3次/d，根據(jù)痰液黏稠程度選擇加入藥物，以達(dá)到稀釋痰液的作用。對(duì)于氣管插管或氣管切開患者，因失去呼吸道屏障與呼吸道濕化作用，需要使用慶大霉素+地塞米松+糜蛋白酶滴入套管，根據(jù)痰液黏稠程度判斷滴入量。③持續(xù)性低氧吸入。術(shù)后因呼吸障礙、肺部膨脹不全，極易出現(xiàn)痰液引流不暢、肺部分泌物無(wú)法順利排出，引發(fā)肺部感染。術(shù)后應(yīng)給予鼻導(dǎo)管，實(shí)施持續(xù)性低氧吸入，以提高患者氧分壓與血氧飽和度。④口腔護(hù)理。以酸性氧化電位水代替常規(guī)口腔護(hù)理液，以0ral-B牙刷代替棉球，在口鏡下觀察口腔情況，根據(jù)牙面、頰部、舌面順序進(jìn)行刷洗，刷洗完畢后，以吸唾管將口腔分泌物吸出，使用濕潤(rùn)棉棒擦拭口腔，3次/d。⑤空氣消毒。使用酸性氧化電位水噴霧，每次噴20～30 ml/m3， 3次/d，30 min后通風(fēng)。

1.3觀察指標(biāo)

①記錄兩組患者術(shù)后住院期間肺部感染發(fā)生情況。參照國(guó)家衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2011]2號(hào)），咳嗽、痰黏稠、肺部濕啰音，并有以下情況之一：a.白細(xì)胞總數(shù)和（或）嗜中性粒細(xì)胞比例增高；a.發(fā)熱；c.X線顯示肺部炎性浸潤(rùn)性病變。②對(duì)兩組患者ICU住院時(shí)間、帶管時(shí)間、總住院時(shí)間進(jìn)行記錄。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后住院期間肺部感染發(fā)生情況的比較

觀察組患者肺部感染率為14.50%（29/200），對(duì)照組為32.67%（49/150），觀察組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=16.333，P<0.05）。

2.2兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況的比較

觀察組患者ICU住院時(shí)間、帶管時(shí)間、總住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

3討論

顱腦手術(shù)患者因創(chuàng)傷較重，術(shù)后常伴有意識(shí)障礙，需要長(zhǎng)期臥床，且用藥復(fù)雜，接受侵入性治療與檢查，均為肺部感染的高危因素。多數(shù)顱腦手術(shù)患者需要?dú)夤芮虚_機(jī)械通氣，氣管切開使患者失去正常生理狀態(tài)，病原體可直接定植于下呼吸道，同時(shí)，呼吸機(jī)管道、霧化器、濕化器、吸痰等操作會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn)，使細(xì)菌下行產(chǎn)生肺部感染。有研究發(fā)現(xiàn)[4]，留置管道也是增加肺部感染的主要因素，留置胃管患者因細(xì)菌經(jīng)胃、口逆向定植，增加肺部感染率。同時(shí)，因顱腦手術(shù)創(chuàng)傷較大，對(duì)患者術(shù)后免疫功能會(huì)造成一定抑制作用，出現(xiàn)肺部感染后控制效果較差，甚至可能繼發(fā)加重，成為導(dǎo)致患者死亡的主要原因。已經(jīng)證實(shí)[5]，外科手術(shù)后肺部感染是延長(zhǎng)患者住院時(shí)間、增加醫(yī)療費(fèi)用、提高術(shù)后死亡率的主要因素。可見，顱腦手術(shù)圍術(shù)期實(shí)施有效的護(hù)理措施，控制肺部感染發(fā)生，對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義。

圍術(shù)期預(yù)見性護(hù)理是一種超前護(hù)理，根據(jù)疾病發(fā)生發(fā)展特點(diǎn)及變化規(guī)律，預(yù)見可能存在的潛在風(fēng)險(xiǎn)，提前采取措施控制風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生。預(yù)見性護(hù)理方案是具有一定順序性與時(shí)間性的整體計(jì)劃，可針對(duì)術(shù)后肺部感染而提前采取預(yù)防措施[6]。在預(yù)見性護(hù)理中，護(hù)士不再是簡(jiǎn)單遵照醫(yī)囑開展工作，而是強(qiáng)調(diào)以患者為中心的整體護(hù)理，預(yù)見性的實(shí)施護(hù)理安排[7]。術(shù)前針對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估，篩查出高?；颊哌M(jìn)行重點(diǎn)預(yù)防，并根據(jù)患者實(shí)際情況制定個(gè)性化方案，使得護(hù)理工作更加具有針對(duì)性與規(guī)范化[8]。

有研究顯示[9-10]，對(duì)外科手術(shù)患者應(yīng)用圍術(shù)期并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理，將肺部感染發(fā)生率從40%降至15%。本研究顯示，對(duì)照組肺部感染發(fā)生率為32.67%，觀察組為14.50%，與以上研究結(jié)果無(wú)明顯差異。提示圍術(shù)期預(yù)見性護(hù)理可有效降低術(shù)后肺部感染發(fā)生率，對(duì)減少患者痛苦，縮短住院時(shí)間具有積極作用[11]。本研究在術(shù)前實(shí)施適應(yīng)性訓(xùn)練，使患者能夠增強(qiáng)對(duì)肺部感染的重視，從而積極配合護(hù)理人員開展肺部感染預(yù)防護(hù)理[12]。術(shù)后給予呼吸道暢通、口腔護(hù)理、稀釋痰液、穩(wěn)定血氧飽和度與氧分壓、空氣消毒等，最大程度降低呼吸道感染發(fā)生率，也能提高機(jī)體抵抗力，利于原發(fā)病康復(fù)[13-14]。顱腦手術(shù)圍術(shù)期開展預(yù)見性護(hù)理能提前評(píng)估肺部感染風(fēng)險(xiǎn)，通過解除肺部感染誘發(fā)因素，達(dá)到降低肺部感染目的，也能縮短住院時(shí)間，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，利于遠(yuǎn)期預(yù)后。本研究顯示，觀察組恢復(fù)情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，進(jìn)一步說明顱腦手術(shù)圍術(shù)期實(shí)施預(yù)見性護(hù)理通過有效預(yù)防肺部感染發(fā)生，有利于病情康復(fù)，具有較高的可行性及實(shí)用性[15]。

綜上所述，預(yù)見性護(hù)理應(yīng)用于顱腦手術(shù)圍術(shù)期可有效預(yù)防肺部感染，通過降低痰液黏稠度與排痰難度、咳嗽難度，從而保持呼吸道暢通，減少細(xì)菌侵入。本研究觀察例數(shù)較少，時(shí)間較短，需要更多前瞻性研究進(jìn)一步探討。

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（收稿日期：2017-02-20 本文編輯：馬 越）