苗馳 趙淵源 王國鋒 徐香山 周少博 金元哲

?

·臨床研究·

冷凍導(dǎo)管消融與射頻消融治療房室結(jié)折返性心動過速對比分析

苗馳 趙淵源 王國鋒 徐香山 周少博 金元哲

目的 比較冷凍導(dǎo)管消融與射頻消融治療房室結(jié)折返性心動過速的有效性和安全性。方法 回顧性分析中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院2014年6月至2016年5月122例房室結(jié)折返性心動過速行導(dǎo)管消融術(shù)的患者，其中冷凍導(dǎo)管消融組56例，采用8 mm冷凍大頭消融導(dǎo)管；射頻消融組66例。比較兩組患者成功率、復(fù)發(fā)率、房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率、手術(shù)時間及X線曝光量的情況。結(jié)果 兩組患者年齡、性別、器質(zhì)性心臟病史、手術(shù)成功率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；但射頻消融組患者手術(shù)時間[(70.00±7.50)min比(66.29±4.72)min，P=0.001]、X線曝光量[(837.52±138.38)mSv比(674.14±126.12)mSv，P<0.001]顯著大于冷凍導(dǎo)管消融組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 采用8 mm冷凍大頭導(dǎo)管消融治療房室結(jié)折返性心動過速安全有效，較普通射頻消融術(shù)有潛在優(yōu)勢。

房室結(jié)折返性心動過速； 冷凍導(dǎo)管消融； 射頻消融

射頻消融廣泛應(yīng)用于房室結(jié)折返性心動過速(atrioventricular nodal reentrant tachycardia，AVNRT)的治療，其安全性與有效性得到大家的認(rèn)同，但仍有0.4%～3.0%發(fā)生永久性高度房室傳導(dǎo)阻滯的風(fēng)險[1]。冷凍導(dǎo)管消融治療AVNRT多年，目前尚未見發(fā)生永久性房室傳導(dǎo)阻滯的報道，證明冷凍導(dǎo)管消融治療對起源于間隔區(qū)域的心律失常具有獨特的安全優(yōu)勢[2]。但早年冷凍導(dǎo)管消融相較于射頻消融治療AVNRT有較高復(fù)發(fā)率10%～ 20%[3]，使其臨床應(yīng)用受到限制。本研究通過使用8 mm冷凍大頭導(dǎo)管行冷凍導(dǎo)管消融與射頻消融治療AVNRT進行對比分析，比較其有效性和安全性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2014年6月至2016年5月在中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院經(jīng)心內(nèi)電生理檢查明確診斷為AVNRT并具有導(dǎo)管消融治療適應(yīng)證的患者122例，其中冷凍導(dǎo)管消融組56例，男性20例，女性36例，年齡(52.0±12.2)歲，9例(16.1%)患者有器質(zhì)性心臟病；射頻消融組66例，男性22例，女性44例，年齡(54.0±15.2)歲，11例(16.7%)患者有器質(zhì)性心臟病。所有患者都經(jīng)術(shù)前談話告知并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

所有患者首先行電生理檢查，明確診斷后行消融治療。常規(guī)放置10極冠狀靜脈竇導(dǎo)管，4極標(biāo)測導(dǎo)管分別置于His束區(qū)和右心室心尖部(right ventricular apex，RVA)或高位右心房(high right atrial，HRA)后行常規(guī)電生理檢查，確定AVNRT診斷。電生理檢查及射頻消融方法參見《臨床心律失常學(xué)(第2版)》[4]，術(shù)中射頻消融靶點的X線影像及局部心內(nèi)電圖見圖1～2。冷凍導(dǎo)管消融方法：首先將8 mm冷凍消融大頭導(dǎo)管置于右心房Koch三角區(qū)域，根據(jù)解剖、冷凍導(dǎo)管消融常規(guī)X線影像的位置和局部心內(nèi)電圖，初步確定第一次慢徑消融的靶點(大頭A、V電位比例為0.5，圖3～4)，然后啟動冷凍導(dǎo)管消融，大頭頂端溫度很快下降，當(dāng)降至-20℃～-30℃時，導(dǎo)管頭端形成冰球，并與心內(nèi)膜緊密黏附，大頭電位消失，此時以消融前誘發(fā)AVNRT發(fā)病時的相同條件誘發(fā)心動過速，如仍有AVNRT發(fā)生，則停止繼續(xù)冷凍導(dǎo)管消融，調(diào)整消融靶點；如以消融前誘發(fā)AVNRT發(fā)病時相同條件無法誘發(fā)心動過速，說明冷凍導(dǎo)管消融改良慢徑有效，在檢查及消融過程中如無異常電生理現(xiàn)象，則以此為消融靶點繼續(xù)冷凍導(dǎo)管消融至-80℃。從冷凍導(dǎo)管消融開始至結(jié)束共消融4 min，消融過程中密切觀察房室結(jié)傳導(dǎo)功能，如發(fā)現(xiàn)房室結(jié)傳導(dǎo)時間進行性延長則停止消融。消融結(jié)束后如患者AVNRT不能再被誘發(fā)，則在原靶點處再次鞏固消融240 s。消融后觀察30 min，如沒有1∶1慢徑傳導(dǎo)恢復(fù)或不再誘發(fā)AVNRT，則說明冷凍導(dǎo)管消融成功。冷凍導(dǎo)管消融過程中待消融導(dǎo)管與消融局部緊密黏附后，術(shù)者雙手松開消融導(dǎo)管，持續(xù)監(jiān)測心電變化。

圖1 射頻導(dǎo)管消融X線靶點圖 A：射頻消融靶點右前斜位30°；B：射頻消融靶點左前斜位45°

圖2 射頻消融靶點局部靶點心內(nèi)電圖

圖3 冷凍導(dǎo)管消融X線靶點圖 A：冷凍導(dǎo)管消融靶點右前斜位 30°；B：冷凍導(dǎo)管消融靶點左前斜位45°

圖4 冷凍導(dǎo)管消融靶點局部靶點心內(nèi)電圖

1.3 消融終點

參照《臨床心律失常學(xué)(第2版)》[4]消融終點：(1)1∶1慢徑前傳功能消失和房室結(jié)前傳跳躍現(xiàn)象消失，并且不能誘發(fā)AVNRT；(2)1∶1慢徑前傳功能消失，房室結(jié)前傳跳躍現(xiàn)象未消失(伴或不伴1個心房回波)，靜脈滴注異丙腎上腺素不能誘發(fā)AVNRT；(3)消融后新出現(xiàn)持續(xù)性Ⅰ度或Ⅰ度以上的房室傳導(dǎo)阻滯。

1.4 隨訪及相關(guān)定義

術(shù)后1、3、6、12、24個月電話及門診隨訪，常規(guī)查心電圖。復(fù)發(fā)：有AVNRT發(fā)作心電圖，或查食管電生理檢查發(fā)現(xiàn)房室結(jié)前傳1∶1慢徑恢復(fù)并誘發(fā)AVNRT。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

兩組患者年齡、性別、器質(zhì)性心臟病史、手術(shù)成功率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；但射頻消融組患者手術(shù)時間[(70.00±7.50)min比(66.29±4.72)min，P=0.001]、X線曝光量[(837.52±138.38)mSv比(674.14±126.12)mSv，P<0.001]顯著大于冷凍導(dǎo)管消融組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。冷凍導(dǎo)管消融組符合成功標(biāo)準(zhǔn)56例(100%)，其中慢徑完全阻斷52例(92.9%)，未見復(fù)發(fā)病例；術(shù)中有3例患者發(fā)生短暫性Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，立刻停止(3 s內(nèi))冷凍導(dǎo)管消融后，患者均在停止冷凍導(dǎo)管消融后10 s內(nèi)恢復(fù)正常房室傳導(dǎo)，術(shù)后AH間期與術(shù)前無變化。射頻消融組符合成功標(biāo)準(zhǔn)65例(98.5%)，其中1例消融在Koch三角內(nèi)較低位置消融無效，逐漸升高位置消融，術(shù)中出現(xiàn)短暫性Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯(小于3 s)，停止消融后患者恢復(fù)正常傳導(dǎo)，考慮位置較高，較接近房室結(jié)區(qū)域，改用冷凍導(dǎo)管消融后，慢徑未完全消失，但無1∶1前傳慢徑，且不能誘發(fā)心動過速，手術(shù)終止。

3 討論

2005年我國開始開展冷凍導(dǎo)管消融治療心律失常，至今已有10余年，冷凍導(dǎo)管消融在AVNRT治療中有明顯安全優(yōu)勢。早年應(yīng)用4 mm、6 mm冷凍大頭導(dǎo)管消融治療AVNRT時罕見有房室傳導(dǎo)阻滯病例報道[5]。本研究應(yīng)用8 mm冷凍大頭導(dǎo)管治療AVNRT，成功率為100%，雖然術(shù)中有3例患者出現(xiàn)短暫性Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，但停止冷凍導(dǎo)管消融后患者房室結(jié)很快恢復(fù)傳導(dǎo)，術(shù)后亦未見房室結(jié)傳導(dǎo)受到影響。8 mm冷凍大頭導(dǎo)管消融對組織造成損傷大于4 mm、6 mm冷凍大頭導(dǎo)管消融[6]，但8 mm冷凍大頭導(dǎo)管消融并沒有增加永久性房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生風(fēng)險，目前尚未見永久性房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生病例報道。但因8 mm冷凍大頭導(dǎo)管消融對組織造成的損傷面積大于4 mm、6 mm冷凍大頭導(dǎo)管消融，故手術(shù)成功率、復(fù)發(fā)率與射頻消融比較無明顯差異[6-7]。本研究8 mm冷凍大頭導(dǎo)管消融治療患者與射頻消融治療患者間手術(shù)成功率與復(fù)發(fā)率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。由于冷凍導(dǎo)管消融治療AVNRT致永久性房室傳導(dǎo)阻滯病例目前罕見報道，故8 mm冷凍大頭導(dǎo)管消融在治療AVNRT患者中具有潛在安全優(yōu)勢，尤其適用于Koch三角內(nèi)房室結(jié)與冠狀靜脈竇口距離較近患者[8]。

早年應(yīng)用4 mm冷凍大頭消融治療AVNRT復(fù)發(fā)率較高可達到7%～20%，改用6 mm冷凍消融大頭后復(fù)發(fā)率接近9%，均明顯高于射頻消融治療AVNRT的復(fù)發(fā)率[9]。本研究應(yīng)用8 mm冷凍消融大頭治療AVNRT，手術(shù)即刻治療成功率100%，最長隨訪2年，未見復(fù)發(fā)病例，與射頻消融組比較手術(shù)成功率、復(fù)發(fā)率相當(dāng)。

表1 兩組患者消融結(jié)果比較

射頻消融治療AVNRT發(fā)生永久性房室傳導(dǎo)阻滯風(fēng)險為0.4%～3.0%[4]。冷凍導(dǎo)管消融治療AVNRT發(fā)生短暫性房室傳導(dǎo)阻滯風(fēng)險為4%～23%[10]，未見永久性房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生的報道。有動物實驗顯示，冷凍導(dǎo)管消融造成局部組織損傷過程為溫度降低后局部組織首先失去功能后出現(xiàn)損傷，冷凍導(dǎo)管消融過程中如出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯，10 s內(nèi)停止消融，房室結(jié)傳導(dǎo)功能均可恢復(fù)，損傷為一過性[11]。本研究中應(yīng)用8 mm冷凍大頭導(dǎo)管消融治療AVNRT過程中，可見一過性房室結(jié)損傷，停止冷凍導(dǎo)管消融后房室結(jié)功能均很快恢復(fù)，未見有永久性房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生，這與國外同類研究結(jié)果相似[2,8]。

冷凍導(dǎo)管消融靶點與射頻消融靶點比較略有不同。冷凍導(dǎo)管消融靶點位置(圖3～4)與射頻消融靶點位置(圖1～2)比較，在心臟解剖上多位于Koch三角中間隔及偏下位置；冷凍大頭局部電位與射頻消融靶點局部電位比較，A波較大(大頭A、V比例<1)，冷凍導(dǎo)管消融大頭靶點A、V比例在0.5左右；與射頻消融局部靶點比較，冷凍導(dǎo)管消融靶點A、V比例大于射頻消融靶點A、V比例[8]。因在Koch三角內(nèi)，消融靶點越偏上、偏前，靶點局部心內(nèi)電圖A、V比例越大，消融成功率越高，但此時靶點也更靠近房室結(jié)，房室結(jié)出現(xiàn)損傷概率越大[4]。因冷凍導(dǎo)管消融開始后冷凍大頭可黏附局部組織，大頭位置固定，而射頻消融導(dǎo)管在消融過程中因受到心臟搏動及患者深呼吸影響，消融導(dǎo)管在消融過程中會有局部滑動，而使射頻消融導(dǎo)管消融過程中實際損傷面積大于冷凍導(dǎo)管消融導(dǎo)管。且冷凍導(dǎo)管消融導(dǎo)管在冷凍導(dǎo)管消融過程中使局部組織溫度逐漸降低，首先會喪失電生理功能，溫度進一步降低促使局部組織細(xì)胞出現(xiàn)壞死，功能不能恢復(fù)。冷凍導(dǎo)管消融過程中一旦出現(xiàn)房室結(jié)傳導(dǎo)功能異常，此時局部組織只是功能喪失但并沒有出現(xiàn)壞死，及時發(fā)現(xiàn)后停止消融，功能可以逐漸恢復(fù)，這也是冷凍導(dǎo)管消融過程中罕見出現(xiàn)永久性Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯的主要原因。故冷凍導(dǎo)管消融靶點與射頻消融靶點相比較會略偏上、偏前，這樣既可以提高手術(shù)成功率，同時并不增加永久性Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率[7,12]。

在冷凍導(dǎo)管消融過程中，因其具有冷凍黏附現(xiàn)象，故消融時靶點穩(wěn)定，不會發(fā)生移位，消融所致的損傷相對比較局限、固定；且消融過程中少見有交界區(qū)心律發(fā)生，當(dāng)AH間期發(fā)生延長時，容易觀察。冷凍導(dǎo)管消融時局部形成冰球后，與組織發(fā)生黏附，大頭不易發(fā)生移位，不需要長時間X線曝光，降低了手術(shù)過程中醫(yī)師、患者X線曝光量。與射頻消融比較，因冷凍導(dǎo)管消融術(shù)中不發(fā)生交界區(qū)心律，故不能通過冷凍導(dǎo)管消融術(shù)中此種電生理現(xiàn)象判斷局部靶點是否有效，但冷凍導(dǎo)管消融過程中因冷凍大頭與局部組織黏附，不易發(fā)生移位，故冷凍導(dǎo)管消融過程中可行心房程序刺激或程序期前刺激，以術(shù)前相同誘發(fā)AVNRT的條件做誘發(fā)刺激看能否再次誘發(fā)心動過速發(fā)作，判斷消融靶點是否有效，避免無效消融、損傷。

本研究入選樣本量較少，術(shù)后隨訪時間較短，可能對研究過程中觀察指標(biāo)有一定影響。需增加樣本量及延長觀察時間進一步證實本研究結(jié)果。

[1] Calkins H,Yong P,Miller JM, et al. Catheter ablation of accessory pathways, atrioventricular nodal reentrant tachycardia, and the atrioventricular junction:final results of a prospective, multicenter clinical trial.The Atakr Multicenter Investigators Group.Circulation,1999,99(2)：262-270.

[2] Deisenhofer I, Zrenner B, Yin YH, et al. Cryoablation versus radiofrequency energy for the ablation of atrioventricular nodal reentrant tachycardia (the CYRANO study)：results from a large multicenter prospective randomized trial. Circulation,2010, 122(22):2239-2245.

[3] Zrennar B, Dong J, Schreieck J, et al. Transvenous cryoablation versus radio-frequency ablation of the slow pathway for the treatment of atrio-ventricular nodal reentrant tachycardia: a prospective randomized pilot study. Eur Heart J,2004,25(24): 2226-2231.

[4] 陳新.臨床心律失常學(xué).2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:832-842.

[5] 方丕華，任振芳，馬堅，等.經(jīng)導(dǎo)管冷凍消融治療房室結(jié)折返性心動過速.中國心臟起搏與電生理雜志，2007，21(2)：137-140.

[6] Khairy P, Rivard L, Guerra PG, et al. Morphometric ablation lesion characteristics comparing 4, 6, and 8 mm electrode-tip cryocatheters. J Cardiovasc Electrophysiol,2008，19(11)：1203-1207.

[7] Peyrol M, Sbragia P, Uhry S, et al. Slow pathway elimination for atrioventricular nodal reentrant tachycardia with the 8-mm tip cryoablation catheter: an 18-month follow-up study.J Interv Card Electrophysiol,2013,37(1):105-109.

[8] Chan NY， Mok NS， Choy CC, et al. Treatment of atrioventricular nodal re-entrant tachycardia by cryoablation with an 8-mm-tip catheter versus radiofrequency ablation.J Interv Card Electrophysiol,2012，34(3):295-301.

[9] Schwagten B, Knops P, Janse P, et al. Long-term follow-up after catheterablation for atrioventricular nodal reentrant tachycardia: a comparison of cryothermal and radiofrequency energy in a large series of patients. J Interv Card Electrophysiol,2011, 30(1): 55-61.

[10] Bastani H, Schwieler J, Insulander P, et al. Acute and long-term outcome of cryoablation therapy of typical atrioventricular nodal reentrant tachycardia. Europace, 2009,11(8): 1077-1082.

[11] Wadhwa MK, Rahme MM, Dobak J, et al.Transcatheter cryoablation of ventricular myocardium in dogs.J Interv Card Electrophysiol,2000,4(3):537-545.

[12] Chan NY, Mok NS, Lau CL, et al. Treatment of atrioventricular nodal re-entrant tachycardia by cryoablation with a 6 mm-tip catheter vs. radiofrequency ablation. Europace, 2009,11(8)：1065-1070.

JINYuan-zhe，Email：yzjin@cmu.edu.cn

Objective By comparing the efficacy and complication rates of the 8-mm-tip cryoablation catheter with the normal electrode ablation catheter in the treatment of atrioventricular nodal reentrant tachycardia, this study investigated the efficacy and feasibility of ablation with the 8-mm-tip cryoablation catheter. Methods This is a retrospective case-control study including 122 patients with AVNRT treated with CRYO (n=56)using an 8-mm-tip cryoablation catheter or RF ablation(n=66)from June 2014 to May 2016. The procedure success rate, the recurrence rate, atrioventricular block incidence, procedure time and the difference between the X-ray fluoroscopy dose were compared between the 2 groups.Results The procedure success rate was comparable between the 2 groups(100% for CRYOvs. 98.5% for RF,P>0.999)and no AVB was found in both groups. The CRYO group needed shorter procedural time[(66.29±4.72)minvs. (70.00±7.50)min,P=0.001] and less X-ray exposure [(674.14±126.12)mSvvs.(837.52±138.38)mSv,P>0.001 ] than the RF group. Conclusions 8-mm-tip cryoablation catheter cryoablation for atrioventricular nodal reentrant tachycardia is as safe and effective as compared to conventional radiofrequency ablation with potential advantages.

Atrioventricular nodal reentrant tachycardia; Cryoablation catheter ablation; Radiofrequency ablation

10.3969/j.issn.1004-8812.2017.05.004

110032 遼寧沈陽，中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院心內(nèi)科

金元哲，Email：yzjin@cmu.edu.cn

R541.72

2016-12-13)

Comparison of cryoablation catheter and radiofrequency ablation for treating atrioventricular nodal reentrant tachycardiaMIAOChi,ZHAOYuan-yuan,WANGGuo-feng,XUXiang-shan,ZHOUShao-bo,JINYuan-zhe．DepartmentofCardiology,theFourthAffiliatedHospital,ChinaMedicalUniversity，Shenyang110032，China