古小玲　古漢南　陳瑤　楊楚鳳　郭志剛　李木衛(wèi)　張子清

【摘要】 目的：探討氟比洛芬酯與曲馬多注射液對斷指再植術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床療效以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。方法：收集本院2014年4月-2015月10月85例斷指再植術(shù)患者，按照隨機數(shù)字表法分為兩組，除常規(guī)治療外，A組使用氟比洛芬酯注射液，B組使用曲馬多注射液，觀察比較分析術(shù)后48 h兩組患者不同時間疼痛程度、藥物不良反應(yīng)、斷指再植指體血管危象發(fā)生率、存活率、藥物費用等指標。結(jié)果：兩組術(shù)后3、6、12 h VAS評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；A組存活率100%，B組存活率97.5%（P>0.05）；兩組血管危象發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；A組不良反應(yīng)發(fā)生率為2.2%，B組為17.8%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；A組術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物費用顯著高于B組（P<0.05）。結(jié)論：在等劑量、給藥方法相同情況下，氟比洛芬酯比曲馬多有較強的預(yù)防斷指再植術(shù)后引起的疼痛，能明顯降低眩暈、惡心、嘔吐等藥物不良反應(yīng)，并可減少阿片類藥物的使用和不良反應(yīng)發(fā)生，臨床安全性好，但費用較高，對斷指再植成活率的影響不顯著。

【關(guān)鍵詞】 氟比洛芬酯； 曲馬多； 斷指再植； 術(shù)后鎮(zhèn)痛； 不良反應(yīng)

Analgesia Effect Analysis on Flurbiprofen and Tramadol for Finger Replantation/GU Xiao-ling，GU Han-nan，CHEN Yao，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（14）：039-042

【Abstract】 Objective：To explore the analgesia effect and clinical reactions of Flurbiprofen and Tramadol in the finger replantation operations.Method：From April 2014 to October 2015，a total of 85 finger replantation cases were collected and subsequently grouped into two groups，Group A was treated with Flurbiprofen and Group B was treated with Tramadol Injection including the routine medical solutions.48-hour observations were seriously in record，including the pain，the medical reaction status，the occurrence of vascular crisis of the replanted fingers，the rate of survival of replantation and medical cost，etc.Result：Based on the observation made 1，3，6，12，24，48 h respectively after the operation，statistics were collected and difference was statistically significant（P<0.05）.The survival rate of Group A and Group B were respectively 100% and 97.5%（P>0.05）.The occurrence of vascular crisis indicated no statistical significance（P>0.05），while the adverse reaction rate of Group A and Group B were 2.2% and 17.8% respectively.The variance of two groups on drug adverse reactions had statistical significance（P<0.05）.The medical cost of Group A was substantially higher than that of Group B（P<0.05）.Conclusion：With the same dose of drug use and medication，the use of Flurbiprofen has much better effect to prevent the pain caused by finger replantation and can subsequently reduce the occurrence of adverse drug reactions，such as dizziness，nausea，vomiting，etc.Despite the higher medical costs，a higher rate of clinical safety is observed and no impact on the replantation survival was found.

【Key words】 Flurbiprofen； Tramadol； Finger replantation； Analgesia； Adverse reaction

First-authors address： Longgang District Orthopaedics Hospital of Shenzhen ，Shenzhen 518116，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.14.011

自1963年，我國醫(yī)學(xué)前輩陳中偉等[1]對一例全部離斷的肢體進行再植并獲得成功，術(shù)后再植手運動能力恢復(fù)較為滿意。這一“標志性事件”在外科發(fā)展中創(chuàng)立了現(xiàn)代再植外科的這一新學(xué)科，時至今日現(xiàn)代再植外科已有五十多年的繁榮發(fā)展歷史[2]。斷指再植的成活率伴隨著臨床科學(xué)技術(shù)的發(fā)展進步及多種新型醫(yī)療材料的應(yīng)用而逐漸增高，雖然中國有學(xué)者報告的斷指再植成活率可以達到96%～97.8%非常高的水平[3-5]，但目前還是有許多的并未取得滿意結(jié)果的斷指再植的失敗病例被報告。斷指再植術(shù)后發(fā)生的血管危象是影響斷指再植最終能否獲得成功的一個十分重要因素[6]，而術(shù)后疼痛又是誘發(fā)血管痙攣，造成血管危象發(fā)生，影響再植成功的主要因素之一[7]，疼痛可加劇患者緊張、恐懼、焦慮等情緒，誘發(fā)血管危象，影響再植指體的成活。因此，斷指再植術(shù)后有效的疼痛控制是必不可少的。氟比洛芬酯是新一代甾體抗炎藥物，能有效控制不同程度的術(shù)后疼痛，臨床上已得到廣泛應(yīng)用[8-10]。本研究評價氟比洛芬酯在斷指再植手術(shù)后應(yīng)用于鎮(zhèn)痛的有效性和安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年4月-2015年10月本院收治的單個手指離斷行斷指再植患者85例，年齡18～60歲。采用隨機篩選方法將符合要求的病例分為兩組：靜脈注射氟比洛芬酯鎮(zhèn)痛組（A組）45例，靜脈注射曲馬多鎮(zhèn)痛組（B組）40例。兩組患者性別、年齡、體重、手術(shù)時間、離斷指別、斷指損傷性質(zhì)、離斷情況等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 納入與排除標準 此研究方案經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過，患者均知情同意并簽署知情同意書。選擇研究對象時，按照均衡性原則，需要對病例進行篩選，共納入85例患者。納入標準：（1）年齡18～60歲；（2）指體完全離斷；（3）缺血時間1～8 h；（4）無血液疾病及其他影響組織愈合的疾病。排除標準：（1）指體不全離斷者；（2）缺血時間>8 h者；（3）血液病、血管性疾病；（4）糖尿病，高血壓患者；（5）合并嚴重心、肺、肝、腎功能不全者；（6）復(fù)合傷或有休克癥狀者；（7）高度近視>800°、視網(wǎng)膜剝離患者；（8）孕婦；（9）鎮(zhèn)痛類藥物過敏史及成癮史的患者；（10）精神障礙、依從性差者。脫落標準：出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)停藥患者。

1.3 方法 85例患者均在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下、同一手術(shù)組成員行斷指再植術(shù)。根據(jù)《2005臨床技術(shù)操作規(guī)范手外科分冊斷指再植術(shù)》給予患手行清創(chuàng)術(shù)，在放大4～10倍手術(shù)顯微鏡下清除污染、壞死組織，多余的脂肪組織，剪除吻合口周圍的血管外膜，減輕手術(shù)后周圍組織的腫脹而對吻合血管的壓迫，再植手術(shù)按順行方法進行。兩組均常規(guī)進行抗創(chuàng)面感染、抗小血管血栓及抗血管痙攣、烤燈持續(xù)照射保暖等相關(guān)治療。術(shù)后Ⅰ級護理7 d，將患者安置在室溫22～26 ℃安靜的病房中，適當抬高患肢，絕對臥床1周、禁止吸煙至少2周。A組：在斷指再植術(shù)后0.5 h

靜脈注射氟比洛芬酯注射液（商品名：凱紛，北京泰德制藥股份有限公司，批號文號：國藥準字H20041508，規(guī)格：5 mL∶50 mg），50 mg/次，2次/d，注射時間約2 min；B組：在斷指再植術(shù)后0.5 h靜脈注射鹽酸曲馬多注射液（德國格蘭泰有限公司，批號文號：進口藥品注冊證號 H20091073，規(guī)格：

1 mL∶50 mg），50 mg/次，2次/d，注射時間約2 min。

1.4 觀察指標

1.4.1 鎮(zhèn)痛效果 選用疼痛視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS），基本的方法是首先劃一條大約10 cm的長線；在長線的起點為0分，代表疼痛程度為無痛；在長線的終點為10分，代表疼痛程度為劇痛；優(yōu)良<3分、基本滿意3～5分、不滿意>5分。線上不作標記、數(shù)字或詞語，讓患者在線上最能反應(yīng)自己疼痛程度之處劃一交叉線，測量線上標記的長度表示疼痛的程度。分別于術(shù)后1、3、6、12、24、48 h對斷指再植手術(shù)后的患者進行疼痛程度的視覺模擬評分。

1.4.2 不良反應(yīng) 仔細觀察并詳細記錄患者術(shù)后是否頭疼、眩暈、惡心、嘔吐、便秘、口干、皮膚瘙癢、嗜睡、疲乏、呼吸困難等不良反應(yīng)情況。

1.4.3 血管危象 斷指再植術(shù)后確定血管危象的判斷準則及判斷方式：每1小時觀察一次手指末梢血循環(huán)情況，包括：（1）指體皮膚色澤；（2）指體皮膚溫度；（3）指腹張力彈性；（4）毛細血管反應(yīng)，仔細查看并詳細記載血管危象的發(fā)生情況，術(shù)后1周的完全存活例數(shù)、壞死例數(shù)等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后48 h VAS評分及鎮(zhèn)痛效果滿意率比較 觀察組術(shù)后3、6、12 h VAS 評分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組術(shù)后1、24、48 h VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。A組優(yōu)良39例（86.7%），滿意43例（95.6%）；B組優(yōu)良26例（65.0%），滿意34例（85.0%）；A組鎮(zhèn)痛效果強于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.2 兩組臨床效果比較 A組1例發(fā)生血管危象，發(fā)生率為2.2%，經(jīng)及時處理后45例存活良好，0例壞死，存活率為100%。B組2例發(fā)生血管危象，發(fā)生率為5.0%，經(jīng)及時處理后39例存活良好，1例發(fā)生壞死，存活率為97.5%。兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

）

注：毛細血管反應(yīng)好是指按壓遠端指體后1～3 s指體皮膚恢復(fù)正常顏色

2.3 兩組不良反應(yīng)情況比較 兩組患者術(shù)后生命體征及動脈血氧飽和度監(jiān)測平穩(wěn)。共有9例于給藥第2天后出現(xiàn)惡心、嘔吐、眩暈、皮疹、頭痛、出汗等不良反應(yīng)，出現(xiàn)不良反應(yīng)立即停用藥物，其中A組1例，胸腹部出現(xiàn)皮膚丘疹，無其他不良反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率為2.2%；B組出現(xiàn)惡心4例，嘔吐、眩暈、頭痛、出汗各1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為17.8%；A組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于B組（ 字2=5.616，P<0.05）。兩組患者出現(xiàn)不良反應(yīng)時給予行抗過敏等對癥治療后好轉(zhuǎn)，兩組均未出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)。

2.4 兩組藥物費用比較 A組每日鎮(zhèn)痛藥物費用為（136.39±5.60）元，B組為（20.14±1.30）元，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

隨著斷指再植技術(shù)、鎮(zhèn)痛藥物、鎮(zhèn)痛理論和急性術(shù)后疼痛處理技術(shù)等的進步發(fā)展，斷指再植術(shù)后的鎮(zhèn)痛治療己經(jīng)成為當今的熱點[11-12]。外傷及手術(shù)后疼痛是不可避免的，斷指再植術(shù)后也無例外，以手部復(fù)合傷和離斷傷疼痛優(yōu)為明顯。

疼痛可刺激機體產(chǎn)生一系列應(yīng)激反應(yīng)[13]，給身心帶來不良的影響。劇烈疼痛是斷指再植術(shù)后引起血管危象的誘因之一，疼痛時可導(dǎo)致炎性介質(zhì)如前列腺素、5-羥色胺、組胺、緩激肽、P物質(zhì)等物質(zhì)釋放增加，刺激神經(jīng)末梢，收縮血管和進一步促進血栓形成，由動脈血管危象至靜脈血管危象，甚至導(dǎo)致再植指體壞死，手術(shù)失敗，患者留下終身殘障。因此，圍手術(shù)期疼痛的有效控制，能減輕患者痛苦，有效減少術(shù)后血管危象發(fā)生，提高再植指體的成活率[14]。

目前在臨床上使用的鎮(zhèn)痛治療方法多種多樣[15-16]，所以選用鎮(zhèn)痛效果好、副作用小的斷指再植術(shù)后鎮(zhèn)痛治療方法已經(jīng)成為目前臨床上十分關(guān)注的問題。針對斷指再植手術(shù)的特點，本研究采取隨機對照的前瞻性實驗方法。

目前，臨床選擇鎮(zhèn)痛措施的基本原則為：（1）效果好；（2）起效快，可控性；（3）不良反應(yīng)少，不影響重要臟器功能；（4）不妨礙后續(xù)傷情觀察、檢查和治療；（5）操作方便[17]。

曲馬多是一種中樞作用的阿片類鎮(zhèn)痛藥，是術(shù)后鎮(zhèn)痛的常用藥物之一，對阿片受體有較弱的親和力，通過抑制神經(jīng)元突觸對去甲腎上腺素的再攝取，并增加神經(jīng)元外5-羥色胺濃度，從而影響痛覺傳遞產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[18]。但臨床應(yīng)用可出現(xiàn)頭疼、困倦、眩暈、惡心、嘔吐、便秘、口干、皮膚瘙癢、出汗、嗜睡、疲乏、甚至呼吸抑制等不良反應(yīng)，特別是惡心、嘔吐的發(fā)生率較高[19]。

氟比洛酚酯注射液由脂微球和其所包裹的氟比洛酚酯組成。脂微球作為新型藥物的載體系統(tǒng)對其所包裹的藥物效果的影響主要有3個方面：（1）靶向性；（2）控制藥物釋放，藥效長；（3）易于跨越細胞膜，起效時間短[20]。氟比洛酚酯注射液給藥后5 min水解為氟比洛芬，6～7 min血藥濃度達高峰，半衰期為5.8 h，是非選擇性的NSAIDs，可抑制環(huán)氧化酶減少炎性介質(zhì)前列腺素的合成，減輕炎癥反應(yīng)和組織水腫，有效減少末梢的傷害性刺激而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[21-22]。

本研究表明，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果在等劑量、給藥方法相同情況下氟比洛酚酯比曲馬多鎮(zhèn)痛效果好（P<0.05）；兩組藥物在成活率上，A組比B組多

1例，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），A組血管危象發(fā)生率為2.2%、B組為5.0%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

本研究結(jié)果顯示，A組不良反應(yīng)發(fā)生率為2.2%，明顯低于B組的17.8%（P<0.05），A組的不良反應(yīng)主要為皮疹，未停藥、采取抗過敏等對癥治療后，癥狀很快消失，不留后遺癥或延誤病情，未觀察到其他不良反應(yīng)。B組的不良反應(yīng)為：惡心4例，嘔吐1例，眩暈1例，頭痛1例，出汗1例；患者舒適度下降，表現(xiàn)緊張、焦慮、煩躁、失眠，反過來影響患指，導(dǎo)致血管危象的發(fā)生，有的患者出現(xiàn)抵觸情緒，不愿意配合治療。

綜上所述，在等劑量、給藥方法相同情況下，氟比洛芬酯比曲馬多有較強的預(yù)防斷指再植術(shù)后引起的疼痛，能明顯降低眩暈、惡心、嘔吐等藥物不良反應(yīng)，并可減少阿片類藥物的使用和不良反應(yīng)發(fā)生，臨床安全性好，但費用較高。為患者術(shù)后提供舒適醫(yī)療，減少痛苦，提高再植成活率、減少殘障發(fā)生[23]。本研究不足之處：（1）樣本數(shù)量較少；（2）兩組劑量同為50 mg，增加曲馬多用量鎮(zhèn)痛效果可能會更佳；（3）年輕患者較多；（4）此次研究只收集了本院部分病例資料，內(nèi)部信度和效果較好，但沒有收集分析全國其他醫(yī)院的病例，外部效度受到限制；（5）VAS評分反映疼痛程度的精確性有限，結(jié)果有待臨床進一步觀察。

參考文獻

[1]陳中偉，鮑約塞，錢允慶.前臂創(chuàng)傷性完全截肢的再植（一例成功報告）[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，1963，49：615.

[2] Kocher M S.History of replantation：from miracle to microsurgery[J].World J Surg，1995，19（3）：462-467.

[3]張鍵，陳中偉.斷指再植的回顧與展望[J].中華顯微外科雜志，2000，23（2）：86.

[4]劉曉芳.斷指再植術(shù)后發(fā)生血管危象的原因分析及處理對策[J].中華顯微外科雜志，2005，28（3）：274-276.

[5] Bey E，Brachet M，Lambert F，et al.Microsurgery：History of instrumentalvascular anastomoses，our experience with eversion-stapling using VCS forceps[J].Ann Chir Plast Esthet，2005，50（1）：12-18.

[6] Medling B D，Bueno R A Jr，Russell R C，et al.Replantation outcomes[J].Clin Plast Surg，2007，34（2）：177-85，vii-viii.

[7]何旭，侯書健，趙靖，等.斷指再植術(shù)后血管危象的多因素分析[J].中華手外科雜志，2007，23（2）：38-40.

[8]江亞，段廷明，吳剛，等.氟比洛芬酯帕瑞昔布及和曲馬多用于骨科創(chuàng)傷手術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果對比[J].中國美容整形外科雜志，2011，17（9）：1206-1208.

[9]李國松，湯樣華.斷指再植圍手術(shù)期氟比洛芬酯鎮(zhèn)痛效果評價[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，23（11）：920-922.

[10]賈慧，裴凌.氟比洛芬酯臨床鎮(zhèn)痛效果和安全性的Meta分析[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2011，11（12）：1409-1418.

[11]徐元紅，王軍會，余云蘭，等.連續(xù)垂直鎖骨下臂叢阻滯在斷指再植術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用[J].實用藥物與臨床，2014，17（1）：31-33.

[12]許迎華，車薛華，梁偉民，等.連續(xù)鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯導(dǎo)管留置長度對術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2010，26（8）：684-686.

[13]趙欣，于布為.疼痛機制研究進展[J].上海醫(yī)學(xué)，2007，30（15）：462-465.

[14]楊銀蘭，邱偉婷，王金玲，等.疼痛對斷肢（指）再植術(shù)后的影響與控制[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2008，24（12）：2178-2179.

[15]張元信，孟憲斌，王振軍，等.芬太尼、氟哌利多及咪唑安定不同配伍用于顯微血管再植術(shù)后病人持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛的比較[J].中華麻醉學(xué)雜志，2003，23（5）：396-397.

[16] 劉明舟，曹淑萍，馬會珍，等.斷指再植術(shù)后三種鎮(zhèn)痛方法的對比分析[J].中國醫(yī)師雜志，2008，10（2）：205-207.

[17]蔣興明，劉祥平，劉懷清，等.135例創(chuàng)傷骨折患者早期鎮(zhèn)痛的療效觀察[J].重慶醫(yī)學(xué)，2011，40（5）：484-485.

[18]朱永滿，江偉，徐惠芳，等.曲馬多的藥效和藥代動力學(xué)[M].國外醫(yī)學(xué)·麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊，2001，22（1）：56-58.

[19]蔣迎九，李朝先，向小勇等.肌肉注射曲馬多對老年患者開胸術(shù)后鎮(zhèn)痛的療效觀察[J].中國藥房，2003，14（12）：739-741.

[20] Washington C.新型藥物載體：脂質(zhì)微球[J].國外醫(yī)學(xué)·藥學(xué)分冊，1997，24（5）：305-308.

[21]段礪瑕，李曉玲.氟比洛芬酯注射液的藥理作用及臨床應(yīng)用[J].中國新藥雜志，2004，13（9）：851-852.

[22]賈秀眉，蘭麗琴，湯禮貴，等.氟比洛芬酯對骨科手術(shù)超前鎮(zhèn)痛及術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床療效評價[J].中國臨床藥理學(xué)雜志，2016，32（2）：150-152.

[23]徐城，楊曉秋，劉丹彥.常用的疼痛評估方法在臨床疼痛評估中的作用[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2015，21（3）：210-212.

（收稿日期：2017-01-16） （本文編輯：程旭然）