吳鵬飛，王明昊，崔曉，王維，趙丹，劉濟(jì)源，馬躍，王英奇，仇波，陶鈞，王運(yùn)杰

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，沈陽110001）

延髓海綿狀血管瘤的顯微外科手術(shù)治療

吳鵬飛，王明昊，崔曉，王維，趙丹，劉濟(jì)源，馬躍，王英奇，仇波，陶鈞，王運(yùn)杰

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，沈陽110001）

目的探討延髓海綿狀血管瘤的顯微外科手術(shù)治療體會(huì)。方法回顧性分析顯微外科手術(shù)治療的21例延髓海綿狀血管瘤患者的臨床資料，其中男13例，女8例，年齡22～63歲，術(shù)前KPS評(píng)分76.5±10.2。主要臨床表現(xiàn)包括肢體活動(dòng)及感覺障礙、飲水嗆咳、吞咽困難、共濟(jì)失調(diào)、頸肩部疼痛、呼吸困難等。根據(jù)病灶所在部位，15例采用后正中經(jīng)脈絡(luò)膜裂入路，6例采用遠(yuǎn)外側(cè)入路。術(shù)中均輔助行電生理監(jiān)測及神經(jīng)系統(tǒng)導(dǎo)航，并通過KPS評(píng)分對(duì)患者手術(shù)前后的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，觀察臨床療效及預(yù)后。結(jié)果21例延髓海綿狀血管瘤均全部切除，無手術(shù)死亡病例。17例患者原發(fā)神經(jīng)功能障礙有不同程度緩解或消失，4例原有癥狀加重，8例出現(xiàn)新的臨床表現(xiàn)，主要包括對(duì)側(cè)肢體肌力下降、頑固性呃逆、進(jìn)行性吞咽困難伴聲音嘶啞、呼吸功能下降、嚴(yán)重呼吸功能減弱、急性腦積水及昏迷。術(shù)后隨訪8～97個(gè)月（平均47.6個(gè)月），所有患者均能夠生活自理，進(jìn)行簡單或正常的學(xué)習(xí)和工作，未見復(fù)發(fā)，無再次出血，術(shù)后KPS評(píng)分83.7±15.5。結(jié)論延髓海綿狀血管瘤出血或癥狀進(jìn)行性加重者應(yīng)行積極的手術(shù)治療，反復(fù)出血更是手術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)證。手術(shù)技巧和術(shù)中電生理監(jiān)測及神經(jīng)系統(tǒng)導(dǎo)航都有助于減少顱神經(jīng)的損傷，保護(hù)腦干功能。

延髓；海綿狀血管瘤；顯微外科手術(shù)；神經(jīng)系統(tǒng)導(dǎo)航；神經(jīng)電生理技術(shù)

延髓海綿狀血管瘤是發(fā)生于腦干最下端的一種先天性腦血管畸形，發(fā)病率為1.98%～17.5%［1-6］，約占腦干海綿狀血管瘤的11%～50%［6］。由于延髓具有第9至第12顱神經(jīng)出入腦干及多個(gè)神經(jīng)核，具有調(diào)節(jié)和控制機(jī)體的心跳、血壓、呼吸、消化等重要功能，常被看作是機(jī)體的生命中樞，故延髓局部范圍內(nèi)的損害即可危及生命。本文回顧性分析2008年1月至2016年1月中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科收治的行顯微外科手術(shù)治療的21例延髓海綿狀血管瘤患者的臨床資料，觀察手術(shù)的臨床療效并對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行分析。

1 材料與方法

1.1 一般資料

延髓海綿狀血管瘤患者21例，其中男13例，女8例，年齡22～63歲，平均（38.25±8.37）歲，病程1周～16個(gè)月，平均（8.23±6.96）個(gè)月，患者均有明確出血或反復(fù)出血病史。病灶均位于延髓，病變直徑為0.8～1.5 cm，平均（1.1±0.3）cm。

1.2 臨床表現(xiàn)

本組21例患者術(shù)前KPS評(píng)分76.5±10.2。臨床癥狀及體征主要有一側(cè)肢體活動(dòng)及感覺障礙（7例）、飲水嗆咳及吞咽困難（5例）、共濟(jì)失調(diào)（3例）、呼吸困難（2例）、頸肩部疼痛（1例），同時(shí)多合并后組顱神經(jīng)Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ受累癥狀。6例為急性起病，其余為反復(fù)出血致病情加重。

1.3 影像學(xué)表現(xiàn)

21例患者術(shù)前行計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）、核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）、計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA）及全腦血管數(shù)字減影造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查，其中病變位于延髓背側(cè)及外側(cè)者15例，位于延髓腹側(cè)者6例。CT掃描表現(xiàn)為出血影像或混雜高密度影（圖1A）。MRI影像示病灶均位于延髓，呈圓形或類圓形，T1WI呈等信號(hào)、低混雜改變（圖1B、1C），T2WI呈等信號(hào)、高混雜改變，病灶呈“桑椹”樣或“爆米花”樣改變，周邊可見環(huán)形低信號(hào)區(qū)（圖1D、1E），水抑制成像邊界清楚，水抑制試驗(yàn)陰性（圖1F），增強(qiáng)無明顯強(qiáng)化（圖1G、1H）。MRA、CTA、DSA檢查陰性（圖1I）。此外，磁敏感成像序列對(duì)于診斷海綿狀血管瘤有一定幫助。

圖1 延髓海綿狀血管瘤術(shù)前影像學(xué)表現(xiàn)Fig.1 Preoperative radiology of the medulla oblongata cavernomas

1.4 手術(shù)入路及方法

15例病變位于延髓背側(cè)或外側(cè)的海綿狀血管瘤采用枕下后正中經(jīng)小腦延髓裂入路，6例病變位于延髓腹側(cè)者采用遠(yuǎn)外側(cè)入路，術(shù)中觀察腦干局部呈暗褐色或輕微黃染的隆起，或利用神經(jīng)外科導(dǎo)航定位。術(shù)中銳性分離小腦延髓池，向兩側(cè)分開小腦扁桃體，大部分的延髓海綿狀血管瘤即可顯現(xiàn)，或再向上顯露斜向兩側(cè)外上方行走、橋腦和延髓分界線的髓紋，在髓紋向下方尋找，一般均能夠辨認(rèn)病變位置。沿黃染腫瘤最薄處縱形切開延髓即進(jìn)入血腫腔，清除血腫后可見黃褐色相間的病灶。質(zhì)地較硬，與含鐵血黃素沉積的延髓組織部分膠質(zhì)增生帶粘連緊密，分離過程中交替靈活使用吸引器、雙極電凝、微型病理鉗等，不斷分離松解粘連及切除病變。對(duì)于出入病灶的一些小的供血?jiǎng)用}和引流靜脈，弱電凝后切斷，不斷沖水降溫以避免熱灼傷。完整切除病灶后，滲血較多時(shí)仍需弱電凝進(jìn)行止血，少量滲血可用纖絲速即紗覆蓋創(chuàng)面，術(shù)中切忌反復(fù)牽拉延髓，一切操作均在血腫腔內(nèi)施行。術(shù)中應(yīng)用神經(jīng)電生理監(jiān)測并注意保護(hù)后組腦神經(jīng)及腦干核團(tuán)，仔細(xì)辨認(rèn)并保護(hù)椎動(dòng)脈、小腦后下動(dòng)脈、脊髓前動(dòng)脈及脊髓后動(dòng)脈。術(shù)后保留氣管插管并下鼻飼管，患者完全清醒后拔出氣管插管，確認(rèn)患者無飲食嗆咳情況下再拔出鼻飼管。

2 結(jié)果

本組21例患者術(shù)后均行頭MRI檢查（圖2），病灶均全部切除，無手術(shù)死亡病例。17例患者原發(fā)神經(jīng)功能障礙均有不同程度緩解或消失，4例原有癥狀加重，8例出現(xiàn)新的臨床表現(xiàn)，主要包括對(duì)側(cè)肢體肌力下降（3例）、頑固性呃逆（1例，術(shù)后6個(gè)月好轉(zhuǎn)）、進(jìn)行性吞咽困難伴聲音嘶?。?例，予以鼻飼營養(yǎng)3個(gè)月左右癥狀緩解）、呼吸功能下降（1例，應(yīng)用氣管插管呼吸機(jī)后1周好轉(zhuǎn)）、嚴(yán)重呼吸功能障礙（1例，行氣管切開并行呼吸機(jī)輔助呼吸2周后緩解）、急性腦積水及昏迷（1例，急診行腦室外引流術(shù)后患者即清醒）。術(shù)后隨訪8～97個(gè)月（平均47.6個(gè)月），所有患者均能夠生活自理，進(jìn)行簡單或正常的學(xué)習(xí)和工作，未見復(fù)發(fā)，無再次出血，術(shù)后KPS評(píng)分83.7± 15.5。

3 討論

3.1 一般狀況及臨床表現(xiàn)的特殊性

圖2 延髓海綿狀血管瘤術(shù)后影像學(xué)表現(xiàn)Fig.2 Postoperative radiology of the medulla oblongata cavernomas

腦干是海綿狀血管瘤的相對(duì)好發(fā)部位，近來關(guān)于腦干海綿狀血管瘤的報(bào)道越來越多，且手術(shù)大多可取得較好的效果［7-15］。對(duì)于占腦干海綿狀血管瘤11%～50%的延髓海綿狀血管瘤來說［6］，由于延髓特殊的位置和重要的功能，一度被認(rèn)為是手術(shù)的禁區(qū)，近年來隨著顯微手術(shù)的進(jìn)步以及神經(jīng)電生理技術(shù)和神經(jīng)系統(tǒng)導(dǎo)航技術(shù)的發(fā)展，使其手術(shù)成為可能。為了更加細(xì)致而全面地認(rèn)識(shí)延髓海綿狀血管瘤，本課題組對(duì)其進(jìn)行了相關(guān)研究。

有報(bào)道［12］稱腦干海綿狀血管瘤較顱內(nèi)其他部位的海綿狀血管瘤更容易發(fā)生出血，其年出血率為2.4%～5%，再出血率為5.1%～34.7%［13］。而國內(nèi)研究［14］報(bào)道其年出血率和再出血率分別為6%和57.4%，均較國外高。此外，有研究［15］報(bào)道延髓海綿狀血管瘤首次出血后6個(gè)月內(nèi)再出血率為54.5%，說明延髓海綿狀血管瘤首次出血后6個(gè)月內(nèi)再出血的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大，對(duì)于保守治療的病例來說應(yīng)特別注意再出血的發(fā)生。本組患者首次出血后6個(gè)月內(nèi)再出血率為52.8%。

延髓海綿狀血管瘤大多以瘤內(nèi)出血起病，由于癥狀輕重不一，故有部分患者以保守治療為主，這在一定程度上導(dǎo)致了瘤內(nèi)反復(fù)出血的發(fā)生，本組延髓海綿狀血管瘤患者反復(fù)出血率為71.43%，患者典型的臨床表現(xiàn)以吞咽困難、飲水嗆咳、共濟(jì)失調(diào)、呼吸困難為主，同時(shí)伴有一側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)、感覺障礙及后組顱神經(jīng)癥狀，但很少出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。若延髓海綿狀血管瘤急性出血阻塞四腦室，則會(huì)引起急性梗阻性腦積水，患者會(huì)在短時(shí)間內(nèi)迅速昏迷，臨床需緊急處理。這主要和延髓的位置和功能有關(guān)，延髓位于腦干最下端長約3.0 cm的范圍之內(nèi)，與后組顱神經(jīng)及四腦室關(guān)系密切，延髓內(nèi)的各核團(tuán)及神經(jīng)纖維主要位于四腦室髓紋以下平面，是呼吸循環(huán)中樞、后組顱神經(jīng)及上下行神經(jīng)纖維的必經(jīng)之路。

在影像學(xué)方面，出血性病變在CT掃描上表現(xiàn)為血腫影像，CTA或DSA血管造影多不顯影，很少能看到供血?jiǎng)用}及引流靜脈［6］，但偶爾會(huì)觀察到有粗大的靜脈與海綿狀血管瘤相連。核磁共振對(duì)診斷延髓海綿狀血管瘤有重要意義，其敏感性及特異性明顯，主要影像為T1WI及T2WI上低信號(hào)環(huán)繞的“爆米花”或“桑椹”樣混雜信號(hào)團(tuán)塊，T2WI更明顯。另外，在T2WI上可見病變周圍因含鐵血黃素沉積而形成的低信號(hào)環(huán)，這是本病的特征性表現(xiàn)，且增強(qiáng)無明顯強(qiáng)化［7-9，16-18］。延髓海綿狀血管瘤的直徑一般較小，本組病變直徑為0.8～1.5 cm，平均為（1.1± 0.3）cm。

3.2 手術(shù)相關(guān)分析

延髓海綿狀血管瘤作為腦干海綿狀血管瘤的一種，其手術(shù)適應(yīng)證與腦干海綿狀血管瘤無明顯不同，但仍有其獨(dú)到之處。綜合文獻(xiàn)報(bào)道并結(jié)合臨床實(shí)踐，筆者認(rèn)為：延髓海綿狀血管瘤影像學(xué)診斷明確，臨床表現(xiàn)進(jìn)行性加重；瘤內(nèi)有出血或反復(fù)出血，血腫張力大，出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)或血腫尚未完全機(jī)化、周圍組織玻璃樣變及纖維化程度尚輕；血管瘤體積較大，有明顯占位效應(yīng)；血管瘤相對(duì)位于腦干淺表部位，可選擇手術(shù)治療。而對(duì)于偶然發(fā)現(xiàn)、無出血和臨床癥狀、體積較小、臨床癥狀不明顯、相對(duì)位于延髓深部的血管瘤，任何手術(shù)入路顯露病變均存在困難，預(yù)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大的延髓海綿狀血管瘤則不考慮手術(shù)治療［3，13-14，19-20］。此外，由于延髓海綿狀血管瘤首次出血后6個(gè)月內(nèi)再出血概率超過50%［13-14］，且延髓本身體積有限，故延髓海綿狀血管瘤的體積大小只作為是否手術(shù)的參考指標(biāo)，而不作為絕對(duì)標(biāo)準(zhǔn)。以上情況還需同時(shí)結(jié)合上述條件綜合考慮。

對(duì)于延髓海綿狀血管瘤伴發(fā)出血后的手術(shù)時(shí)機(jī)問題，大多數(shù)學(xué)者［13-14］認(rèn)為早期手術(shù)效果會(huì)更好。綜合分析，筆者認(rèn)為其原因可能包括：（1）血腫本身可為手術(shù)提供一定的向?qū)ё饔?，且部分血腫已開始液化，易于吸除，為切除病變提供了良好的空間和手術(shù)視野，有利于對(duì)神經(jīng)和血管的保護(hù)；（2）早期清除血腫及切除病變，可及時(shí)解除其對(duì)延髓的占位效應(yīng)，減少對(duì)延髓的壓迫，改善神經(jīng)功能，否則一旦血腫機(jī)化或被膠質(zhì)瘢痕圍繞，會(huì)使手術(shù)的難度加大；（3）手術(shù)切除病灶能有效降低延髓海綿狀血管瘤的致殘率和致死率；（4）延髓海綿狀血管瘤本身易反復(fù)出血，尤其首次出血后6個(gè)月內(nèi)再出血概率大，故早期手術(shù)可避免再出血尤其是災(zāi)難性再出血可能。但是，也有學(xué)者［17，21］認(rèn)為反復(fù)性出血的亞臨床出血病例就診后接受手術(shù)治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)病灶界限清楚，比較容易切除。

手術(shù)入路的選擇對(duì)延髓海綿狀血管瘤來說相對(duì)單一，主要為后正中入路和遠(yuǎn)外側(cè)入路，手術(shù)入路選擇的基本原則為：（1）不僅要有利于腫瘤的顯露，還要有利于腫瘤的全切；（2）避繁從簡，選擇從腫瘤距離腦干表面最薄處切開且盡量避免損傷腦干重要結(jié)構(gòu)的入路；（3）可利用多模態(tài)技術(shù)，包括神經(jīng)電生理技術(shù)、神經(jīng)系統(tǒng)導(dǎo)航技術(shù)和術(shù)中多普勒超聲技術(shù)等輔助選擇最佳的手術(shù)入路，最大限度保護(hù)延髓功能和減少手術(shù)并發(fā)癥。

術(shù)中所見的延髓海綿狀血管瘤多不突出于四腦室底部或延髓表面，除非血腫張力比較高或病變導(dǎo)致延髓背側(cè)水腫，此時(shí)可選擇有明顯隆起處進(jìn)入，而在延髓背側(cè)面未發(fā)現(xiàn)腫瘤時(shí)應(yīng)縱行切開正常延髓背側(cè)以尋找病灶；但由于病變常導(dǎo)致延髓背側(cè)水腫或因嚴(yán)重出血而發(fā)生含鐵血黃素沉著，故可選擇有黃染處進(jìn)入，采用弱電凝切斷供血?jiǎng)用}及引流靜脈以及大的滲血點(diǎn)，對(duì)少量滲血需采用纖絲速即紗壓迫止血以防止損傷腦干其他小血管。在切除病變方面，筆者認(rèn)為對(duì)于延髓海綿狀血管瘤并不需追求整塊切除，盡量分塊切除，輕柔操作，減少對(duì)延髓的不必要牽拉，盡量不要突破膠質(zhì)增生帶或水腫帶，以減少并發(fā)癥發(fā)生的機(jī)會(huì)，避免導(dǎo)致腦干功能下降。本組21例延髓海綿狀血管瘤患者行手術(shù)治療，術(shù)前KPS評(píng)分76.5±10.2，術(shù)后KPS評(píng)分83.7± 15.5，術(shù)后患者生活質(zhì)量得到明顯改善。

綜上所述，延髓海綿狀血管瘤出血或癥狀進(jìn)行性加重者應(yīng)行積極的手術(shù)治療，反復(fù)出血更是手術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)證。手術(shù)技巧和術(shù)中電生理監(jiān)測及神經(jīng)系統(tǒng)導(dǎo)航都有助于減少顱神經(jīng)的損傷，保護(hù)腦干功能。

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（編輯 陳姜）

Micro-surgical Treatment of Medulla Oblongata Cavernomas

WU Pengfei，WANG Minghao，CUI Xiao，WANG Wei，ZHAO Dan，LIU Jiyuan，MA Yue，WANG Yingqi，QIU Bo，TAO Jun，WANG Yunjie
（Department of Neurosurgery，The First Hospital，China Medical University，Shenyang 110001，China）

Objective To investigate the efficacy of micro-surgery for the treatment of medulla oblongata cavernomas.MethodsA retrospective analysis was conducted on the clinical data of 21 patients with cavernous hemangioma who

micro-surgical treatment.Of the 21 patients，13 were men and 8 women，aged 22 to 63 years.The preoperative Karnofsky performance status（KPS）score was 76.5±10.2.The main clinical manifestations included sensory disorder and difficulty swallowing etc.According to the location of the lesions，the posterior transchoroidal fissure approach was employed for 16 patients；far-lateral approach，5 patients.Electrophysiological monitoring and nervous system navigation were supplementarily adopted in both types of surgery.Further，KPS scoring was conducted to evaluate the patients’quality of life.ResultsThe medulla cavernous hemangioma was excised in all cases.For 17 patients with primary neurological disorders，their symptoms were alleviated or resolved；4 patients had severe symptoms and 8 presented with new clinical symptoms.A follow-up visit was conducted 8 to 97 months post-surgery（average 47.6 months）.All patients were found capable of caring for themselves in daily life and performing simple or normal learning and working activities without recurrence or bleeding.The mean postoperative KPS score was 83.7±15.5.ConclusionPatients with medulla cavernous hemangioma bleeding or severe symptoms should actively seek surgical treatment.Repeated bleeding is the absolute indication for surgery.Surgical skills，electrophysiological monitoring，and nervous system navigation can reduce nervous system damage and protect the brainstem.The patient’s quality of life is expected to significantly improve after surgery.

medulla；cavernous hemangioma；micro-surgery；nervous system navigation；electrophysiological method

R651

B

0258-4646（2017）06-0505-05

10.12007/j.issn.0258-4646.2017.06.006

國家自然科學(xué)基金（81602209）

吳鵬飛（1974-），男，副教授，博士.

王運(yùn)杰，E-mail：wyj024@vip.sina.com

2017-03-10

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