郭自同 沈鑫 穆葉賽 李國慶

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·臨床研究·

高危冠心病患者在介入治療時預(yù)防性置入主動脈球囊反搏的療效觀察

郭自同 沈鑫 穆葉賽 李國慶

目的 評價高危冠心病患者預(yù)防性置入主動脈球囊反搏的可行性及其療效。方法 121例高危冠心病患者在介入治療時預(yù)防性置入主動脈球囊反搏，設(shè)為治療組(A組)，將同期119例冠心病高危患者行常規(guī)介入治療，設(shè)為對照組(B組)，比較兩組術(shù)中惡性心律失常、急性左心衰、心源性休克、猝死的發(fā)生率；比較兩組30 d內(nèi)N末端B型腦鈉肽前體(NT-proBNP)、左心室收縮功能以及主要不良心臟事件 (major adverse cardiac events,MACE，心源性猝死、嚴(yán)重心力衰竭)的發(fā)生率；以及1年后NT-proBNP、左心室收縮功能以及MACE的發(fā)生率。結(jié)果 A組術(shù)中惡性心律失常(1.7%比7.6%，P=0.010)、急性左心衰竭(1.7%比1.7%，P=0.008)、心源性休克(1.7%比5.0%，P=0.013)、猝死(0.9%比3.4%，P=0,027)的發(fā)生率均明顯低于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后30天，A組的NT-proBNP[(417.8±71.8)μg/L比(461.2±72.3)μg/L，P=0.023]、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDd)[(44.3±7.2)mm 比 (46.5±6.8)mm,P=0.039]均低于B組，A組的左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)[(54.1±8.6)% 比(52.8±7.3)%，P=0.046]高于B組;MACE，包括心源性猝死(5.0%比11.7%，P=0.021)、嚴(yán)重心力衰竭(8.2%比16.0%，P=0.032)的發(fā)生率均低于B組。術(shù)后1年A組的NT-proBNP[(511.3±78.9)μg/L 比(567.2±93.4)μg/L，P=0.001]、LVEDd[(48.4±8.7)mm比(52.1±9.6)mm，P=0.001]均低于B組，A組的LVEF[(46.4±9.2)%比(43.5±10.2)%，P=0.001]高于B組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義;MACE，包括心源性猝死、嚴(yán)重心力衰竭的發(fā)生率兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05)。結(jié)論 對于高危冠心病患者行介入治療時，預(yù)防性置入主動脈球囊反搏，可能減少術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率，降低30 d內(nèi)心源性猝死、嚴(yán)重心力衰竭的發(fā)生率，改善1年心功能。

高危冠心??； 主動脈球囊反搏； 預(yù)防性置入； 左心室功能； 主要不良心臟事件

Left ventricular function; Major cardiac adverse events

主動脈內(nèi)球囊反搏(intra-aortic balloon pump, IABP)是一種機(jī)械性輔助循環(huán)裝置，主要用于心功能不全等危重患者的搶救和治療，能夠增加主動脈舒張壓及冠狀動脈灌注壓，以改善心功能[1]。國內(nèi)使用IABP多應(yīng)用于已經(jīng)發(fā)生心功能不全，或心源性休克患者的搶救，多為補(bǔ)救性搶救，患者的死亡率較高，為35%～50%[2]。研究表明，在高?；颊咝g(shù)前早期將IABP 預(yù)防性置入能夠降低死亡率，在術(shù)前預(yù)防性置入IABP，能夠顯著降低冠心病患者在治療中相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率[3]。本研究通過對冠心病高?；颊哳A(yù)防性置入IABP，觀察其效果及預(yù)后。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析新疆自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科2014年1月至2015年12月預(yù)防性置入IABP高危冠心病患者121例，所有患者均在IABP輔助下行介入治療。高危冠心病定義為急性心肌梗死合并心源性休克、三支血管病變、發(fā)生過致命性心律失常如室性心動過速、心室顫動、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯或心搏驟停以及左主干病變[3]，排除心肌梗死合并機(jī)械并發(fā)癥、其他瓣膜病變、肝腎功能衰竭以及其他介入手術(shù)禁忌證的患者。將這121例患者設(shè)置為治療組(A組), 選同期119例冠心病高危行常規(guī)冠狀動脈介入治療的患者，與治療組進(jìn)行1∶1 配對組合，設(shè)為對照組(B組)。

1.2 IABP 置入方法

應(yīng)用1%利多卡因進(jìn)行局部麻醉，應(yīng)用改良Seldinger 法經(jīng)左股動脈穿刺，經(jīng)皮置入“J”形引導(dǎo)導(dǎo)絲，將穿刺針退出，然后再沿著導(dǎo)絲置入相應(yīng)型號的主動脈球囊導(dǎo)管，常規(guī)與IABP(IAP-0400，Arrow International Inc)相連。選擇心電觸發(fā)模式觸發(fā)球囊反搏，如患者合并心房顫動，則選擇壓力觸發(fā)模式，根據(jù)反搏波形進(jìn)行球囊充、排氣時相的調(diào)整，將反搏壓維持在80～120 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)之間。成功置入IABP后，予以4000 IU低分子肝素皮下注射，每日2次，同時予以肝素鹽水進(jìn)行導(dǎo)管中央腔沖洗處理，每小時1次。IABP脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)：癥狀改善, 精神狀態(tài)良好, 組織灌注佳, 四肢溫?zé)? 肺部無啰音, 生命體征穩(wěn)定, 尿量>30 ml/h, 已停用升壓藥物, 收縮壓>100 mmHg, 平均動脈壓>70 mmHg, 心率<100 次/min, 無惡性心律失常，血氣分析正常，將反搏頻率逐漸減少，先減為1∶2或1∶3，觀察30 min，病情沒有反復(fù)時將反搏停止。IABP 拔除時用負(fù)壓將球囊吸空，少量放血，沖出可能形成的血栓。對穿刺部位進(jìn)行30 min按壓，加壓包扎。

1.3 觀察指標(biāo)

心功能評價內(nèi)容：N末端B型腦鈉肽前體(NT-proBNP)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDd)，NT-proBNP通過化學(xué)發(fā)光酶免疫技術(shù)，在同一檢查設(shè)備上行NT-proBNP測定； LVEF、LVEDd通過惠普100CF超聲心動圖儀測定得出，對儀器定期校對檢查，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。術(shù)中并發(fā)癥主要包括惡性心律失常(室性心動過速、心室顫動)、急性左心衰、心源性休克、猝死、下肢缺血、血腫、感染、血小板減少、與IABP置入相關(guān)的主動脈夾層、腎缺血等。主要不良心臟事件 (major adverse cardiac events,MACE)包括：心源性猝死和嚴(yán)重心力衰竭(Killip分級≥2級)。比較兩組30 d，1年后NT-proBNP，左心室收縮功能(LVEF，LVEDd)指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較(表1)

兩組患者性別、年齡、合并高血壓病、糖尿病、高血脂、吸煙比較，差異均無明顯統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。在病情的嚴(yán)重程度方面，包括三支病變、左主干病變、慢性完全閉塞病變(chronic total occlusion, CTO)病變、急性心肌梗死合并心源性休克、發(fā)生過致命性心律失常，兩組患者比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

表1 兩組基線資料比較

注：CTO,慢性完全閉塞病變；A組，預(yù)防性置入主動脈內(nèi)球囊反搏；B組，常規(guī)介入治療

2.2 兩組術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率比較(表2)

A組術(shù)中惡性心律失常(1.7%比7.6%，P=0.010)、急性左心衰竭(1.7%比10.1%，P=0.008)、心源性休克(0.8%比5.0%，P=0.013)、猝死(0.8%比3.4%，P=0.027)的發(fā)生率均明顯低于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；血腫、主動脈夾層，血小板減少的發(fā)生率兩組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

2.3 兩組術(shù)后隨訪心功能指標(biāo)比較(表3)

術(shù)后30 d，A組的NT-proBNP[(417.8±71.8)μg/L比(461.2±72.3)μg/L，P=0.023]、LVEDd [(44.3±7.2)mm比(46.5±6.8)mm，P=0.039]均低于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；A組LVEF[(54.1±8.6)%比(52.8±7.3)%，P=0.046]高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后1年A組NT-proBNP[(511.3±78.9)μg/L比(567.2±93.4)μg/L，P=0.001]、LVEDd [(48.4±8.7)mm比(52.1±9.6)mm，P=0.001]均低于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；A組LVEF [(46.4±9.2)%比(43.5±10.2)%，P=0.001]高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 兩組術(shù)中并發(fā)癥的比較[例(%)]

注：A組，預(yù)防性置入主動脈內(nèi)球囊反搏；B組，常規(guī)介入治療

表3 兩組患者術(shù)后30 d、1年心功能指標(biāo)比較

注：A組，預(yù)防性置入主動脈球囊反搏；B組，常規(guī)介入治療；LVEDd，左心室舒張末期內(nèi)徑；LVEF，左心室射血分?jǐn)?shù)；NT-proBNP，N末端B型腦鈉肽前體

2.4 兩組術(shù)后隨訪主要不良心臟事件發(fā)生率比較(表4)

術(shù)后30 d，A組心源性猝死(5.0%比11.7%，P=0.021)、嚴(yán)重心力衰竭(8.2%比16.0%，P=0.032)的發(fā)生率均低于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后1年兩組心源性猝死、嚴(yán)重心力衰竭的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (均P>0.05)。

表4 兩組術(shù)后30 d、1年MACE發(fā)生率比較[例(%)]

注：A組，預(yù)防性置入主動脈內(nèi)球囊反搏；B組，常規(guī)介入治療；MACE，主要不良心臟事件

3 討論

在冠狀動脈疾病并發(fā)癥及心力衰竭的治療中， IABP作為機(jī)械輔助裝置已經(jīng)在心血管領(lǐng)域得到了廣泛應(yīng)用。其主要作用機(jī)制為舒張期充氣，促進(jìn)舒張壓和冠狀動脈灌注的增加; 在收縮前期排氣，促進(jìn)心室后負(fù)荷和心肌耗氧量減少，從而有效改善心肌能量供需平衡，促進(jìn)心臟后負(fù)荷的減輕和心輸出量的增加[4-7]。通常在臨床上患者發(fā)生心功能不全，緊急置入IABP。臨床實踐已證實，該置入方式具有一定的有效性[8-9]，但是患者的死亡率較高，達(dá)到35%～50%[10-12]，可能原因：高危冠心病患者心肌處于慢性或者急性嚴(yán)重缺血缺氧狀態(tài)，一旦發(fā)生心臟泵功能衰竭，迅速造成腦灌注、肺灌注、腎灌注的急性減少，造成循環(huán)系統(tǒng)崩潰，此時再補(bǔ)救性置入IABP，通常效果較差。有研究報道，且IABP不能降低接受急診介入治療的ST段抬高心肌梗死患者的院內(nèi)死亡率，IABP患者病情年齡偏大，合并心力衰竭、腦血管疾病比例高，冠狀動脈病變累及三支血管發(fā)生率較高[2]。既往研究顯示，血流動力學(xué)異常程度和心源性休克的近期預(yù)后直接相關(guān)[13]。但近期研究表明，在高危冠心病患者術(shù)前早期將IABP 預(yù)防性置入，可以對患者提前實施舒張期充氣，預(yù)防性控制心功能指標(biāo)，從而顯著降低冠心病患者在臨床治療中相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[14-15]。與本研究結(jié)果一致，在預(yù)防性置入IABP術(shù)中并發(fā)癥，包括惡性心律失常、心源性休克、猝死的發(fā)生率明顯降低，在IABP輔助下，在減少術(shù)中并發(fā)癥的情況下，更多的精力用于經(jīng)皮冠狀動脈介入治療，可以明顯提高手術(shù)的成功率。

從與置入IABP相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況觀察來看，A組2例穿刺局部血腫，1例出現(xiàn)腹主動脈壁間血腫，可能與IABP有關(guān)，考慮逆向夾層可能，控制血壓、心率，隨訪1年主動脈血管增強(qiáng)造影未見明顯變化，患者無不適；1例出現(xiàn)血小板減少，拔出IABP后恢復(fù)正常。兩組患者IABP置入相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與手術(shù)團(tuán)隊的經(jīng)驗水平有關(guān)。本研究手術(shù)團(tuán)隊年置入IABP例數(shù)均在30例以上，且兩組均由同一手術(shù)團(tuán)隊完成，故具有可比性。

IABP的原理是將一遠(yuǎn)端有球囊的導(dǎo)管經(jīng)股動脈逆行插入至降主動脈左鎖骨下動脈開口的遠(yuǎn)端，通過心電圖或動脈內(nèi)壓力波形信號觸發(fā)來控制球囊的充氣與排空[16]。球囊在心臟舒張時充氣，會引起升主動脈舒張壓及冠狀動脈灌注壓增高，使冠狀動脈血流量及舒張壓增加，還能增加缺血心肌灌注，使心肌梗死范圍減小[17]。同時，血流在膨脹球囊的驅(qū)使下向外周循環(huán)流入，從而使主動脈舒張末期的容量減少，降低左心室在下一次心臟收縮時的射血阻抗，即后負(fù)荷，使心室壁的張力減輕，達(dá)到降低心肌耗氧量改善心肌功能的目的[18]。此外，升主動脈舒張壓的增高刺激了主動脈壓力感受器，使全身的血管阻力有所降低，增加心排量，使血流動力學(xué)指標(biāo)及缺血心肌的氧供需平衡得到迅速改善[3]。IABP還能夠明顯提高心臟指數(shù)及平均動脈壓，降低肺毛細(xì)血管楔壓，增加冠狀動脈血液流速，防止血栓形成，在經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術(shù)或溶栓后防止血管內(nèi)膜閉塞以及減少急性再閉塞風(fēng)險，可以保持血管開通；同時，還能對非壞死區(qū)心肌進(jìn)行保護(hù)，預(yù)防其重塑和擴(kuò)大，對左心室的功能恢復(fù)有著促進(jìn)作用[3]。本研究對置入IABP患者隨訪30 d、1年的左心功能指標(biāo)來看，左心功能明顯改善，1個月的MACE發(fā)生率均高于常規(guī)介入治療者，這與術(shù)前預(yù)防性置入IABP的效果有關(guān)；1年內(nèi)兩組患者M(jìn)ACE的發(fā)生率無明顯差異，可能與納入的樣本量較小，隨訪時間較短有關(guān)，從心功能指標(biāo)改善來看，預(yù)防性置入IABP患者近期MACE的發(fā)生率可能會降低。

對于高危冠心病患者行介入治療時，預(yù)防性置入IABP比補(bǔ)救性置入更有效，可能降低術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率，提高手術(shù)成功率，降低30 d心源性猝死、嚴(yán)重心力衰竭的發(fā)生率，改善1年內(nèi)左心功能，至于降低1年內(nèi)的心源性猝死、嚴(yán)重心力衰竭的發(fā)生率，需要更大樣本量，多中心的、較長時間的隨訪進(jìn)一步證實。

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LIGuo-qing,Email:xjlqgvip@126.com

Objective To evaluate the feasibility and therapeutic efficacy of prophylactic implantation of intraaortic balloon pump in patients with high-risk coronary artery disease. Methods 121 patients with high-risk coronary heart disease who

prophylactic implantation of intraaortic balloon pump in percutaneous coronary intervention were enrolled as the treatment group (Group A), and another 119 patients with high-risk coronary heart disease who had conventional coronary intervention were enrolled as the control group (Group B). The rates of intraoperative malignant arrhythmia (ventricular tachycardia, ventricular fibrillation), acute left heart failure, cardiogenic shock and sudden death were compared between the two group. NT-proBNP levels, left ventricular systolic function and the rates of major adverse cardiac events, within 30 days of PCI and after 1 year were compared between the two groups. Results The event rates of intraoperative malignant arrhythmia, acute left heart failure, cardiogenic shock, and sudden death in Group A was significantly lower than those in Group B (allP<0.05). Postoperative hematoma were found ____________________

in 2 cases, aortic dissection in 1 case and thrombocytopenia in 1 case in Group A without significant difference as compared to Group B (P> 0.05). Within 30 days after PCI, NT-proBNP levels and left ventricular diastolic diameter in Group A were lower than those in Group B while the left ventricular ejection fraction in Group A was higher than that in Group B (allP<0.05).The rates of major cardiac adverse events, including sudden cardiac death and severe heart failure were lower than those in Group B (allP<0.05).At 1 year after PCI,the NT-proBNP levels left ventricular diastolic diameter in Group A were lower than those in Group B with the left ventricular ejection fraction in Group A was higher than that in Group B (allP<0.05).There were no significant differences in the rates of major cardiac adverse events, including sudden cardiac death and severe heart failure after 1 year(allP> 0.05). Conclusions For patients with high-risk coronary heart disease undergoing coronary intervention, prophylactic implantation of intraaortic balloon pump may decrease the incidence of intraoperative complications, reduce the incidence of cardiac death and severe heart failure within 30 days, and improve the left ventricular function after 1 year.Its role in reducing long term major cardiac adverse events after 1 year still needs more clinical trials for funther justification.

High-risk coronary heart disease; Intra-aotric balloom pump; Prophylactic implantation;

R541.4

10.3969/j.issn.1004-8812.2017.05.005

國家自然科學(xué)基金課題(81160029)

830000 新疆烏魯木齊,新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科

李國慶，Email:xjlqgvip@126.com

2016-12-13)

Prophylactic intra-aortic balloon pump implantation in patients with high-risk coronary artery disease in percutaneous coronary interventionGUOZi-tong,SHENXin,MUYe-sai,LIGuo-qing.DepartmentofCardiology,People′sHospitalofXinjiangUygurAutonomousRegion,Urumqi830000,China