呂卓江　范元　張道進(jìn)　甘曉虹　歐陽(yáng)曦

【摘要】 目的：觀察普米克令舒/可必特輔助BiPAP呼吸機(jī)治療老年AECOPDⅡ型呼吸衰竭的臨床效果。方法：選擇2014年9月-2016年4月在本院治療的老年AECOPDⅡ型呼吸衰竭患者66例，按照隨機(jī)、平行對(duì)照原則分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組給予在常規(guī)治療基礎(chǔ)上輔以BiPAP呼吸機(jī)輔助通氣，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合普米克令舒/可必特霧化吸入，比較兩組患者治療效果。結(jié)果：觀察組臨床總有效率為90.91%，對(duì)照組為69.69%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組FEV1、FVC均明顯高于對(duì)照組，改良呼吸困難指數(shù)評(píng)分（mMRC）低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；在動(dòng)脈血?dú)夥矫?，觀察組SaO2、PaO2、pH值均顯著高于對(duì)照組，PaCO2低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組呼吸機(jī)支持時(shí)間、住院天數(shù)均明顯少于對(duì)照組（P<0.05）；在不良反應(yīng)發(fā)生率方面，觀察組明顯低于對(duì)照組（9.09% vs 27.27%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：在常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用BiPAP呼吸機(jī)聯(lián)合普米克令舒/可必特霧化吸入能夠顯著提高老年AECOPDⅡ型呼吸衰竭患者的臨床療效，改善通氣功能，值得臨床大力推廣。

【關(guān)鍵詞】 普米克令舒； 可必特； BiPAP呼吸機(jī)； AECOPD； 臨床效果

Evaluation of Pulmicort/Combivent Combined with BiPAP in the Treatment of Elderly Patients with AECOPD Type Ⅱ Respiratory Failure/LYU Zhuo-jiang，F(xiàn)AN Yuan，ZHANG Dao-jin，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（14）：107-111

【Abstract】 Objective：To observe the clinical effect of Pulmicort/Combivent supplementation with BiPAP ventilator in the treatment of elderly patients with AECOPD type Ⅱ respiratory failure.Method：Forty-eight patients with AECOPD type Ⅱrespiratory failure were enrolled in this study from September 2014 to April 2016.They were divided into the observation group and the control group according to the principle of random and parallel control.The control group was given BiPAP ventilator on the basis of routine therapy assisted ventilation，the observation group on the based of the control group was given Pulmicort/Combivent atomized inhalation，the therapeutic effects of two groups were compared.Result：The clinical effective rate in the observation group was 90.91%，the control group was 69.69%，the difference was statistically significant（P<0.05）.FEV1 and FVC in the observation group were significantly higher than those in the control group，the improved dyspnea score（mMRC） was lower than that of the control group（P<0.05）.The arterial blood gas，the levels of SaO2，PaO2 and pH in the observation group were significantly higher than those of the control group（P<0.05），and the differences were statistically significant（P<0.05）.The incidence of adverse reactions in the observation group was significantly lower than that in the control group（9.09% vs 27.27%），the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：BiPAP ventilator combined with Pulmicort/Combivent can be used to improve the clinical efficacy of elderly patients with AECOPD and improve the ventilation function.It is worthy to be popularized in clinical practice.

【Key words】 Pulmicort； Combivent； BiPAP ventilator； AECOPD； Clinical effect

First-authors address：The Second Peoples Hospital of Jiangmen City，Jiangmen 529000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.14.029

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一組以氣流持續(xù)受限為特征的疾病，占全世界40歲以上人群發(fā)病率的9%左右[1]。慢性阻塞性肺病急性加重期（AECOPD）是指患者在原有狀況下短期內(nèi)出現(xiàn)呼吸困難加重咳嗽和/或痰的性狀和量發(fā)生改變，可伴發(fā)熱等炎癥加重的表現(xiàn)，需要調(diào)整治療方案。每年冬春為高發(fā)季節(jié)，AECOPD若不及時(shí)有效治療，患者常常因?yàn)楹粑ソ叨劳?。臨床上治療AECOPD主要是抗感染、止咳平喘、改善通氣等。近年來(lái)，雙水平氣道正壓通氣（BiPAP）呼吸機(jī)在臨床上應(yīng)用越來(lái)越廣泛，但治療過(guò)程中往往因?yàn)榛颊邭獾纼?nèi)大量痰液無(wú)法排出導(dǎo)致通氣效果不理想[2-3]。有報(bào)道指出，BiPAP呼吸機(jī)聯(lián)合藥物霧化吸入可以改善通氣效果[4-5]。本研究在常規(guī)治療AECOPDⅡ型呼吸衰竭基礎(chǔ)上應(yīng)用BiPAP呼吸機(jī)輔以普米克令舒/可必特霧化吸入，觀察患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院呼吸內(nèi)科2014年9月-2016年4月收治的老年AECOPDⅡ型呼吸衰竭患者66例，其中男51例，女15例，年齡61～82歲，平均（66.9±4.1）歲，病程5～14年，平均（9.4±2.7）年。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2013中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)制定的《COPD診斷指南》中關(guān)于AECOPD的標(biāo)準(zhǔn)；（2）血?dú)夥治鼋Y(jié)果為Ⅱ型呼衰：PaO2<60 mm Hg，同時(shí)伴有PaCO2>50 mm Hg；（3）患者及家屬知情同意并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在心源性呼吸衰竭者；（2）存在認(rèn)知功能障礙不能配合做檢查及治療者；（3）患者及家屬不同意做此研究者。按照隨機(jī)、平行對(duì)照原則將66例患者平均分為觀察組和對(duì)照組，各33例，兩組患者性別、年齡、病程等基線資料方面對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均給予持續(xù)低流量吸氧、止咳、化痰、平喘、抗感染治療。（1）對(duì)照組在此基礎(chǔ)上輔以BiPAP呼吸機(jī)（飛利浦偉康醫(yī)療器械有限公司）輔助通氣，參數(shù)設(shè)置：①設(shè)為S/T通氣模式；②呼吸頻率12～16次/min，氧流量4～6 L/min；

③吸氣壓設(shè)為10～20 cm H2O，呼氣壓為4～6 cm H2O。2.5～3.5 h/次，3～4次/d，根據(jù)患者病情變化及血?dú)夥治龅冉Y(jié)果及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，逐漸減少使用時(shí)間及頻次，直至完全脫機(jī)；同時(shí)給予甲強(qiáng)龍

40 mg加入0.9%氯化鈉溶液20 mL緩慢推注，

2次/d；（2）觀察組在基礎(chǔ)治療上應(yīng)用BiPAP呼吸機(jī)（參數(shù)設(shè)置同對(duì)照組）輔助通氣與普米克令舒（1 mg/2 mL，AstraZeneca Pty Ltd，批準(zhǔn)文號(hào)：H20090903）2 mL與可必特（Laboratoire Unither，批準(zhǔn)文號(hào)：H20120544，規(guī)格：2.5 mL/支）2.5 mL，加生理鹽水3 mL稀釋后霧化吸入，2次/d。兩組治療方案均7 d為一療程。

1.3 觀察指標(biāo) （1）分別于治療前、治療7 d后觀察下列指標(biāo)：①血?dú)夥治鼋Y(jié)果（SaO2、PaO2、pH、PaCO2）；②肺功能（FEV1、FVC）變化；③采用改良英國(guó)呼吸困難指數(shù)（mMRC）評(píng)分表進(jìn)行評(píng)分，得分越低說(shuō)明呼吸困難改善越好。（2）治療期間觀察兩組患者出現(xiàn)腹脹、高血糖、心悸等不良反應(yīng)情況。（3）記錄患者呼吸機(jī)使用時(shí)間、總住院時(shí)間。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 采用三級(jí)評(píng)定制，（1）顯效：肺部啰音消失，咳嗽喘息明顯減輕，血氧飽和度維持在95%以上；（2）有效：肺部啰音基本消失，憋喘癥狀明顯減輕，痰量較前減少，血氧飽和度在90%上下波動(dòng)；（3）無(wú)效：肺部啰音仍大量存在，憋喘癥狀改善不明顯，仍有大量咳痰，血氧飽和度在80%～85%，偶有下降或上升出現(xiàn)?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 經(jīng)治療，觀察組臨床總有效率為90.91%（30/33），對(duì)照組為69.69%（23/33），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=4.694，P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組肺功能及mMRC評(píng)分比較 治療7 d后，兩組肺功能及mMRC評(píng)分與治療前比較均有明顯改善（P<0.05）；治療后，觀察組與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較 兩組血?dú)夥治鼋Y(jié)果與治療前比較均明顯改善（P<0.05）；觀察組SaO2、PaO2、pH值均顯著高于對(duì)照組，PaCO2低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組呼吸機(jī)支持時(shí)間和住院時(shí)間比較 觀察組呼吸支持時(shí)間和住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 住院期間觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為9.09%，對(duì)照組為27.27%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=3.766，P<0.05），見(jiàn)表5。

3 討論

目前導(dǎo)致慢性阻塞性肺疾?。–OPD）的病因尚不明確，國(guó)內(nèi)外學(xué)者的共識(shí)是能夠引起慢性支氣管及阻塞性肺氣腫的病因都會(huì)參與COPD的發(fā)病[6-8]。COPD急性加重期由于病情急驟，且患者常合并肺部感染，憋喘癥狀重，易導(dǎo)致II型呼衰。治療的關(guān)鍵是解除氣道痙攣、改善通氣、抗感染。具體措施包括吸氧、抗感染、應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑、全身糖皮質(zhì)激素（2014年GOLD指南推薦甲強(qiáng)龍[9]，靜推）等，必要時(shí)機(jī)械通氣輔助治療。但臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：（1）全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致患者副作用出現(xiàn)較多，如高血糖、骨質(zhì)疏松等[10]；且目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于糖皮質(zhì)激素靜脈使用時(shí)間尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)[11-12]。（2）有創(chuàng)性機(jī)械通氣患者常難以忍受其帶來(lái)的痛苦，且使用時(shí)間長(zhǎng)[13]。所以探索一種無(wú)創(chuàng)輔助呼吸與局部糖皮質(zhì)激素治療AECOPD的方案成為臨床醫(yī)生研究的熱點(diǎn)。

BiPAP呼吸機(jī)作為一種雙水平正壓無(wú)創(chuàng)通氣模式的呼吸機(jī)，在臨床上應(yīng)用越來(lái)越廣泛，其機(jī)制是在患者吸氣呼氣相均能給予正壓輔助通氣，無(wú)需氣管插管，同時(shí)能夠促使痙攣支氣管擴(kuò)張，提高肺泡通氣量，改善通氣功能。但國(guó)內(nèi)學(xué)者余斯玲[14]報(bào)道，BiPAP若輔助通氣若氣壓過(guò)大或面罩輔助通氣可能會(huì)導(dǎo)致患者腹脹發(fā)生；同時(shí)也有許多文獻(xiàn)報(bào)道，由于AECOPD患者氣管內(nèi)痰液較多，若不及時(shí)化痰、抗炎治療，常常會(huì)導(dǎo)致BiPAP通氣效果不理想[15-16]。普米克令舒又稱吸入用布地奈德懸混液，是一種局部應(yīng)用的糖皮質(zhì)激素，霧化吸入時(shí)能夠直接作用于患者氣道內(nèi)，減少支氣管黏膜中嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)量，發(fā)揮抗炎作用，進(jìn)而降低氣道高反應(yīng)性，且在局部應(yīng)用是可以收縮氣管小血管，減少炎性滲出；可比特為異丙托溴銨與沙丁胺醇混合制劑，作用機(jī)制為異丙托溴銨能夠與交感、副交感神經(jīng)上的乙酰膽堿競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合M受體，降低膽堿能神經(jīng)興奮性，達(dá)到舒張氣道平滑肌作用；沙丁胺醇為β2受體激動(dòng)劑，作用于支氣管細(xì)胞膜上的β2受體，達(dá)到松解平滑肌、改善肺通氣的目的。普米克令舒與可必特聯(lián)合可以降低大中小氣道阻力，擴(kuò)張支氣管。大量研究報(bào)道，霧化吸入比全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素具有使用時(shí)間短，局部效果好，不良反應(yīng)少的優(yōu)點(diǎn)[17-20]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組在臨床療效、肺功能、mMRC評(píng)分、血?dú)夥治鼋Y(jié)果、住院時(shí)間及呼吸機(jī)使用時(shí)間方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；不良反應(yīng)方面，觀察組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，應(yīng)用BiPAP呼吸機(jī)聯(lián)合普米克令舒可必特治療老年AECOPDⅡ型呼吸衰竭患者，療效顯著，通氣功能改善好，不良反應(yīng)少，值得臨床借鑒。

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（收稿日期：2017-04-07） （本文編輯：程旭然）