中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會結(jié)構(gòu)性心臟病學(xué)組

中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會結(jié)構(gòu)性心臟病專業(yè)委員會

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·指南與共識·

中國動脈導(dǎo)管未閉介入治療指南2017

中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會結(jié)構(gòu)性心臟病學(xué)組

中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會結(jié)構(gòu)性心臟病專業(yè)委員會

動脈導(dǎo)管未閉; 封堵器; 專家共識

1 前言

動脈導(dǎo)管是胎兒時期肺動脈與主動脈間的正常血流通道。胎兒出生后，肺膨脹并承擔(dān)氣體交換功能，肺循環(huán)和體循環(huán)各司其職，導(dǎo)管可在數(shù)月內(nèi)因廢用而閉合，如1歲后仍持續(xù)不閉合，即為動脈導(dǎo)管未閉(patent ductus arteriosus， PDA)[1]，其可單獨存在或與其他任何形式的先天性心臟病并存。PDA最常合并室間隔缺損(ventricular septal defect，VSD)及房間隔缺損(atrial septal defect，ASD)[2]。成人中等直徑(4 mm≤直徑<10 mm)PDA存在左心室容量負(fù)荷升高或者肺動脈高壓的趨勢，成人大直徑(直徑≥10 mm)PDA可發(fā)展為艾森門格綜合征(eisenmenger syndrome，ES)[3]。

PDA是一種較常見的先天性心血管畸形，占先天性心臟病的10%～21%，多見于女性[4]。早產(chǎn)兒發(fā)病率明顯增加，體重<1 kg發(fā)病率高達(dá)80%[4]。1967年P(guān)orstmann等[5]應(yīng)用Ivaion栓子成功封堵世界首例PDA患者。1977年Rashkind等經(jīng)靜脈途徑送入傘形補片閉合PDA成功，1992年Cambier采用彈簧鋼圈堵閉PDA，1997年Masura等開始采用Amplatzer封堵器治療PDA[6]。我國于1983年開展PDA介入治療，1998年引進Amplatzer封堵器[6]。目前PDA介入封堵術(shù)因其創(chuàng)傷小、療效好、恢復(fù)快，已逐漸成為治療PDA的首選方案[7]。中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會結(jié)構(gòu)性心臟病學(xué)組、中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)科分會結(jié)構(gòu)性心臟病專業(yè)委員會在近年臨床醫(yī)學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國的臨床實踐，對這一領(lǐng)域的治療決策、治療方案、特殊患者處理、圍術(shù)期藥物治療、二級預(yù)防等問題進行了全面討論。參考新近發(fā)布的國際相關(guān)指南，擇其更新的重要學(xué)術(shù)內(nèi)容，達(dá)成共識，編寫了本指南。

2 PDA介入治療適應(yīng)證

根據(jù)我國的實際情況，在國內(nèi)、外相關(guān)指南的基礎(chǔ)上，本指南修訂我國PDA介入治療的適應(yīng)證[2-9](表1)。

本指南對推薦類別的表述沿用國際通用的方式：

Ⅰ類：指已證實和(或)一致公認(rèn)有益、有用和有效的操作或治療，推薦使用。

Ⅱ類：指有用/有效的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點的操作或治療。

Ⅱa類：有關(guān)證據(jù)/觀點傾向于有用/有效，應(yīng)用這些操作或治療是合理的。

Ⅱb類：有關(guān)證據(jù)/觀點尚不能被充分證明有用/有效，可以考慮應(yīng)用。

Ⅲ類：指已證實和(或)一致公認(rèn)無用和(或)無效，并對一些病例可能有害的操作或治療，不推薦使用。

對證據(jù)來源的水平表達(dá)如下：

證據(jù)水平A：資料來源于多項隨機臨床試驗或薈萃分析。

證據(jù)水平B：資料來源于單項隨機臨床試驗或多項非隨機對照研究。

證據(jù)水平C：僅為專家共識意見和(或)小規(guī)模研究、回顧性研究、注冊研究。

3 操作要點

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

完善各項術(shù)前檢查，如心電圖、X線胸片、超聲心動圖及相關(guān)實驗室檢查，必要時配血備用。準(zhǔn)備必要的搶救藥物、監(jiān)護及急救設(shè)備[2]。簽署知情同意書。

3.2 心導(dǎo)管檢查術(shù)

成人可采用局麻，兒童或不能配合手術(shù)者采用全麻。穿刺股動、靜脈，常規(guī)靜脈推注肝素100 U/kg。經(jīng)股靜脈行右心室導(dǎo)管檢查，測量血流動力學(xué)指標(biāo)，評估體-肺循環(huán)分流量、計算肺循環(huán)血流量、肺循環(huán)血管阻力、體循環(huán)血管阻力、肺小動脈阻力及肺動脈壓力等。根據(jù)《2015年先天性心臟病相關(guān)性肺動脈高壓診治中國專家共識》[10]，將先天性心臟病相關(guān)性肺動脈高壓的嚴(yán)重程度進行分級(表2)。繼發(fā)重度肺動脈高壓者，必要時行急性血管反應(yīng)試驗及試封堵術(shù)。經(jīng)股動脈應(yīng)用豬尾導(dǎo)管，選擇左側(cè)位(LAO)90°體位下行主動脈弓降部造影，如不能清楚顯示PDA，可采用右前斜位(RAO)多投射角度(45°～75°)[11]。根據(jù)PDA血管造影術(shù)的結(jié)果，Krichenko等[12]將PDA形態(tài)分為5型，即漏斗形(a型)、短管形(b型)、長管形(c型)、狹窄形(d型)、怪異形(e型)，應(yīng)根據(jù)測量的直徑和長度選擇封堵器。

3.3 封堵器的選擇

目前，常用的PDA封堵器有Amplatzer封堵器及國產(chǎn)蘑菇型封堵器、第Ⅱ代Amplatzer封堵器(ADOⅡ)、彈簧圈、成角型封堵器及血管塞封堵器(第Ⅰ代和第Ⅱ代)[13]。PDA直徑≤2.0 mm的可選用可控彈簧圈，PDA直徑≤4.0 mm的短管形者可選用ADOⅡ[13]。選擇的彈簧圈直徑至少為PDA最窄處的2倍[14]。ADOⅡ可通過4 F或5 F輸送鞘管，適合嬰兒及管形、不規(guī)則形PDA的封堵[15]。直徑>2.0 mm的漏斗形PDA可選用Amplatzer封堵器，選擇的封堵器直徑比PDA最窄處大2～6 mm[13]?；純阂蚰挲g較小，導(dǎo)管處管壁彈性越好，可選擇偏大的封堵器，一般比PDA最窄處直徑大4～6 mm。因外科手術(shù)后及中老年人導(dǎo)管處管壁彈性差，應(yīng)選擇直徑偏小的封堵器，一般比PDA最窄處直徑大2～3 mm[13]。大直徑PDA患者(未成年人PDA直徑≥6 mm、成人PDA直徑≥10 mm)選擇的封堵器應(yīng)偏大，應(yīng)比最窄處直徑大1倍以上[16]。管形PDA可選擇成角型封堵器、血管塞封堵器，以避免封堵后造成主動脈或左肺動脈狹窄[16-18]。

3.4 封堵術(shù)操作

3.4.1 Amplatzer及國產(chǎn)蘑菇型封堵器 經(jīng)股靜脈送入端孔導(dǎo)管至肺動脈，通過PDA將直徑0.9 mm，長260 cm的加硬導(dǎo)絲送至降主動脈，保留導(dǎo)絲，撤出端孔導(dǎo)管。如遇經(jīng)靜脈側(cè)送入加硬導(dǎo)絲通過PDA困難的患者，可從股動脈側(cè)應(yīng)用右冠狀動脈導(dǎo)管，送入一根超滑長導(dǎo)絲通過PDA至肺動脈或上腔靜脈，再經(jīng)股靜脈側(cè)送入抓捕器，抓取長導(dǎo)絲頭端并拉出體外，建立股動脈-降主動脈-PDA-肺動脈-右心室-右心房-下腔靜脈-股靜脈軌道。X線透視下沿導(dǎo)絲將相應(yīng)直徑的輸送鞘管送入降主動脈，撤出導(dǎo)絲;將所選的Amplatzer封堵器安裝于輸送鋼纜頂端，沿輸送鞘管將封堵器送至降主動脈，并釋放封堵器的主動脈側(cè)傘盤；再將整個系統(tǒng)一起回撤至PDA的肺動脈側(cè)，固定鋼纜，并后退輸送鞘管直至封堵器全部展開，可見封堵器腰部嵌于PDA內(nèi)。觀察5～10 min后可從傳送導(dǎo)管內(nèi)注入對比劑觀察或者需從對側(cè)股動脈穿刺，送入豬尾導(dǎo)管，行主動脈造影。若證實封堵器位置合適，無殘余分流或僅存在微量分流時，可逆時針旋轉(zhuǎn)鋼纜，將封堵器完全釋放，撤出導(dǎo)管，壓迫止血[8,11，19-21]。

表1 PDA介入治療適應(yīng)證

注：PDA，動脈導(dǎo)管未閉；PAH,肺動脈高壓；PAP,肺動脈壓；PVR,肺循環(huán)血管阻力；SVR,體循環(huán)血管阻力

表2 先天性心臟病相關(guān)性肺動脈高壓分級

注：1 mmHg=0.133 kPa

3.4.2 彈簧圈 包括可控和非可控型彈簧圈，目前主要應(yīng)用可控彈簧圈，較少應(yīng)用非可控型彈簧圈。封堵方法包括經(jīng)股靜脈順行法和經(jīng)股動脈逆行法[22-24]。

(1)經(jīng)股靜脈順行法：經(jīng)股靜脈送入端孔導(dǎo)管至肺動脈，經(jīng)PDA將直徑0.9 mm，長260 cm的加硬導(dǎo)絲送至降主動脈，保留導(dǎo)絲，撤出端孔導(dǎo)管，在X線透視下沿導(dǎo)絲將相應(yīng)直徑的輸送鞘管送入降主動脈，選擇適當(dāng)直徑的可控型彈簧圈經(jīng)輸送鞘管送入降主動脈，將2～3圈置于PDA的主動脈側(cè)，1～2圈置于PDA的肺動脈側(cè)。觀察5～10 min后重復(fù)主動脈弓降部造影，如彈簧圈位置合適、成形滿意、無或微量殘余分流，可操縱旋轉(zhuǎn)柄釋放彈簧圈，撤出導(dǎo)管，壓迫止血[8,11]。

(2)經(jīng)股動脈逆行法：穿刺股動脈，插入端孔導(dǎo)管至降主動脈，經(jīng)PDA送入肺動脈，交換輸送鞘管，選擇適當(dāng)直徑的可控型彈簧圈經(jīng)輸送鞘管送入肺動脈，將1～2圈置于PDA的肺動脈側(cè)，2～3圈置于PDA 的主動脈側(cè)。觀察 5～10 min后重復(fù)主動脈弓降部造影，若彈簧圈位置、成形滿意、無或微量殘余分流，可操縱旋轉(zhuǎn)柄釋放彈簧圈，撤出導(dǎo)管，壓迫止血[8，11]。

4 術(shù)后處理及隨訪

(1)血管穿刺部位加壓包扎6 h，患者平臥20 h。需觀察以下幾方面內(nèi)容[8]： 心臟雜音、心率、血壓。如果出現(xiàn)連續(xù)性心臟雜音，提示封堵器移位、脫落或存在殘余分流，應(yīng)及時行超聲心動圖檢查觀察穿刺局部組織是否出血或血腫；足背動脈搏動情況；患者尿液顏色，如果發(fā)現(xiàn)洗肉水或醬油色尿液，提示有溶血發(fā)生，應(yīng)該密切觀察及相應(yīng)處理。(2)無肺動脈高壓的患者術(shù)后運動不受限制，合并肺動脈高壓患者術(shù)后可進行低強度運動[3]。(3)術(shù)后定期隨訪，復(fù)查超聲心動圖、心電圖等。超聲心動圖檢查應(yīng)包括左心房、左心室大小，左心室功能，肺動脈壓，是否存在殘余分流或相關(guān)病變[3]。

值得注意的是，封堵術(shù)阻斷了動脈水平的左向右分流，使左心室系統(tǒng)的血流量迅速、明顯減少，大多數(shù)患者心室大小在短期內(nèi)恢復(fù)正常。Amoogzar等[25]研究表明，PDA患兒(年齡>6個月)接受介入治療1個月后，左心室收縮功能及左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD)均得到明顯改善。與此同時，Eerola等[26]研究指出，成人PDA接受介入治療后，左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricle ejection fraction，LVEF)、左心室舒張末期容積(left ventricular end-diastolic volume，LVEDV)于6個月隨訪時出現(xiàn)明顯改善。在心功能恢復(fù)的時間方面，未成年人和成人之間存在差異。存在這種差異的可能原因為：行封堵術(shù)前，長期左向右分流導(dǎo)致前負(fù)荷過大而促使左心室顯著擴大，甚至出現(xiàn)因心肌纖維過度拉伸而導(dǎo)致無法恢復(fù)的不可逆改變[27]。此外，行封堵術(shù)后，導(dǎo)管處分流消失及肺循環(huán)阻力下降導(dǎo)致左心室后負(fù)荷突然增加可能影響左心室收縮功能[28-29]。因此，對于封堵術(shù)后左心室仍然明顯增大，尤其是術(shù)后半年左心室大小仍未恢復(fù)正常的患者，建議長期使用降低心臟后負(fù)荷，改善心肌重構(gòu)的藥物治療，直至其心臟大小完全恢復(fù)正常，以改善其預(yù)后[30]。

5 并發(fā)癥及其處理

目前,PDA介入治療操作方便、適應(yīng)證范圍廣、相關(guān)并發(fā)癥少。因此，只要嚴(yán)格選擇適應(yīng)證，規(guī)范手術(shù)操作，熟練掌握導(dǎo)管操作技術(shù)，嚴(yán)格進行術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后監(jiān)護，可將并發(fā)癥發(fā)生率降至最低。

5.1 殘余分流

介入治療后可發(fā)生殘余分流，根據(jù)殘余分流直徑大小分為三類：煙霧狀、無噴射分流，直徑<2 mm的小分流，直徑≥2 mm的大分流[20]。在術(shù)后10 min通過超聲心動圖進行評估，彈簧圈和Amplatzer封堵器均可能有殘余分流發(fā)生。置入Amplatzer封堵器后即刻24%～30%有殘余分流[20-31]，隨訪1～3個月，99.8%～100%患者可自行閉合。殘余分流是使用彈簧圈的固有限制，如果置入第一個彈簧圈后CT血管造影(CTA，CT angiography)發(fā)現(xiàn)存在殘余分流，應(yīng)置入第二個彈簧圈，若殘余分流仍較大不宜繼續(xù)行封堵，可考慮外科手術(shù)[20]。

5.2 溶血

溶血與置入封堵器后存在殘余分流及封堵器突入主動脈過多造成主動脈狹窄有關(guān)，由于殘余分流時血液流速較快且呈湍流狀態(tài)可造成紅細(xì)胞破壞而發(fā)生溶血，常發(fā)生于術(shù)后24 h內(nèi)[32-33]?；颊呖沙霈F(xiàn)洗肉水樣或醬油色尿液，伴發(fā)熱、黃疸、血紅蛋白降低等癥狀，應(yīng)立即給予止血、控制血壓，補液治療，激素、碳酸氫鈉、利尿劑(預(yù)防腎小管堵塞)等藥物治療，保護腎功能，必要時輸血。若經(jīng)上述治療仍無效或殘余分流較大，可考慮采用可控彈簧栓子再次封堵，必要時行外科手術(shù)[34]。

5.3 封堵器移位、脫落

封堵器移位或脫落是由于封堵器選擇偏小造成的，術(shù)中推送封堵器切忌旋轉(zhuǎn)鋼纜以免發(fā)生封堵器脫落。一旦發(fā)生封堵器脫落，可應(yīng)用抓捕器或異物鉗及時取出，取出困難時應(yīng)行急診外科手術(shù)[33，35]。

5.4 三尖瓣腱索斷裂

沿導(dǎo)絲送入輸送鞘管過程中，如鞘管通過三尖瓣后有阻力不能順利到達(dá)肺動脈，考慮其已穿過三尖瓣腱索，應(yīng)重新建立軌道，切忌強行通過損傷三尖瓣腱索。

5.5 降主動脈狹窄或左肺動脈狹窄

降主動脈或左肺動脈狹窄主要是由于封堵器突入降主動脈或左肺動脈過多引起，輕度狹窄可密切觀察，若狹窄嚴(yán)重應(yīng)及時收回封堵器，或必要時行外科手術(shù)取出[36]。

5.6 一過性高血壓

一過性高血壓常見于較大的左向右分流的PDA患者，由于術(shù)后體循環(huán)血量增加，使血壓升高，可適當(dāng)應(yīng)用硝普鈉、硝酸甘油等擴血管藥物，密切觀察血壓變化[37]。

5.7 血小板減少

血小板減少主要見于大直徑(直徑≥10 mm)PDA封堵術(shù)后，由于血小板消耗、破壞過多所致，可使用糖皮質(zhì)激素沖擊治療，有出血傾向者可輸注血小板[34]。

5.8 導(dǎo)絲嵌頓

在 PDA 介入操作過程中送入加硬導(dǎo)絲時需要注意導(dǎo)絲遠(yuǎn)端不要送入過深， 避免進入腹主動脈分支。當(dāng)出現(xiàn)導(dǎo)絲不能回撤的情況時，可應(yīng)用解痙藥物，切忌強行撤出，否則容易導(dǎo)致導(dǎo)絲折斷，甚至撕裂血管壁形成血管夾層[38]。

5.9 其他

可能出現(xiàn)與穿刺相關(guān)的血管損傷、假性動脈瘤、動靜脈瘺等并發(fā)癥，其他罕見并發(fā)癥包括感染性心內(nèi)膜炎、心律失常、主動脈瓣反流、主動脈/肺動脈夾層、顱內(nèi)出血等[11]。

6 特殊情況下的PDA介入治療

6.1 嬰幼兒

嬰幼兒PDA介入治療對操作技術(shù)要求高，既往相關(guān)研究建議行介入治療嬰幼兒的體重應(yīng)>5 kg[24,39-42]；同時，Dimas等[43]提出接受介入治療嬰幼兒的安全體重應(yīng)≥4 kg。然而，最近有幾份體重<4 kg的嬰兒行導(dǎo)管介入封堵成功的病例報道[44-45]。體重<4 kg的嬰兒，手術(shù)耐受力差，情況更復(fù)雜，介入操作更困難，X線曝光時間更長[46]。

既往研究表明，體重<4 kg是發(fā)生動脈損傷、血栓形成的最強預(yù)測因素[46]。為避免血管并發(fā)癥發(fā)生，嬰兒PDA封堵術(shù)可僅穿刺股靜脈，封堵前后不必做降主動脈造影。Zahn等[45]設(shè)計出一種可在X線透視及超聲心動圖監(jiān)測下避免穿刺動脈，經(jīng)靜脈判斷PDA的形態(tài)、測量大小、并實施封堵的方法。若介入治療過程必須行股動脈穿刺，預(yù)防性應(yīng)用抗血栓藥物可能是獲益的[47]。

近年來，一些新型介入治療器械不斷應(yīng)用于臨床，如ADOⅡ(St Jude Medical， Minneapolis， MN)只需使用4 F或5 F輸送鞘管，可避免血管損傷，更適合封堵嬰幼兒PDA，提高介入治療成功率[15,48-49]。另外，嬰幼兒大直徑(直徑≥6 mm)PDA封堵后易導(dǎo)致降主動脈及左肺動脈狹窄，應(yīng)用成角型封堵器可避免降主動脈狹窄[40]。

6.2 繼發(fā)重度肺動脈高壓

PDA繼發(fā)重度肺動脈高壓患者，封堵之前確定肺動脈高壓是否可逆至關(guān)重要[50]。需完成完整的右心導(dǎo)管術(shù)，了解肺動脈及肺小動脈的壓力、阻力，必要時結(jié)合急性血管反應(yīng)試驗、試封堵術(shù)等[50]。介入治療過程中行試封堵術(shù)是至關(guān)重要的，可用來評價封堵效果及肺動脈高壓逆轉(zhuǎn)情況，相比于其他方法，試封堵術(shù)更加方便、簡易且安全、有效[51]。如試封堵后肺動脈壓力、阻力升高或主動脈壓力下降，患者出現(xiàn)心悸氣短、心前區(qū)不適、煩躁等全身癥狀，應(yīng)立即收回封堵器。一旦患者出現(xiàn)ES的相關(guān)表現(xiàn)，肺動脈高壓幾乎不可逆轉(zhuǎn)，介入治療的成功率微乎其微[52]。

Beghetti等[53]根據(jù)患者是否存在發(fā)紺將阻力型肺動脈高壓再分為ES前期和ES 期，其研究顯示前者雖然已經(jīng)是阻力型肺動脈高壓，但并無發(fā)紺，這類患者是靶向藥物治療的重點，經(jīng)治療部分患者可能重獲手術(shù)機會。Dimopoulos等[54]提出“Treat and repair”模式并已有成功病例報道。Beghetti等[55]建議對無手術(shù)適應(yīng)證的患者給予靶向藥物治療12個月后以肺血管阻力指數(shù)(pulmonary vascular resistance index，PVRI)<6 Wood U/m2，肺動脈阻力/全身血管阻力(pulmonary resistance/ systemic resistance，Rp/Rs)<0.3作為界限，如果達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，則可行手術(shù)治療，而未達(dá)標(biāo)患者不宜再實施手術(shù)。

6.3 巨大PDA

PDA直徑/主動脈直徑(PDA/Ao)>0.5為巨大PDA[20]，常合并重度肺動脈高壓。既往有報道稱特制的Amplatzer封堵器幾乎可以100%封堵巨大PDA[56]。封堵器型號的選擇依據(jù)術(shù)中球囊測量的PDA直徑，通常情況下，球囊測量的直徑要較術(shù)中造影估測值大2～3 mm[51]。有研究顯示,Amplatzer肌部VSD封堵器由于雙盤結(jié)構(gòu)可使其自身固定于動脈導(dǎo)管處，避免封堵器掉入主動脈內(nèi)導(dǎo)致栓塞，肌部VSD封堵器適用于巨大PDA的封堵[51]。最近一項關(guān)于Occlutech?PDA封堵器的研究顯示，新型封堵器以其個性化的柄形設(shè)計能夠適應(yīng)肺動脈壓力增高的巨大PDA[57]。

6.4 老年P(guān)DA患者

年齡在60歲以上的老年P(guān)DA患者由于病程長，均有不同程度的左心室功能損傷、肺小動脈內(nèi)膜增生和血管壁增厚等病理生理改變，從而使心功能不全和肺動脈壓力升高[58]。同時，老年患者導(dǎo)管壁彈性差，易纖維化或鈣化，感染性心內(nèi)膜炎或合并其他心內(nèi)畸形，所以手術(shù)治療的風(fēng)險大大增加，易發(fā)生出血、心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥[59]，因此老年P(guān)DA患者首選介入治療[60]。

老年患者心肺功能差，難以耐受長時間手術(shù)及相關(guān)并發(fā)癥，故在術(shù)前應(yīng)做好充分的準(zhǔn)備，盡可能縮短操作時間，減少對心臟的刺激[58]。在術(shù)前評估中，正確地判斷肺動脈壓力尤為重要[58]。介入手術(shù)過程中，操作動作應(yīng)輕柔并避免反復(fù)多次釋放和回收封堵器，以免引起動脈夾層或破裂。

6.5 外科術(shù)后PDA再通

據(jù)相關(guān)報道顯示PDA外科結(jié)扎術(shù)后殘余分流發(fā)生率為6%～23%[61-63]。多項研究表明經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療是外科結(jié)扎術(shù)后殘余分流的理想補救治療方法[18,64-68]。外科結(jié)扎術(shù)后殘余分流的PDA絕大多數(shù)經(jīng)主動脈弓降部造影證實為a型[10]，既往研究顯示，直徑較小的及形態(tài)為a型導(dǎo)管的殘余分流介入治療效果非常好[68]。

一般PDA術(shù)后殘余分流直徑<2 mm，可采用Cook可控彈簧栓子，所選彈簧栓子直徑要大于殘余分流直徑的1倍，若PDA術(shù)后殘余分流直徑≥2 mm，可采用Amplatzer封堵器或國產(chǎn)蘑菇型封堵器[69]。因PDA外科術(shù)后局部組織粘連、纖維化及瘢痕形成，動脈導(dǎo)管的彈性降低、可伸展性變小，所選擇封堵器的直徑不宜過大，一般較殘余分流直徑大1～2 mm即可[70-71]。

7 療效評價

介入治療的主要目的在于安全、有效地封堵PDA，避免外科開胸手術(shù)[20]。目前最廣泛采用的方法是運用彈簧圈或ADOⅡ封堵器封堵小直徑(2.0 mm≤直徑<4.0 mm)PDA，而采用Amplatzer或國產(chǎn)封堵器封堵中(4 mm≤直徑<10 mm)、大直徑(直徑≥10 mm)PDA[20]?！?008年美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會成人先天性心臟病治療指南》[60]提出,成人PDA更適合接受介入治療包括封堵器及彈簧圈封堵，介入治療成功率高且并發(fā)癥少。Pass等[20]進行的一項研究顯示，入選全美25個中心439例PDA接受介入治療，即刻完全封堵成功率為76%，至出院時完全封堵率為89%，隨訪1年，完全封堵率為98%，重大不良事件(死亡、封堵器栓塞、肺動脈部分受累、股動脈損傷、出血、高血壓)發(fā)生率為2.3%，其中1例死亡。Magee等[72]進行的European Coil注冊研究共入選1258例患者接受Cook coil彈簧圈介入治療，入選患者平均PDA直徑為2 mm(0.2～6.2 mm)，成功率為82%，術(shù)后1年殘余分流率為5%，2年為4%。代政學(xué)等[73]應(yīng)用進口及國產(chǎn)蘑菇型封堵器介入治療患兒(年齡2～12 歲，平均7. 6 歲)PDA，共入選78例患兒，介入成功率為94%，術(shù)后30 min完全封堵成功率為70.3%，24 h內(nèi)完全封堵率為95.9%，1年時隨訪，完全封堵率為100%，3例出現(xiàn)血管相關(guān)并發(fā)癥，經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)。經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療PDA安全、可靠，術(shù)前充分評估、選擇合適的封堵器、術(shù)中規(guī)范操作能提高手術(shù)成功率，減少并發(fā)癥發(fā)生。

執(zhí)筆人(按姓氏筆畫排序)：于波(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院)，孔祥清(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)，張智偉(廣東省人民醫(yī)院)，葛均波(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院)，韓雅玲(中國人民解放軍原沈陽軍區(qū)總醫(yī)院)，霍勇(北京大學(xué)第一醫(yī)院)

參加指南討論的專家組成員(按姓氏筆畫排序)：于波(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院)，馬長生(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院)，馬依彤(新疆醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)，馬為(北京大學(xué)第一醫(yī)院)，王廣義(中國人民解放軍301醫(yī)院)，王誠(徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院)，王震(河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院)，孔祥清(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)，光雪峰(昆明市延安醫(yī)院)，朱鮮陽(中國人民解放軍原沈陽軍區(qū)總醫(yī)院)，伍偉鋒(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)，孫志奇(大慶油田總醫(yī)院)，孫勇(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院)，杜鑫(天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院)，李華泰(江西省人民醫(yī)院)，李奮(上海兒童醫(yī)學(xué)中心)，李貴雙(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院)，楊榮(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)，楊毅寧(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)，鄒彤(北京醫(yī)院)，沈向前(中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院)，宋治遠(yuǎn)(第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院)，宋浩明(同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院)，張文琪(吉林大學(xué)附屬三院)，張偉華(昆明市延安醫(yī)院)，張智偉(廣東省人民醫(yī)院)，金元哲(中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院)，周達(dá)新(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院)，周裔忠(江西省人民醫(yī)院)， 趙仙先(第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院)，饒莉(四川大學(xué)華西醫(yī)院)，秦永文(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院)，袁杰(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院)，晉軍(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院)，顧虹(首都醫(yī)科大學(xué)附屬安貞醫(yī)院)，高偉(上海兒童醫(yī)學(xué)中心)，盛國太(江西省人民醫(yī)院)，郭軍(中國人民解放軍301醫(yī)院)，葛均波(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院)，蔣世良(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院)，韓雅玲(中國人民解放軍原沈陽軍區(qū)總醫(yī)院)，覃軍(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院)，曾智(四川大學(xué)華西醫(yī)院)，潘欣(上海市胸科醫(yī)院)，潘微(廣東省人民醫(yī)院)，霍勇(北京大學(xué)第一醫(yī)院)

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