宋琦 李曉明

·專家論壇·

甲狀腺手術(shù)中甲狀旁腺和喉神經(jīng)功能損傷的防治策略

宋琦 李曉明

李曉明教授，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，新世紀(jì)百千萬人才工程首批國家級（第一層次）人選。現(xiàn)任中國人民解放軍白求恩國際和平醫(yī)院全軍耳鼻咽喉頭頸外科中心主任。長期從事耳鼻咽喉頭頸外科臨床、教學(xué)及科研工作，主要研究方向?yàn)轭^頸腫瘤基礎(chǔ)與臨床研究。目前擔(dān)任中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科分會常委、頭頸外科學(xué)組組長，中國醫(yī)師協(xié)會耳鼻咽喉科醫(yī)師分會常委、頭頸外科學(xué)組組長，中國抗癌協(xié)會頭頸腫瘤及甲狀腺癌專業(yè)委員會常委，全軍耳鼻咽喉頭頸外科專業(yè)委員會副主任委員，河北省醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科分會候任主任委員等。兼任多本期刊編委與審稿專家。先后承擔(dān)省部級以上科研課題30余項(xiàng)，獲國家科技進(jìn)步二等獎1項(xiàng)，河北省科技進(jìn)步一等獎2項(xiàng)，軍隊(duì)和省部級科技成果二等獎3項(xiàng)。在國內(nèi)外期刊發(fā)表專業(yè)論文240余篇。

外科手術(shù)是治療甲狀腺惡性腫瘤和部分良性腫瘤主要方法，其中分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC）手術(shù)占絕大部分。盡管外科手術(shù)技術(shù)在不斷發(fā)展和進(jìn)步，但因甲狀腺手術(shù)導(dǎo)致的甲狀旁腺和神經(jīng)功能損傷仍然不能完全避免。本文從甲狀腺手術(shù)的方式和范圍、局部解剖學(xué)變異和二次甲狀腺手術(shù)的角度系統(tǒng)分析了導(dǎo)致甲狀旁腺和喉神經(jīng)（包括喉上神經(jīng)和喉返神經(jīng)）損傷的原因，從如何正確把握甲狀腺腫瘤手術(shù)治療的原則、適應(yīng)證和手術(shù)中的精細(xì)化操作及圍手術(shù)期的處理等方面詳細(xì)論述了甲狀腺手術(shù)中甲狀旁腺和喉神經(jīng)功能保護(hù)和恢復(fù)的原則與策略。本文旨在對臨床上有效預(yù)防和妥善處理甲狀腺手術(shù)的主要并發(fā)癥提供參考。

甲狀腺手術(shù) 醫(yī)源性損傷 甲狀旁腺 喉神經(jīng) 預(yù)防和處理

近年來，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率呈逐年升高的趨勢。有研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺結(jié)節(jié)通過觸診和高分辨率B超獲得的人群患病率分別為3%～7%和20%～76%，其中約7%～15%的結(jié)節(jié)為甲狀腺癌［1］。最新研究證明，甲狀腺癌發(fā)病率在我國呈明顯升高趨勢，其病理類型以分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid carcino?ma，DTC）特別是甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）最為常見［2］。盡管甲狀腺外科技術(shù)在不斷發(fā)展和進(jìn)步，但甲狀腺手術(shù)所致的甲狀旁腺和喉神經(jīng)（包括喉上神經(jīng)和喉返神經(jīng)）功能損傷仍然不能完全避免，已成為甲狀腺外科中不能回避而且必須面對和解決的實(shí)際問題。

1 損傷甲狀旁腺和喉神經(jīng)功能的主要因素

1.1 甲狀腺手術(shù)的方式和范圍

盡管對于有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生而言，全甲狀腺切除術(shù)后出現(xiàn)永久性甲狀旁腺功能減退的風(fēng)險(xiǎn)不超過1%［3-4］，但仍有報(bào)道認(rèn)為甲狀腺手術(shù)后甲狀旁腺損傷發(fā)生率約為3.3%～14.2%［5］，全甲狀腺切除與部分甲狀腺切除（如一側(cè)腺葉切除）相比，導(dǎo)致喉返神經(jīng)和甲狀旁腺損傷的幾率增高。因此，美國甲狀腺協(xié)會（American Thyroid Association，ATA）和中國制定的《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌指南》建議［6-7］，為盡可能保護(hù)甲狀腺功能和避免并發(fā)癥，堅(jiān)決反對從經(jīng)濟(jì)利益出發(fā)盲目擴(kuò)大甲狀腺良性腫瘤手術(shù)的適應(yīng)證，也反對盲目推廣甲狀腺全切處理DTC。

除了甲狀腺切除外，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃（central neck dissection，CND）也是導(dǎo)致甲狀旁腺和喉返神經(jīng)損傷的重要原因。有研究發(fā)現(xiàn)，CND使甲狀旁腺損傷的風(fēng)險(xiǎn)增加1%～15%［8］。因此，對于PTC的cN0患者是否行預(yù)防性CND存在爭議。支持的觀點(diǎn)認(rèn)為，PTC的cN0患者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移檢出率高，并有可能增加局部復(fù)發(fā)率和降低生存率［9-10］，但有部分研究不支持上述觀點(diǎn)［11］。因此，要想對這一問題得出確切和可靠的結(jié)論尚需進(jìn)一步深入和細(xì)致的研究。

1.2 局部解剖學(xué)變異

主要涉及甲狀旁腺位置和數(shù)量以及甲狀腺周圍重要喉神經(jīng)（包括喉上神經(jīng)和喉返神經(jīng)）解剖結(jié)構(gòu)和走行的變異。

1.2.1 甲狀旁腺的解剖變異 通常認(rèn)為，甲狀旁腺有4個并對稱分布在兩側(cè)甲狀腺背側(cè)，但實(shí)際上其數(shù)量和位置有很大變異，數(shù)量可以從1～8個不等，分布范圍上自甲狀腺上動脈的頸外動脈起始處，下至胸腔或縱隔胸腺（包括甲狀腺腺體內(nèi)），上甲狀旁腺多位于甲狀腺中、上部的后面，緊鄰喉返神經(jīng)入喉處，位置變異相對較小，但是1%～5%的下甲狀旁腺位于縱隔。根據(jù)所在的位置可以對甲狀旁腺進(jìn)行分型［12］，其中最容易被切除的是位于甲狀腺腺體內(nèi)的甲狀旁腺（G型），甲狀旁腺解剖位置貼近喉返神經(jīng)（D型）也是容易發(fā)生損傷的解剖學(xué)類型。甲狀旁腺的血供來源于周圍的血管，變異較多，術(shù)中如果騷擾或損毀，可造成不同程度的甲狀旁腺功能損傷。

1.2.2 喉神經(jīng)的解剖變異 甲狀腺手術(shù)涉及的重要神經(jīng)主要是喉上神經(jīng)和喉返神經(jīng)，兩者均存在不同程度的解剖學(xué)變異，并對術(shù)中神經(jīng)功能保護(hù)產(chǎn)生一定影響。

喉上神經(jīng)：起源于迷走神經(jīng)下干，傾斜向下，于第3頸椎水平沿頸動脈后方下降，在頸內(nèi)動脈與頸外動脈分叉處的深面（約75%），發(fā)出粗的喉內(nèi)支與細(xì)的喉外支，后者支配環(huán)甲肌，由甲狀腺上動脈的環(huán)甲肌支伴行并滋養(yǎng)［13］。依據(jù)與周圍解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，喉上神經(jīng)外支的走行有Cernea［14］、Kierner［15］、Fried?man［16］和Selvan［17］及Whitfield［18］等多種分型方法。以Cernea分型為例，喉上神經(jīng)外支與甲狀腺上動脈交叉點(diǎn)距離甲狀腺上極≥1 cm為Ⅰ型，交叉點(diǎn)距離甲狀腺上極<1 cm為Ⅱa型，交叉點(diǎn)靠近甲狀腺上極或位于上極以下為Ⅱb型，以Ⅱa型居多。其中Ⅱb型在甲狀腺外科中風(fēng)險(xiǎn)最高，因?yàn)殡S著腺體的增大，甲狀腺上極與喉上神經(jīng)外支的距離越近，損傷的幾率越大。依據(jù)不同分型標(biāo)準(zhǔn)觀察解剖學(xué)變異可以為預(yù)防喉上神經(jīng)損傷提供重要的線索和依據(jù)，不同類型喉上神經(jīng)外支解剖分型的比較和總結(jié)見圖1。

喉返神經(jīng)：喉返神經(jīng)由迷走神經(jīng)發(fā)出，右側(cè)勾繞鎖骨下動脈、左側(cè)勾繞主動脈弓，而后于氣管食管溝或其附近上行，在環(huán)甲關(guān)節(jié)后方入喉。通常，左側(cè)喉返神經(jīng)均直行于氣管食管溝內(nèi)，較少發(fā)生變化；右側(cè)喉返神經(jīng)約l/3位于氣管外側(cè)走行。喉不返神經(jīng)是喉返神經(jīng)變異的一種特殊情況，幾乎均發(fā)生在右側(cè)，從迷走神經(jīng)主干分出后直接橫過甲狀腺側(cè)葉后方入喉，其發(fā)生與弓動脈的發(fā)育有密切關(guān)系［19-20］，如術(shù)中不仔細(xì)辨認(rèn)或經(jīng)驗(yàn)不足，容易造成神經(jīng)損傷。除了走行的變異，喉返神經(jīng)與周圍解剖標(biāo)志關(guān)系也存在不同程度的變異：1）甲狀腺懸韌帶與喉返神經(jīng)入喉處關(guān)系密切。多數(shù)喉返神經(jīng)在甲狀腺懸韌帶后方經(jīng)過，但部分穿行甲狀腺懸韌帶，在甲狀腺切除時容易造成喉返神經(jīng)損傷；2）甲狀腺下動脈與喉返神經(jīng)走形關(guān)系密切。前者絕大多數(shù)從甲狀頸干發(fā)出，在甲狀腺側(cè)葉后方中、下1/3交界處與喉返神經(jīng)交叉。喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈的關(guān)系分為5種類型［21］：1）喉返神經(jīng)從甲狀腺下動脈淺面通過（Ⅰ型）；2）喉返神經(jīng)穿行于甲狀腺下動脈分支之間（Ⅱ型）；3）喉返神經(jīng)從甲狀腺下動脈深面通過（Ⅲ型）；4）甲狀腺下動脈穿行于喉返神經(jīng)分支之間（Ⅳ型）；5）甲狀腺下動脈分支與喉返神經(jīng)分支相互夾持（Ⅴ型）。其中，Ⅰ型和Ⅲ型居多，是常見的解剖學(xué)類型，此時甲狀腺下動脈與喉返神經(jīng)之間有一定距離，容易分離，處理時較安全，稱為“安全型”。Ⅱ、Ⅳ和Ⅴ型的喉返神經(jīng)分支與甲狀腺下動脈分支都存在不同程度的相互交叉和穿行的情況，術(shù)中處理甲狀腺下血管和喉返神經(jīng)入喉處的腫瘤時容易導(dǎo)致神經(jīng)損傷，稱為“危險(xiǎn)型”。

圖1 Whitfield等［18］關(guān)于喉上神經(jīng)外支變異情況分類總結(jié)Figure 1 Summary of variants of the external branch of the superior laryngeal nerve by Whitfield et al.［18］

1.3 二次甲狀腺手術(shù)與甲狀旁腺和喉神經(jīng)功能損傷造成二次甲狀腺手術(shù)的原因有多種，其中主要包括甲狀腺癌術(shù)前診斷不確切，術(shù)中診斷未明確，導(dǎo)致初次治療不規(guī)范和治療不足，以及甲狀腺腫瘤治療后復(fù)發(fā)，包括惡性腫瘤的局部和區(qū)域轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)。由于初次手術(shù)造成的瘢痕黏連、腫瘤浸潤和解剖層次不清及組織結(jié)構(gòu)混亂等原因，二次甲狀腺手術(shù)造成喉返神經(jīng)和甲狀旁腺功能損傷的幾率明顯增高。有研究表明，二次手術(shù)較首次手術(shù)時行中央?yún)^(qū)清掃、醫(yī)源性神經(jīng)及甲狀旁腺損傷等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高，主要是因?yàn)槌醮涡g(shù)后造成的瘢痕組織形成以及解剖結(jié)構(gòu)改變，導(dǎo)致對該區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的二次手術(shù)難度更大，再次手術(shù)較首次手術(shù)相比，永久性喉返神經(jīng)損傷（25%∶5.8%）和甲狀旁腺功能低下（8.3%∶5.0%）發(fā)生率明顯增高［22-23］。

2 甲狀腺手術(shù)甲狀旁腺與喉神經(jīng)功能保護(hù)和恢復(fù)的原則與策略

2.1 正確把握甲狀腺腫瘤手術(shù)治療的原則和適應(yīng)證絕大多數(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)不需要外科手術(shù)干預(yù)，其手術(shù)指征主要包括有明顯局部壓迫癥狀、胸骨后甲狀腺腫和發(fā)生惡變等［24］。對于DTC具體手術(shù)方式的選擇應(yīng)根據(jù)腫瘤大小、有無侵及被膜、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及對側(cè)腺體有無結(jié)節(jié)等情況決定［6，25］，具體原則為：1）原發(fā)灶>4 cm建議行全甲狀腺切除術(shù)；2）原發(fā)灶≤1 cm并局限于一側(cè)腺葉內(nèi)的單發(fā)DTC，復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度低、無童年期頭頸部放射線接觸史、無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、對側(cè)腺葉內(nèi)無結(jié)節(jié)，可選擇甲狀腺腺葉加峽部切除術(shù)；3）腫瘤直徑介于1～4 cm之間的DTC，2015版ATA指南［6］放寬了腺葉加峽部切除的手術(shù)指征，建議可以在不合并腺外浸潤和術(shù)前檢查不合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的條件下選擇腺葉加峽部切除術(shù)。此外，圍繞微小PTC的治療，為了避免手術(shù)造成的腺體和神經(jīng)功能損傷，近年有學(xué)者認(rèn)為，對于部分低危的微小PTC可以采取觀察的策略［26］，而不需要立刻行手術(shù)治療。但需要指出的是，對于PTC而言，微小癌不等于低危癌，如何從微小癌中鑒別出低?；颊卟⒉扇〉却陀^察的策略仍然需要進(jìn)一步研究和探討。因此，針對DTC患者cN0病例頸淋巴結(jié)的處理，在2016年中國抗癌協(xié)會甲狀腺癌專業(yè)委員會新出版的《甲狀腺乳頭狀微小癌診療專家共識》中推薦對于cN0的PTMC患者，建議在有技術(shù)保障的條件下行預(yù)防性CND［27］。

2.2 做好手術(shù)中的精細(xì)化操作及圍手術(shù)期的處理

2.2.1 甲狀旁腺功能的保護(hù)與恢復(fù) 主要有以下幾種方法［28］：1）手術(shù)操作技術(shù)的合理應(yīng)用：良性病變切除時注意保留氣管平面之上的甲狀腺固有膜（即被膜內(nèi)解剖技術(shù)）［29］，通過精細(xì)化解剖，保護(hù)甲狀腺下動脈及其甲狀旁腺分支，避免影響甲狀旁腺血運(yùn)；2）淋巴結(jié)示蹤反向法：其原理是在腫瘤部位注射染料（包括亞甲藍(lán)和納米碳）或放射性核素等物質(zhì)，顯示定位引流淋巴結(jié)，反過來辨認(rèn)和保護(hù)甲狀旁腺。目前推薦納米碳注射甲狀旁腺負(fù)染色法［30］；3）術(shù)中血液快速甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）測定：在切除標(biāo)本后不同時間點(diǎn)分別經(jīng)肘靜脈采血測PTH水平。如果甲狀腺切除后10、20 min血清PTH快速下降，提示甲狀旁腺有誤傷的可能。

為達(dá)到最佳的甲狀旁腺功能保留效果，術(shù)中應(yīng)遵循甲狀旁腺“1+X”的原則，即把遇到的每一個甲狀旁腺都作為最后一個來處理［31］。同時，應(yīng)仔細(xì)檢查手術(shù)切除標(biāo)本查找可疑甲狀旁腺，通過術(shù)中快速冰凍病理加以確認(rèn)。對確認(rèn)的已切除或術(shù)中發(fā)現(xiàn)已經(jīng)喪失血供的甲狀旁腺，在保證無瘤的前提下可切碎后移植到頸側(cè)肌內(nèi)或前臂皮下，甲狀旁腺功能在2～4周逐漸恢復(fù)，補(bǔ)充鈣劑和維生素D至少持續(xù)2周可減少低鈣的發(fā)生和嚴(yán)重程度。對于甲狀旁腺功能持續(xù)低下者，可給予人工合成的甲狀旁腺激素替代治療。

2.2.2 喉上神經(jīng)功能的保護(hù)與恢復(fù) 喉上神經(jīng)術(shù)中識別和保護(hù)對避免其功能損傷至關(guān)重要，其要點(diǎn)是：沿環(huán)甲肌與甲狀腺上極內(nèi)側(cè)緣之間的無血管平面解剖甲狀腺被膜，于咽下縮肌與環(huán)甲肌的連接處以及胸骨甲狀肌與喉部形成的三角區(qū)域內(nèi)仔細(xì)辨識，然后逆行向上分離較為安全。目前較為穩(wěn)妥的方法是通過術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測探查喉上神經(jīng)外支［32］。綜上所述，術(shù)中辨認(rèn)和顯露喉上神經(jīng)對保護(hù)其結(jié)構(gòu)和功能有一定意義。當(dāng)癌灶侵及范圍廣或腫瘤巨大導(dǎo)致神經(jīng)解剖位置異常時，為徹底分離切除腫瘤同時避免喉上神經(jīng)損傷，應(yīng)術(shù)中常規(guī)顯露喉上神經(jīng)外支并加以保護(hù)。喉上神經(jīng)外支離斷傷對喉功能造成一定影響，但目前沒有較好的修復(fù)方法，術(shù)中應(yīng)盡量避免其發(fā)生。

2.2.3 喉返神經(jīng)功能的保護(hù)與恢復(fù) 主要有以下幾種常用技術(shù)：1）被膜內(nèi)解剖技術(shù)：該方法簡單、實(shí)用并容易掌握，是臨床常用的手術(shù)技術(shù)；2）術(shù)中顯露喉返神經(jīng)技術(shù)：甲狀腺手術(shù)中常規(guī)顯露喉返神經(jīng)可以有效預(yù)防喉返神經(jīng)損傷。顯露可采取甲狀腺下動脈路徑、甲狀軟骨下角路徑或由峽部向氣管食管溝路徑。如果在放大鏡或顯微鏡下進(jìn)行操作，則有可能把神經(jīng)損傷的機(jī)會降到最小程度。內(nèi)鏡下或內(nèi)鏡輔助下甲狀腺手術(shù)可采取下入路途徑、外入路途經(jīng)和上入路途徑等3種方法［33］，結(jié)合超聲刀止血和內(nèi)鏡放大作用可以有效顯露和保護(hù)喉返神經(jīng)，但術(shù)中應(yīng)當(dāng)避免超聲刀對神經(jīng)的熱損傷；3）術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測（intra?operative nerve monitoring，IONM）技術(shù)：主要用于甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)的探測、辨認(rèn)和功能監(jiān)測［34］。尤其是在復(fù)雜和二次甲狀腺手術(shù)時，可有效幫助手術(shù)醫(yī)生辨認(rèn)喉返神經(jīng)的位置及其功能狀況。但該技術(shù)既不能減低外科手術(shù)的難度，也不能輔助顯示解剖結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系，更不能代替扎實(shí)的解剖學(xué)基礎(chǔ)和嫻熟的外科基本功。

喉返神經(jīng)損傷主要包括鉗夾、結(jié)扎、離斷或切斷等類型。根據(jù)發(fā)現(xiàn)的時間不同，需要采取不同的策略。1）術(shù)中發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷應(yīng)迅速處理：鉗夾或結(jié)扎需盡快松解，術(shù)后給予神經(jīng)營養(yǎng)及對癥治療，一般在2～3個月內(nèi)可以逐漸恢復(fù)；離斷傷如能立即在顯微鏡下行神經(jīng)端端吻合，喉返神經(jīng)功能一般可在3～6個月內(nèi)恢復(fù)；如神經(jīng)缺損較大無法端端吻合，雖然可以通過神經(jīng)移植加以修復(fù)，但恢復(fù)效果和時間不確切；2）術(shù)后發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷的處理：應(yīng)采取積極措施，最大限度地恢復(fù)患者的喉功能，主要包括神經(jīng)減壓術(shù)和神經(jīng)再支配技術(shù)。其中，神經(jīng)探查減壓術(shù)的主要適應(yīng)證包括經(jīng)喉肌電圖檢查判斷無望恢復(fù)聲帶運(yùn)動功能、客觀檢查確定環(huán)杓關(guān)節(jié)無固定，對于懷疑是否為縫線結(jié)扎、黏連壓迫傷等因素所致最好在損傷4個月內(nèi)探查［35］。神經(jīng)再支配適應(yīng)證是手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)明顯的神經(jīng)損傷而不能夠自行恢復(fù)的患者。針對單側(cè)聲帶麻痹，可選擇再神經(jīng)支配聲帶內(nèi)收肌改善發(fā)音，單側(cè)損傷5個月以上患者可采用頸袢主支喉返神經(jīng)吻合；針對雙側(cè)聲帶麻痹，選擇再神經(jīng)支配聲帶外展肌緩解呼吸困難，采用膈神經(jīng)移植術(shù)是一種有效的方法。以頸袢為基礎(chǔ)的神經(jīng)肌蒂植入術(shù)也是一種選擇，但治療效果不確定。

目前，雖然以頸袢和膈神經(jīng)與喉返神經(jīng)吻合的神經(jīng)再支配在治療喉返神經(jīng)損傷方面取得較好的效果，但如何避免神經(jīng)吻合后聲門的反向運(yùn)動是需要進(jìn)一步研究和解決的問題。

3 結(jié)語

正確把握甲狀腺手術(shù)指征與時機(jī)、確定合理的手術(shù)方式與范圍，熟悉甲狀腺周圍重要解剖結(jié)構(gòu)與變異，規(guī)范能量器械、結(jié)構(gòu)顯露和INOM技術(shù)，是甲狀腺手術(shù)中有效避免甲狀旁腺和喉神經(jīng)功能損傷的關(guān)鍵步驟，發(fā)生損傷后及時發(fā)現(xiàn)與規(guī)范處理是減輕甲狀腺手術(shù)患者醫(yī)源性損傷的補(bǔ)救措施。

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（2017-02-22收稿）

（2017-04-19修回）

（編輯：孫喜佳 校對：武斌）

宋琦 專業(yè)方向?yàn)轭^頸腫瘤基礎(chǔ)與臨床研究。

Principles and strategies for the prevention and treatment of parathyroid and laryngeal nerve injuries during thyroid surgery

Qi SONG,Xiaoming LI Correspondence to:Xiaoming LI;E-mail:xmlmo@126.com Department of Otolaryngology Head Neck Surgery,Bethune International Peace Hospital,Shijiazhuang 050081,China

Surgery is the major treatment option for malignant tumors and some benign neoplasms of the thyroid,most of which are differentiated thyroid carcinoma.Despite the progresses that have been made in surgical techniques,iatrogenic injuries of the parathyroid and laryngeal nerves,including superior and recurrent laryngeal nerves,could not be completely avoided in the surgical management of thyroid tumors.In this review,the causes of intraoperative injuries of parathyroid and laryngeal nerves are systematically analyzed with respect to types and extents of surgical operations,changes in topical anatomy,and secondary thyroid surgeries.The principles and strategies for protecting and restoring injuries of the parathyroid and laryngeal nerves are also elucidated for the effective prevention and adequate treatment of these major complications in the thyroid surgery.

thyroid surgery,iatrogenic injury,parathyroid gland,laryngeal nerves,prevention and treatment

10.3969/j.issn.1000-8179.2017.09.192

E-mail：orlhns@126.com

解放軍白求恩國際和平醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（石家莊市050081）

李曉明 xmlmo@126.com