施丹++胥永潔++忻泓++劉俊++劉穎睿++姚蔚蘭

摘要：產(chǎn)婦的分娩體位對產(chǎn)程進(jìn)展有直接影響。第二產(chǎn)程分娩體位有多種，本文闡述了不同的新型分娩體位在第二產(chǎn)程中的應(yīng)用，旨在縮短第二產(chǎn)程，減少母嬰并發(fā)癥，提高產(chǎn)科質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：第二產(chǎn)程；產(chǎn)科質(zhì)量；自由體位

第二產(chǎn)程是指從宮口開全到胎兒娩出，屬于女性正常生理過程，隨著助產(chǎn)技術(shù)的不斷進(jìn)步和產(chǎn)時(shí)服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變，傳統(tǒng)的常規(guī)體位膀胱截石位已不再是產(chǎn)婦分娩的單一選擇，產(chǎn)婦可根據(jù)自己的意愿主動(dòng)選擇臥、立、坐、跪、趴、蹲等姿勢，同時(shí)借助支持工具，例如分娩球、分娩浴缸等，達(dá)到縮短產(chǎn)程、降低會(huì)陰側(cè)切率、保障母嬰安全。本文總結(jié)了目前不同分娩體位的臨床應(yīng)用發(fā)展現(xiàn)狀及其對分娩進(jìn)展的影響進(jìn)行闡述。

1 傳統(tǒng)分娩體位與意義

目前在我國第二產(chǎn)程中采用仰臥膀胱截石位直至最后分娩的產(chǎn)婦高達(dá)99%[1]，該方法要求產(chǎn)婦雙足蹬產(chǎn)床支架，雙手握產(chǎn)床把手，在宮縮時(shí)配合使用腹壓。該體位的優(yōu)點(diǎn)在于能充分暴露手術(shù)視野，便于助產(chǎn)士助產(chǎn)操作及應(yīng)急救援[2]。但經(jīng)過臨床研究證實(shí)，這種體位分娩方式存在子宮壓迫下腔靜脈，減少產(chǎn)婦循環(huán)血量，導(dǎo)致胎盤供血障礙，胎兒宮內(nèi)缺氧，回心血量減少導(dǎo)致低血壓綜合征。宮頸無法有效擴(kuò)張而導(dǎo)致第一產(chǎn)程延長，腰椎曲度增加，骨盆可塑性受限致難產(chǎn)率和會(huì)陰側(cè)切率增高等一系列問題[3]。由于以上因素，需要研究新型分娩體位并聯(lián)合應(yīng)用。

2 不同的第二產(chǎn)程分娩體位與意義

2.1臥位

2.1.1半臥位屈大腿法 半臥位屈大腿法又稱McRobert法，最早運(yùn)用于肩難產(chǎn)，在第二產(chǎn)程中，當(dāng)產(chǎn)婦體型偏胖、胎兒較大，正確地應(yīng)用此體位能夠及時(shí)解除出肩困難，使分娩順利完成[4]。當(dāng)產(chǎn)婦宮口開全后，輔助產(chǎn)婦半臥位，并抬高床頭至35°～45°，背部可墊軟枕，宮縮時(shí)囑產(chǎn)婦雙手抱膝或大腿，從而達(dá)到屈髖屈膝抬高臀部的效果，配合宮縮用力，宮縮間歇時(shí)可放松雙下肢充分休息。

相同條件下，產(chǎn)婦的肌肉收縮力處于半臥位時(shí)較平臥位更容易發(fā)揮，肌肉收縮爆發(fā)力在應(yīng)激狀態(tài)下更為突出，四肢肌群、腹肌、子宮平滑肌、盆底肌的收縮力明顯增加，從而提升產(chǎn)力。該方法能有效使產(chǎn)婦臀部抬高，不但能更好地協(xié)調(diào)胎頭娩出力的方向，保持胎頭在恥骨聯(lián)合下，以枕骨下部為支點(diǎn)不斷仰伸，有利于胎頭仰伸娩出；而且有效抬高恥骨聯(lián)合數(shù)厘米，糾正骨盆傾斜度接近理想值55°～60°，增大出口前后徑1.5～2.0 cm，充分暴露后三角，為胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)提供了充分的空間[5]。這樣能使第二產(chǎn)程縮短，提高順產(chǎn)率，增加產(chǎn)房舒適度，提升自然分娩的信心。但采用半臥位屈大腿法不管抬高臀部多少度，都在一定程度上壓迫下腔靜脈和腹主動(dòng)脈，造成胎兒胎盤供血不足。雖然屈腿半臥位在臨床應(yīng)用中存在一定的局限性，但與傳統(tǒng)膀胱截石位相比具有一定優(yōu)勢，可在克服其壓迫的前提下進(jìn)行臨床用。

2.1.2屈腿側(cè)臥位 目前，一些國外醫(yī)院采用了屈腿側(cè)臥位分娩。宮口開全后，囑產(chǎn)婦側(cè)臥于床上。臀和膝蓋放松，雙腿之間放一枕頭或?qū)⑸蟼?cè)腿放在腿架上[6]。身體前傾呈“C”字形，待宮縮期指導(dǎo)產(chǎn)婦向下屏氣用力。側(cè)臥位使子宮離開脊柱并趨于腹部，母體的軸線和胎兒的縱軸一致，更好地促進(jìn)胎頭下降。同時(shí)骨盆后三角充分?jǐn)U張，增加了骨盆出口的前后徑和橫徑，胎兒能更順利地適應(yīng)產(chǎn)道進(jìn)行銜接俯屈和內(nèi)旋轉(zhuǎn)。Simkin等[7]總結(jié)前人大量研究得出：產(chǎn)婦側(cè)臥位時(shí)，胎背應(yīng)該朝向床面，即如果胎兒是右枕后，產(chǎn)婦不可向左側(cè)躺，應(yīng)面向右側(cè)躺，這樣重力會(huì)帶動(dòng)胎枕和軀體轉(zhuǎn)向右枕前位，利于胎兒娩出。同時(shí)根據(jù)產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)的生物力學(xué)，半臥位和側(cè)臥位都有利于產(chǎn)婦休息，促進(jìn)產(chǎn)婦舒適。屈腿側(cè)臥位相對于屈腿半臥位來說有一定的優(yōu)勢，它降低了子宮對下腔靜脈和腹主動(dòng)脈的壓迫，不僅使胎兒窘迫和新生兒窒息率大幅下降，也減少了產(chǎn)婦發(fā)生仰臥位低血壓的概率。

2.2手膝支持俯臥位 宮口開全后讓產(chǎn)婦跪于床上或軟墊上，前傾俯臥，用手掌或拳頭支撐，為增加舒適度，可佩帶護(hù)膝，同時(shí)用數(shù)個(gè)枕頭、分娩球支撐其上身和頭部[8]。

手膝位可增加胎兒在子宮內(nèi)的活動(dòng)空間，充分借助胎兒能夠在宮腔內(nèi)自由地運(yùn)動(dòng)的特性，使較重的胎背在羊水中轉(zhuǎn)動(dòng)至產(chǎn)婦的腹側(cè)壁，帶動(dòng)胎頭由枕后位轉(zhuǎn)為枕前位，以利于自然分娩[9]，減輕產(chǎn)婦腰骶部的疼痛感，增進(jìn)產(chǎn)婦舒適感，通過使恥骨聯(lián)合上旋和控制恥骨聯(lián)合的傾斜度在10°左右，能有效增寬骶尾關(guān)節(jié)，促進(jìn)胎頭下降。該體位不足之處為長時(shí)間應(yīng)用會(huì)使產(chǎn)婦上臂酸痛，由此產(chǎn)婦可把上身和頭放在枕頭上、椅子上休息，也可達(dá)到手膝位效果，但產(chǎn)婦如疼痛加劇或應(yīng)用硬膜外鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜藥時(shí)均不能采用此體位。因此，手膝位在促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展、增加產(chǎn)婦舒適感方面有著自身優(yōu)勢。需針對該體位的適用范圍進(jìn)行臨床研究和探索，以促進(jìn)該體位分娩的推廣應(yīng)用。

2.3改良式坐位 坐式分娩是一種古老而自然的分娩體位，主要是讓產(chǎn)婦在坐式產(chǎn)床或特制產(chǎn)凳上就坐，并在產(chǎn)婦背部墊軟枕，從而緩解產(chǎn)婦身體壓力，進(jìn)一步降低疼痛感。

有研究表明，這種坐位分娩可使坐骨棘的間徑平均增加0.67 cm，出口前后徑增加1～2 cm，骨盆出口面積平均增加28%。采用該體位時(shí)產(chǎn)婦體軸垂直于地面，大腿水平位骨盆入口平面垂直于體軸，宮縮時(shí)可以促進(jìn)胎頭下降，并且有利于胎頭旋轉(zhuǎn)，能有效地避免持續(xù)性枕橫位及枕后位，且能充分發(fā)揮胎兒的重力作用，加強(qiáng)宮縮，縮短產(chǎn)程。半坐位也可促進(jìn)產(chǎn)婦屏氣，避免在第二產(chǎn)程不正確使用腹壓而消耗體力提高自然分娩率[10]。坐式分娩也存在一定的局限性，易致軟產(chǎn)道撕裂和會(huì)陰水腫等問題，且不便于助產(chǎn)士保護(hù)會(huì)陰和處理新生兒，所以實(shí)踐中不宜長時(shí)間采用該體位，并且此體位相對比較費(fèi)力，長時(shí)間使用易致上臂酸痛，因此一般建議持續(xù)20～30 min，休息5 min，應(yīng)按照個(gè)人情況掌握使用時(shí)間聯(lián)合其他體位，如此反復(fù)至胎兒娩出。

2.4蹲位 宮口開全后，無宮縮時(shí)可坐位或半臥位以保證休息，宮縮來臨讓產(chǎn)婦雙腳平放在地板或床上，由助產(chǎn)士或家屬扶持蹲位屏氣用力，也可應(yīng)用工具輔助維持蹲式姿勢。

產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程中采用蹲式，類似于平時(shí)的排便姿勢，比較容易掌握，并能充分利用宮縮及腹壓的作用，有利于提升產(chǎn)婦自然分娩自信，降低由分娩帶來的疼痛和焦慮感[11]。另外蹲式分娩增加了骨產(chǎn)道徑線，使胎先露下降速度加快，也符合產(chǎn)道的生理結(jié)構(gòu)，產(chǎn)道曲線與胎兒軸及地心引力一致，增加了胎兒向下、向外的重力，有利于胎兒娩出和矯正胎兒異常胎位。但是，該體位容易導(dǎo)致急產(chǎn)及會(huì)陰嚴(yán)重撕裂。因此，還需要進(jìn)一步研究運(yùn)用何種方法來促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員的接生操作，正確保護(hù)會(huì)陰。

2.5借助輔助工具

2.5.1分娩球 分娩球是一個(gè)直徑一米的彩色充氣橡皮球，產(chǎn)婦宮口全時(shí)，跨坐于放置在球架上的分娩球上，面向球架靠背，兩腿于分娩球的兩側(cè)自然放置，上身趴在靠背上，配合宮縮用力，由家屬或者助產(chǎn)士按摩腰背及四肢，以放松肌肉。讓產(chǎn)婦采用坐、站、蹲、跪四種姿勢，避免單一姿勢可緩解疲勞。當(dāng)產(chǎn)婦騎坐在分娩球時(shí)，臀部左右搖擺，能使胎頭在骨盆內(nèi)順著產(chǎn)軸下降，旋轉(zhuǎn)加速產(chǎn)程進(jìn)展。

國內(nèi)外研究[12-13]結(jié)果均顯示，使用分娩球可以降低分娩疼痛，可能因?yàn)榉置淝蛉彳浀谋砻鎸Ξa(chǎn)婦會(huì)陰體或腰部的按摩及支撐作用，其軀體感覺會(huì)反射到神經(jīng)元投射區(qū)，有利于使產(chǎn)婦的注意力得到轉(zhuǎn)移，緩解其精神壓力，減少恐懼緊張心理。配合家庭式分娩方式，提高了產(chǎn)婦及家屬的滿意度。由于目前沒有產(chǎn)時(shí)使用分娩球的操作指南，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

2.5.2分娩浴缸 分娩浴缸中的水成分模擬羊水，需保持無菌。室溫維持在26℃～28℃，水溫控制在35℃～37℃。宮口開大4～5 cm，經(jīng)淋浴后進(jìn)入分娩浴缸，產(chǎn)婦可自己選擇合適的分娩體位，常用體位有以下6種：趴式（48%）、半臥位（12%）、仰臥位（5%）、站立位（8%）、分娩凳（10%）和蹲位（3%）。在水下完成整個(gè)分娩過程，即新生兒身體完全娩出前不能與空氣接觸，身體全部娩出后立即抱出水面。

水中分娩結(jié)合自由體位可使會(huì)陰組織軟化，增加了會(huì)陰組織的彈性，水的浮力減少了胎兒對會(huì)陰的壓迫，減輕產(chǎn)婦疼痛，理論上是一種優(yōu)于產(chǎn)床分娩的“接生法”。但國內(nèi)學(xué)者研究顯示[14]，水中分娩包括水中待產(chǎn)和水中生產(chǎn)的新生兒窒息率為1.8%，是常規(guī)分娩的2倍，盡管差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但如何加強(qiáng)水中分娩對母嬰安全的監(jiān)護(hù)需要進(jìn)一步研究。

2.6自由體位 自由體位的產(chǎn)婦可根據(jù)自己的意愿自行選擇臥、立、坐、跪、趴、蹲等姿勢分娩。有研究表明，自由體位能使剖宮產(chǎn)率降低2.13%，第二產(chǎn)程時(shí)間縮短（21.28±3.31）min，產(chǎn)婦分娩滿意度較高[15]。降低新生兒窒息率、減少產(chǎn)后出血量方面效果明顯。國外學(xué)者指出，自由體位分娩順利實(shí)施的關(guān)鍵是提供支持性分娩環(huán)境，以促進(jìn)產(chǎn)婦自由活動(dòng)并選擇自己喜歡的體位。同時(shí)，產(chǎn)房中放置支持工具如分娩球、座椅、床墊等。

自由體位分娩更注重人文化護(hù)理模式，使產(chǎn)婦感到自己被關(guān)注、被重視、被尊重，提高了產(chǎn)婦對身體自我控制意識。當(dāng)代婦女大都希望在生產(chǎn)時(shí)選擇讓自己舒適的姿勢，從而身心放松、情緒穩(wěn)定，充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性，順利分娩。同時(shí)，可減輕胎兒對腹主動(dòng)脈和下腔靜脈的壓迫，改善胎盤內(nèi)的血流，增加胎兒血液供給，降低胎兒宮內(nèi)窘迫和新生兒窒息率。由此可見，自由體位分娩方式以母嬰為主體，符合產(chǎn)婦意愿，并能促進(jìn)產(chǎn)婦主動(dòng)參與產(chǎn)時(shí)服務(wù)，為發(fā)展產(chǎn)時(shí)個(gè)性化護(hù)理服務(wù)方面的研究奠定了基礎(chǔ)。

3 小結(jié)

順利分娩是產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及精神四方面因素正常且相互協(xié)調(diào)的結(jié)果。采用不同體位是為了在分娩過程中調(diào)整胎方位及產(chǎn)力兩個(gè)可變的因素，可以輕微改變骨盆形狀，轉(zhuǎn)變胎兒重力，從而提供更大的骨盆空間使胎頭轉(zhuǎn)動(dòng)速度加快，有利胎頭旋轉(zhuǎn)，解決異常的胎頭位置，從而促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展，可使難產(chǎn)變順產(chǎn)，提高陰道分娩率，減少母嬰損害。世界衛(wèi)生組織發(fā)布的分娩監(jiān)護(hù)守則支持在產(chǎn)程中采用頻繁變換體位的待產(chǎn)，并認(rèn)為對分娩結(jié)局有積極的影響。尊重產(chǎn)婦對分娩的決策權(quán)和參與權(quán)，分散了對分娩的恐懼和對陣痛的注意力，從而減輕緊張、恐懼與不安的情緒，使全身放松，減輕產(chǎn)痛，增強(qiáng)了自然分娩的信心，更容易控制自己主動(dòng)配合，避免了精神緊張所導(dǎo)致的宮縮乏力、宮頸水腫和產(chǎn)程停滯，減少了產(chǎn)程中用藥，從而減少產(chǎn)程中過度的醫(yī)療干預(yù)，保障母嬰安全。但各種新型體位在應(yīng)用過程中也存在一定的自身局限性，可因地制宜，需要根據(jù)產(chǎn)婦自身情況因人而異，從而提高自然分娩率。

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編輯/張建婷