洪甲庚

【摘要】 目的：觀察探討超聲引導(dǎo)下給予腹橫肌平面阻滯對行剖宮產(chǎn)分娩的產(chǎn)婦泌乳素水平和術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響。方法：選取98例行剖宮產(chǎn)分娩的產(chǎn)婦，其中單純給予術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛者共有46例，將其記為對照組；給予超聲引導(dǎo)下TAPB聯(lián)合術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛者共有52例，將其記為聯(lián)合組。統(tǒng)計并對比兩組術(shù)后不同時刻血清泌乳素水平、鎮(zhèn)痛泵藥物用量和按壓次數(shù)，記錄并對比兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括惡心、嘔吐、頭暈、頭痛等。結(jié)果：聯(lián)合組術(shù)后12、24、48 h血清泌乳素水平均遠(yuǎn)高于對照組（P<0.05）；聯(lián)合組鎮(zhèn)痛泵藥物用量和按壓次數(shù)均顯著少于對照組（P<0.05）；聯(lián)合組不良反應(yīng)發(fā)生率遠(yuǎn)低于對照組（P<0.05）。結(jié)論：超聲引導(dǎo)下TAPB有助于提高剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦泌乳素水平，在安全的條件下改善鎮(zhèn)痛效應(yīng)及降低不良反應(yīng)。

【關(guān)鍵詞】 腹橫肌平面阻滯； 剖宮產(chǎn)； 泌乳素； 術(shù)后鎮(zhèn)痛

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.14.014 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）14-0027-02

剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦常選用椎管內(nèi)麻醉，若有椎管內(nèi)麻醉禁忌則選全麻；全麻術(shù)后產(chǎn)婦痛覺恢復(fù)較快，且疼痛感劇烈，若術(shù)后給予單純靜脈自控鎮(zhèn)痛往往需要較大劑量的鎮(zhèn)痛藥物，并且會出現(xiàn)較多的不良反應(yīng)[1]。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛可能會導(dǎo)致剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦泌乳素水平異常，對其產(chǎn)后恢復(fù)和新生兒哺乳也產(chǎn)生明顯的不良影響[2]。此外，聯(lián)合應(yīng)用TAPB能夠有效減輕靜脈自控鎮(zhèn)痛對泌乳素的不良影響，并且還能避免大劑量靜脈自控鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用產(chǎn)生的不良反應(yīng)，在減輕疼痛程度方面作用效果也較為理想。為進(jìn)一步探究超聲引導(dǎo)下TAPB在行剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩的產(chǎn)婦中術(shù)后鎮(zhèn)痛中的效果及安全性，本研究特對醫(yī)院婦產(chǎn)科98例行剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)婦的臨床資料和記錄開展回顧性分析，具體內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院產(chǎn)科2015年5月-2016年10月收治的行剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩的98例產(chǎn)婦，并根據(jù)術(shù)后鎮(zhèn)痛方式分為兩組，其中單純給予術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛者共有46例，將其記為對照組；給予超聲引導(dǎo)下TAPB聯(lián)合術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛者共有52例，將其記為聯(lián)合組。對照組年齡20～38歲，平均（29.7±5.3）歲，孕周36～41周，平均（39.2±0.9）周，ASA麻醉分級：Ⅰ級26例，Ⅱ級20例，單胎42例，雙胎或多胎4例，生育史：初產(chǎn)婦

29例，經(jīng)產(chǎn)婦17例。聯(lián)合組年齡20～38歲，平均（29.3±4.8）歲，孕周36～41周，平均（39.5±1.1）周，ASA麻醉分級：Ⅰ級29例，Ⅱ級23例，單胎47例，雙胎或多胎5例，生育史：初產(chǎn)婦33例，經(jīng)產(chǎn)婦19例。聯(lián)合組與對照組常規(guī)臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩指征[3]，自身有強烈的剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩意愿，年齡20～38歲，對手術(shù)和麻醉風(fēng)險、注意事項詳細(xì)了解后簽訂同意書并積極配合檢查和干預(yù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重的妊娠合并癥，如重度肝內(nèi)膽汁淤積癥者，存在傳染性疾病或嚴(yán)重全身性感染、發(fā)熱，尚未得到理想控制著，存在嚴(yán)重臟器功能疾患者，存在溝通障礙或精神疾病類型者，拒絕簽署剖宮產(chǎn)手術(shù)同意書或依從性較差者[4]。

1.2 方法

所有產(chǎn)婦術(shù)前均禁飲禁食8 h以上，入室后選擇上肢前臂淺靜脈開放靜脈通路，給予心電監(jiān)護儀以便對產(chǎn)婦心電圖ECG、血氧飽和度SpO2、脈搏HR和血壓NIBP進(jìn)行常規(guī)動態(tài)監(jiān)測。麻醉方式均為喉罩或者氣管內(nèi)插管全身麻醉。外科醫(yī)生常規(guī)消毒鋪巾后才實施麻醉誘導(dǎo)，均采用血漿靶控輸注（廣西威利方舟TCIⅢ雙通道靶控輸注泵）方式：丙泊酚血漿靶濃度（北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20110276）2.5～3.0 μg/ml，瑞芬太尼血漿靶濃度（宜昌人福藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H20030197）4～6 ng/ml，

苯磺酸順阿曲庫銨（浙江仙琚制藥股份，國藥準(zhǔn)字H20090202）0.2 mg/kg，待患者入睡后開始進(jìn)行切皮，常規(guī)行剖宮產(chǎn)分娩手術(shù)；快速順式誘導(dǎo)4 min后置入喉罩或氣管導(dǎo)管。5～10 min后順利將胎兒取出，胎兒娩出后給予縮宮素10 U靜脈緩慢滴注，同時靜脈給予咪唑安定（江蘇恩華藥業(yè)股份，國藥準(zhǔn)字H19990027）2 mg、芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H42022076）0.1 mg，手術(shù)結(jié)束后，所有產(chǎn)婦都連接鎮(zhèn)痛泵并給予PCIA。PCIA配方為芬太尼1.0 mg加生理鹽水稀釋至100 ml，藥物濃度10 μg/ml，參數(shù)設(shè)置背景輸注速度2 ml/h，單次按壓劑量0.5 ml，鎖定時間15 min。待產(chǎn)婦清醒且生命體征相關(guān)指標(biāo)穩(wěn)定后將其送至病房休養(yǎng)，若新生兒出現(xiàn)異常，應(yīng)當(dāng)將其送至新生兒科給予對癥治療和照護，若新生兒狀況良好，則安排母嬰同床，鼓勵產(chǎn)婦與新生兒的早期接觸和交流。

對照組單純給予患者靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）。

聯(lián)合組在對照組基礎(chǔ)上給予超聲引導(dǎo)下TAPB鎮(zhèn)痛，在切口縫合后、產(chǎn)婦意識尚未恢復(fù)之前行超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)TAPB，具體操作方法為：患者取仰臥位，將超聲探頭置于腹壁髂嵴與肋緣之間，方向與腋前線相互垂直，所用入路方式為腋中線入路，由淺入深依次為皮下脂肪、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌及腹橫肌準(zhǔn)確識別后采用平面內(nèi)進(jìn)針，需要確保將進(jìn)針點針尖的位置在腹內(nèi)斜肌和腹橫肌間隙，回抽無血無氣后推2～4 ml生理鹽水出現(xiàn)腹內(nèi)斜肌和腹橫肌筋膜分離開則表示進(jìn)針效果滿意，確定進(jìn)針效果滿意后注入30 ml濃度為0.33%的羅哌卡因（AstraZeneca公司，進(jìn)口藥品注冊證號H20140763）。同樣方法進(jìn)行對側(cè)TAPB操作。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組術(shù)后不同時刻血清泌乳素水平，分別于術(shù)后即刻及術(shù)后12、24、48 h對兩組產(chǎn)婦血清泌乳素水平采用電化學(xué)發(fā)光法進(jìn)行檢測。對比兩組鎮(zhèn)痛泵藥物用量和按壓次數(shù)。統(tǒng)計并對比兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括惡心、嘔吐、頭暈、頭痛等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

所得數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 19.0處理。不同時刻血清泌乳素水平采用重復(fù)測量方差分析，鎮(zhèn)痛泵藥物用量和按壓次數(shù)采用t檢驗，不良反應(yīng)發(fā)生情況采用字2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同時刻血清泌乳素水平比較

兩組術(shù)后即刻檢測血清泌乳素水平相當(dāng)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），聯(lián)合組術(shù)后12、24、48 h血清泌乳素水平均遠(yuǎn)高于對照組（P<0.05），同組別術(shù)后12、24、48 h血清泌乳素水平均高于術(shù)后即刻，時間越長血清泌乳素水平越高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 鎮(zhèn)痛泵藥物用量和按壓次數(shù)

聯(lián)合組鎮(zhèn)痛泵藥物用量和按壓次數(shù)分別為（50.2±5.9）ml和（12±3）次，對照組分別為（98.7±7.0）ml和（25±5）次。組間數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況

聯(lián)合組有2例發(fā)生惡心嘔吐，不良反應(yīng)發(fā)生率為3.85%（2/52）；對照組有7例惡心嘔吐、4例頭暈頭痛，不良反應(yīng)發(fā)生率為23.91%（11/46），組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

近年來，隨著人們生活水平的提高和巨大兒比例的增高，越來越多的產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩方式，且對于存在妊娠合并癥可能會影響分娩結(jié)局者行剖宮產(chǎn)手術(shù)能夠降低分娩風(fēng)險，改善母兒結(jié)局[5]。但是術(shù)后疼痛和對泌乳素水平異常的影響是困擾剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦和產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者的難題。剖宮產(chǎn)術(shù)后行單純的靜脈自控鎮(zhèn)痛盡管在減輕疼痛感方面有一定的作用效果，但是鎮(zhèn)痛效用并不理想，產(chǎn)婦往往需要反復(fù)按壓鎮(zhèn)痛泵，且在下床活動時需要較大劑量的鎮(zhèn)痛藥物方能起到一定鎮(zhèn)痛效果。但是此種情況無疑會導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)生緊張、焦慮、煩躁的情緒和嚴(yán)重不良反應(yīng)，甚至出現(xiàn)產(chǎn)后抑郁，影響產(chǎn)后恢復(fù)。近年來研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)分娩手術(shù)后產(chǎn)婦血清泌乳素水平增加對泌乳和母乳喂養(yǎng)具有促進(jìn)作用，但是大劑量應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物可能會影響泌乳素的分泌和釋放，因此需要挖掘一種更為安全高效，且對泌乳素分泌影響較小的鎮(zhèn)痛方式以滿足產(chǎn)婦的需求[6]。

腹部皮膚、肌肉及壁腹膜的感覺神經(jīng)主要有T7～L1神經(jīng)前支支配。這些神經(jīng)前支離開各自的椎間孔后，在肋弓處越過肋緣，然后穿入側(cè)腹壁的肌肉組織，經(jīng)過腹內(nèi)斜肌與腹橫肌間的神經(jīng)筋膜平面（腹橫肌淺面），感覺神經(jīng)分支在腋中線發(fā)出皮神經(jīng)側(cè)支后，繼續(xù)在此平面向前，進(jìn)入腹直肌鞘，支配肌肉和皮膚，遠(yuǎn)至正中線。TAPB阻滯通過將局麻藥注入到腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的神經(jīng)筋膜層以達(dá)到阻滯前腹壁神經(jīng)的目的，能提供良好的腹壁切口鎮(zhèn)痛[7]。

TAPB主要利用羅哌卡因在超聲引導(dǎo)下注入達(dá)到理想的鎮(zhèn)痛效果，與靜脈自控鎮(zhèn)痛聯(lián)合應(yīng)用能夠同時減少鎮(zhèn)痛泵用藥劑量和按壓次數(shù)，對產(chǎn)婦的不良影響也較小。羅哌卡因是一種常用的酰胺類局部麻醉藥物，其對感覺神經(jīng)阻滯較好，幾乎無運動神經(jīng)阻滯作用，且對神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的毒性小，并且與血漿蛋白結(jié)合率高，脂溶性較低，并且在超聲引導(dǎo)下穿刺成功率較高，不良反應(yīng)少，是應(yīng)用于腹橫肌平面阻滯的良好選擇[8]。因此采用超聲引導(dǎo)下TAPB注入羅哌卡因能夠在顯著減輕剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后疼痛程度的同時檢查鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和藥物劑量，還能夠提高安全性。此外，羅哌卡因的鎮(zhèn)痛效應(yīng)能夠減輕甚至消除患者的緊張情緒，促進(jìn)泌乳素的合成和分泌，改善產(chǎn)后泌乳狀態(tài)。本研究中聯(lián)合組術(shù)后不同時刻血清泌乳素水平、鎮(zhèn)痛泵藥物用量和按壓次數(shù)、不良反應(yīng)情況均明顯優(yōu)于對照組，說明聯(lián)合鎮(zhèn)痛方案效果和安全性均較為理想。

綜上所述，應(yīng)對全身麻醉剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)婦術(shù)后給予超聲引導(dǎo)下TAPB聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛干預(yù)，以減輕疼痛的同時促進(jìn)泌乳，還可減少鎮(zhèn)痛藥物用量及不良反應(yīng)。但是單次劑量注射羅哌卡因于神經(jīng)上作用時間有限，且術(shù)后疼痛持續(xù)時間較長，目前難有單一局麻藥能長時間持續(xù)阻滯痛覺神經(jīng)傳導(dǎo)作用，因此，還應(yīng)努力尋求一種更為長效且安全的藥物運用于腹橫肌平面阻滯，為產(chǎn)婦在圍術(shù)期提供舒適化醫(yī)療。

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（收稿日期：2017-01-12）