黎敏　費(fèi)壽軍　陳壯源　鄔君偉

【摘要】 目的：探討經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（FOUCESD TEE）在圍手術(shù)期發(fā)生感染性休克時(shí)心血管循環(huán)功能監(jiān)測(cè)對(duì)臨床治療效果的影響。方法：選取2015年1月-2016年2月本院收治圍手術(shù)期發(fā)生感染性休克患者60例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，各30例。所有患者均采用監(jiān)測(cè)血壓、中心靜脈壓，行血?dú)夥治霾⒈O(jiān)測(cè)患者周圍循環(huán)同時(shí)記錄尿量，結(jié)合以上數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)早期目標(biāo)導(dǎo)向性治療；觀察組加用FOUCESD TEE、對(duì)照組采用頸胸超聲心動(dòng)圖（Transthoracic Echocardiography，TTE）連續(xù)觀察患者心臟收縮舒張功能及前、后負(fù)荷，及時(shí)進(jìn)行治療方案的調(diào)整。觀察比較兩個(gè)組患者復(fù)蘇情況、心功能、血?dú)夥治?、血乳酸水平及尿量。結(jié)果：治療后兩組患者復(fù)蘇情況、心功能、血?dú)夥治?、血乳酸水平及尿量均有顯著改善，觀察組治療效果顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖可通過(guò)連續(xù)可視化監(jiān)測(cè)心臟功能，計(jì)算評(píng)估外周循環(huán)阻力，對(duì)圍手術(shù)期感染性休克患者的及時(shí)治療起到積極作用，同時(shí)其具有創(chuàng)傷性小、操作性高等特點(diǎn)，能夠有效提高感染性休克患者的臨床治療預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 感染性休克； 經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖； 臨床價(jià)值

Clinical Value of FOUCESED TEE in Monitoring Cardiovascular Circulation Function in Septic Shock/LI Min，F(xiàn)EI Shou-jun，CHEN Zhuang-yuan，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（14）：017-020

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of Transesophageal Echocardiography（FOUCESD TEE） on cardiovascular function during perioperative period in patients with septic shock.Method：A total of 60 patients with septic shock during perioperative period in our hospital from January 2015 to February 2016 were selected and randomly divided into the observation group and the control group，30 cases in each group.All patients were treated by monitoring blood pressure，central venous pressure，blood gas analysis and record the amount of urine monitoring in patients with peripheral circulation，combined with the above data of early goal-directed therapy.The observation group added systolic and diastolic function before and after loading and continuous observation with FOUCESD TEE in patients with heart， timely adjustment of the therapeutic regimen，while the control group was treated with transthoracic echocardiography（TTE）.The recovery，cardiac function，blood gas analysis，blood lactic acid level and urine output of two groups were observed and compared.Result：Resuscitation，cardiac function，blood gas analysis，blood lactate levels and urine volume of two groups were significantly improved，after treatment，the effect of the observation group was significantly better than that of the control group（P<0.05）.Conclusion：Transesophageal echocardiography cardiac function by continuous visual monitoring and evaluation of peripheral vascular resistance，positive effect on the treatment of perioperative patients with septic shock，at the same time it has less invasive，higher operating characteristics，can effectively improve the clinical prognosis of patients with septic shock.

【Key words】 Septic shock； Trans esophageal echocardiography； Clinical efficient

First-authors address：The University of Hong Kong-Shenzhen Hospital，Shenzhen 518000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.14.005

當(dāng)發(fā)生感染性休克時(shí)，首要處理的問(wèn)題包括組織血液灌注和血液氧供給不足，以往臨床上經(jīng)常以血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及血?dú)夥治鰴z測(cè)下的液體復(fù)蘇和藥物治療為早期目標(biāo)的導(dǎo)向性治療為首要選擇[1]。臨床上常引用Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管作為血液動(dòng)力學(xué)輔助檢測(cè)治療的金標(biāo)準(zhǔn)。但由于其價(jià)格昂貴、來(lái)源困難、滯留時(shí)間窗較短，其操作的有效性逐漸降低[2]。近年來(lái)隨著超聲影像技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（trans esophageal echocardiography，TEE）的應(yīng)用不斷成熟[3-4]，主要應(yīng)用的領(lǐng)域在心臟手術(shù)上，其應(yīng)用于非心臟手術(shù)及輔助臨床治療方面的研究尚無(wú)文獻(xiàn)報(bào)道，但其可視化的心血管影像展示及較低的并發(fā)癥發(fā)生率均提示在非手術(shù)方面的臨床血流監(jiān)測(cè)上有突出的意義。本研究旨在采用簡(jiǎn)化版TEE（FOUCESD TEE）對(duì)感染性休克患者心血管循環(huán)功能方面監(jiān)測(cè)的臨床價(jià)值進(jìn)行探究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月-2016年2月本院麻醉科負(fù)責(zé)的圍手術(shù)期發(fā)生感染性休克患者60例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，其中觀察組30例，年齡21～40歲；對(duì)照組30例，年齡22～38歲。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。所有患者均知情同意，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審議同意實(shí)施。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者均無(wú)先天性心臟病或嚴(yán)重心血管疾??；（2）患者存在的感染與系統(tǒng)性感染的表現(xiàn)甚至出現(xiàn)膿毒癥導(dǎo)致的器官功能障礙或組織灌注不足；（3）因感染所致低血壓并排除其他病因低血壓；（4）堅(jiān)持充分體液復(fù)蘇但低血壓情況未見(jiàn)改善；（5）患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在食管狹窄或近期接受有食管手術(shù)；（2）食管損傷或存在腫瘤的患者；（3）經(jīng)過(guò)系統(tǒng)性縱膈放射治療，存在食管裂孔疝或靜脈曲張患者；（4）伴有嚴(yán)重心肺或腎功能不全等不適宜進(jìn)行TTE及TEE檢測(cè)患者。

1.3 方法 （1）術(shù)中麻醉方法：納入研究患者均監(jiān)測(cè)手術(shù)室內(nèi)常規(guī)心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓及脈搏血氧飽和度，靜脈誘導(dǎo)麻醉后持續(xù)以七氟醚吸入麻醉，確保麻醉深度并行體外機(jī)械通氣。（2）血流動(dòng)力監(jiān)測(cè)：兩組均常規(guī)進(jìn)行橈動(dòng)脈穿側(cè)置管，控制測(cè)壓系統(tǒng)內(nèi)空氣及回血，每15分鐘內(nèi)肝素鹽水沖洗測(cè)壓導(dǎo)管。中心靜脈壓監(jiān)測(cè)通過(guò)中間徑路頸內(nèi)靜脈建立靜脈通道，同時(shí)通過(guò)股動(dòng)脈穿刺進(jìn)行患者血?dú)夥治?，觀察組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行FOUCESD TEE、對(duì)照組行TTE，通過(guò)兩者影像觀察測(cè)量患者心臟收縮、舒張功能。（3）治療方式：手術(shù)進(jìn)行感染灶清除，之后采用早期復(fù)蘇目標(biāo)導(dǎo)向治療（early goal directed therapy，EGDT），監(jiān)測(cè)維持中心靜脈壓、收縮壓、平均動(dòng)脈壓在正常范圍內(nèi)，同時(shí)根據(jù)所測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行治療方案的調(diào)整，積極進(jìn)行補(bǔ)液及血管活性藥物的應(yīng)用并進(jìn)行抗感染治療，及早恢復(fù)組織灌注及組織氧供。

1.4 觀察指標(biāo) 進(jìn)行治療前后3 h內(nèi)，患者心率、平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、血乳酸水平及尿量，同時(shí)進(jìn)行血?dú)夥治?，并?duì)患者復(fù)蘇情況進(jìn)行比較。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后血流動(dòng)力學(xué)情況比較 通過(guò)FOUCESD TEE測(cè)量觀察組治療前后心率、心臟指數(shù)、壓力負(fù)荷，治療后上述指標(biāo)均有顯著改善，見(jiàn)表2；同時(shí)比較兩組患者治療前后心率、平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓，治療3 h后較治療前心率下降、平均動(dòng)脈壓及中心靜脈壓顯著上升，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且觀察組改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，見(jiàn)表3。

2.2 兩組治療前后肺泡氧分壓、中心靜脈壓血氧飽和度、堿剩余比較 兩組治療后肺泡氧分壓（PaO2）、中心靜脈壓血氧飽和度（ScvO2 ）、堿剩余（BE）均有顯著升高（P<0.05），治療后觀察組相關(guān)指標(biāo)改善情況均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表4。

*為P<0.001

2.3 兩組治療前后血乳酸、尿量情況比較 兩組治療后尿量增加、血乳酸水平降低均有顯著改善（P<0.05），且觀察組改善情況好于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表5。

3 討論

近年來(lái)，圍手術(shù)期感染性休克病死率居高不下，常規(guī)治療需結(jié)合有效的心臟功能監(jiān)測(cè)及血流動(dòng)力學(xué)情況才能有效提高治療效果[5-6]。而感染性休克主要由于圍手術(shù)期患者機(jī)體存在二氧化碳潴留并伴有一定程度的缺氧，由于手術(shù)期間神經(jīng)牽拉及術(shù)中出血控制不良等因素存在，患者免疫力極具下降，致使對(duì)病原體的防御能力不足，如出現(xiàn)大面積感染，極易發(fā)生濃度血癥及感染性休克[7-9]?，F(xiàn)階段針對(duì)嚴(yán)重濃度血癥及膿毒性休克的治療業(yè)界逐漸形成了一套行之有效的診療指南：如出現(xiàn)明確感染病灶及全身炎癥反應(yīng)，伴有收縮壓降低且經(jīng)補(bǔ)液后無(wú)顯著回升，部分組織出現(xiàn)低灌注表現(xiàn)嚴(yán)重患者甚至出現(xiàn)意識(shí)障礙，則可明確診斷為感染性休克[10-11]。

臨床治療中，及早發(fā)現(xiàn)休克癥狀、早期的明確診斷，及時(shí)有效的早期治療能夠有效改善患者預(yù)后，如未及時(shí)遏制病程發(fā)展，一旦進(jìn)入失代償期，患者極易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)下步治療產(chǎn)生消極影響[12-13]。因此，針對(duì)感染性休克的治療要盡早對(duì)組織低灌注表象進(jìn)行識(shí)別，快速進(jìn)行復(fù)蘇，在發(fā)病的6 h內(nèi)要積極提升中心靜脈壓、平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓血氧飽和度。目前來(lái)講，發(fā)病窗口期的有效治療仍然是臨床研究的重點(diǎn)[14-16]，對(duì)臨床醫(yī)生而言是嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，因此實(shí)時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)及心臟功能可視化的監(jiān)視能夠有效指導(dǎo)臨床治療。

臨床上常見(jiàn)的監(jiān)測(cè)手段有中心靜脈壓測(cè)定、Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管等，其各有優(yōu)勢(shì)：CVP的測(cè)定操作簡(jiǎn)便，可快速實(shí)施，能夠有效反應(yīng)患者容量負(fù)荷及心臟功能，一直以來(lái)被認(rèn)為是休克補(bǔ)液指導(dǎo)的金標(biāo)準(zhǔn)。但由于感染性休克時(shí)常用復(fù)合藥物治療，其中血管活性藥物會(huì)影響CVP測(cè)量，進(jìn)而限制了CVP在感染性休克補(bǔ)液中的應(yīng)用[17]。Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管技術(shù)主要用于評(píng)價(jià)心臟功能及外周血負(fù)荷，雖然較CVP測(cè)量更加精確，但由于技術(shù)操作較為復(fù)雜、患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重且為有創(chuàng)性測(cè)量手段，并發(fā)癥發(fā)生率較高[18]。感染性休克發(fā)病速度較快，病情發(fā)展迅速，通過(guò)CVP監(jiān)測(cè)往往無(wú)法達(dá)到最佳治療效果。

經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（trans esophageal echocardiography，TEE），已經(jīng)廣泛用于臨床，特別是心臟內(nèi)科、B超室，心臟外科用于術(shù)前，術(shù)后手術(shù)效果對(duì)比判斷外科術(shù)后殘余問(wèn)題，指引外科手術(shù)的干預(yù)中起著重要的作用。但是較少應(yīng)用于非心臟手術(shù)，危重患者的監(jiān)測(cè)。即便是用于危重患者的監(jiān)測(cè)，由于其要求設(shè)備比較高，人員培訓(xùn)周期較長(zhǎng)，操作和使用者需要具備和掌握較為深入的B超知識(shí)和熟悉心臟解剖知識(shí)，從而限制了TEE的廣泛使用。FOCUSED TEE培訓(xùn)可以在simulation（模擬機(jī)器）上先培訓(xùn)，具體比TEE需要掌握的20個(gè)平面要少。學(xué)習(xí)時(shí)間要短，適合普通麻醉醫(yī)生（非心臟亞?？坡樽磲t(yī)生）在危重患者（含心臟病患者非心臟手術(shù)）開(kāi)展。這應(yīng)該是未來(lái)麻醉和重癥監(jiān)護(hù)的一項(xiàng)很有重要參考價(jià)值的監(jiān)測(cè)手段。

通過(guò)FOCUSED TEE對(duì)危重患者的監(jiān)測(cè)，了解患者的心臟和大血管的情況，全身有效血容量情況為麻醉醫(yī)生提供或者建議更為合理有效的監(jiān)測(cè)方案，選擇更合適的麻醉方案和治療方案，更有利于患者麻醉術(shù)中的安全，有利于患者的預(yù)后，縮短患者住院時(shí)間，節(jié)約醫(yī)療成本[19-20]。

TTE是臨床上最常用的應(yīng)用超聲波回聲探查心臟和大血管用以獲取所需臨床信息的方式。較TEE而言具有更加廣泛的臨床應(yīng)用，但FOCUSED TEE與之相比，具有更好的外科手術(shù)適應(yīng)性，能夠在實(shí)施心肺復(fù)蘇的同時(shí)進(jìn)行臨床影像的獲得，因而能夠全時(shí)應(yīng)用于危重疾病患者的圍手術(shù)期。

本科室近年來(lái)引進(jìn)了FOCUSED TEE技術(shù)，在使用技術(shù)成熟后逐步向非手術(shù)治療監(jiān)測(cè)方向進(jìn)行深入研究，本研究旨在對(duì)圍手術(shù)期感染性休克患者通過(guò)FOCUSED TEE來(lái)連續(xù)、實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者心功能及外周循環(huán)負(fù)荷變化，以此作為臨床動(dòng)態(tài)補(bǔ)液治療的指導(dǎo)性指標(biāo)。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)改善情況顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），其原因可能是FOCUSED TEE技術(shù)相對(duì)于TTE而言，能夠有效準(zhǔn)確全時(shí)地對(duì)心臟泵功能及外周循環(huán)阻力進(jìn)行評(píng)價(jià)，能夠指導(dǎo)臨床醫(yī)生對(duì)感染性休克患者補(bǔ)液情況進(jìn)行及時(shí)調(diào)整，防止因病原體毒性作用、組織缺氧導(dǎo)致的難治性低血壓的出現(xiàn)，進(jìn)而防止心臟功能受損、容量負(fù)荷增大，減少肺水腫、心衰等并發(fā)癥的發(fā)生，也可進(jìn)一步降低因補(bǔ)液不足導(dǎo)致組織器官缺氧現(xiàn)象發(fā)生率。通過(guò)FOCUSED TEE技術(shù)可以準(zhǔn)確測(cè)量心臟血流速度，計(jì)算心排血量，直觀反映心臟容量負(fù)荷變化，能夠有效改善患者預(yù)后。

FOCUSED TEE技術(shù)能夠全面有效地對(duì)患者血液動(dòng)力學(xué)進(jìn)行動(dòng)態(tài)性評(píng)估，同時(shí)能夠可視化評(píng)價(jià)心容量及心肌收縮力，能夠有效理清高動(dòng)力循環(huán)需求，精確測(cè)量心輸出量。研究根據(jù)該技術(shù)提供的相關(guān)測(cè)量數(shù)據(jù)及時(shí)更改補(bǔ)液方案，避免了嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)也增加了患者用藥的準(zhǔn)確性和可控性。

綜上所述，F(xiàn)OCUSED TEE能夠在患者圍手術(shù)期發(fā)生感染性休克補(bǔ)液進(jìn)行積極指導(dǎo)，且具有創(chuàng)傷性小、操作相對(duì)簡(jiǎn)便，能夠直觀反映心臟功能情況，對(duì)補(bǔ)液及藥物治療提供積極有效的數(shù)據(jù)支撐，對(duì)患者心血管循環(huán)功能監(jiān)測(cè)有積極的臨床意義。

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（收稿日期：2017-03-06） （本文編輯：程旭然）