李玉祥　劉永　張英偉

[摘要] 目的 比較改良Stoppa入路的內(nèi)固定與外固定架治療骨盆前環(huán)骨折的臨床療效。 方法 選擇2012年1月～2016年6月在我院治療的骨盆前環(huán)骨折患者80例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。其中40例患者采用外固定架治療為外固定架組，40例患者采用改良Stoppa入路內(nèi)固定治療為內(nèi)固定組。比較兩組骨折復(fù)位質(zhì)量、臨床療效、手術(shù)切口長度、平均手術(shù)時間、平均術(shù)中出血量、骨折愈合時間、并發(fā)癥發(fā)生率。 結(jié)果 內(nèi)固定組平均手術(shù)切口長度較外固定組長，術(shù)中出血量較外固定組多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。內(nèi)固定組骨折復(fù)位滿意率為100.0%，顯著高于外固定組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。內(nèi)固定組臨床療效顯著優(yōu)于外固定組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。內(nèi)固定組骨折愈合時間顯著較外固定組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 改良Stoppa入路的內(nèi)固定治療骨盆前環(huán)骨折與外固定架比較創(chuàng)傷較大，但骨折復(fù)位質(zhì)量更好，臨床療效更佳。

[關(guān)鍵詞] 改良Stoppa入路；內(nèi)固定；外固定架；骨盆前環(huán)骨折

[中圖分類號] R683.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）13-0068-03

[Abstract] Objective To compare the clinical efficacy between internal fixation via modified Stoppa approach and external fixator in the treatment of pelvic fracture. Methods The clinical data of 80 patients with pelvic fracture of the anterior ring treated in our hospital from January 2012 to June 2016 were retrospectively analyzed. 40 patients underwent external fixation and were chosen as external fixation group， and 40 patients underwent modified Stoppa approach for internal fixation and were selected as the internal fixation group.The fracture reduction quality， clinical efficacy，the length of the incision， the average operative time， the average intraoperative blood loss， the time of fracture healing and the incidence of complications were compared between the two groups. Results The average length of the incision in the internal fixation group was longer than that in the external fixation group， and the amount of bleeding in the internal group was more than that of the external fixation group， the difference was statistically significant（P<0.05）. The satisfaction rate of fracture reduction in internal fixation group was 100.0%， which was significantly higher than that in external fixation group，the difference was statistically significant（P<0.05）. The clinical curative effect of the internal fixation group was significantly better than that of the external fixation group（P<0.05）.The time of fracture healing in the internal fixation group was significantly shorter than that in the external fixation group，and the difference was statistically significant（P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of complications between the two groups（P>0.05）. Conclusion The internal fixation with modified Stoppa approach is superior to the external fixator in the treatment of pelvic fracture of the anterior ring， but the fracture reduction quality and the clinical curative effect of the internal fixation are better.

[Key words] Modified Stoppa approach；Internal fixation；External fixator；Pelvic fracture of the anterior ring

骨盆骨折通常由高能外傷所導(dǎo)致，是一種嚴(yán)重的外傷，具有較高的致殘率，嚴(yán)重者甚至發(fā)生創(chuàng)傷性休克、失血性休克、盆腔臟器合并傷，如果治療不及時，甚至危及患者生命。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是目前治療骨盆骨折的理想方法，從根本上糾正骨盆骨折畸形，恢復(fù)骨折正常解剖結(jié)構(gòu)，通過牢固的內(nèi)固定，維持骨盆穩(wěn)定，以便于患者早期進(jìn)行功能鍛煉，減少并發(fā)癥的發(fā)生率以及死亡率[1，2]。盆骨前環(huán)骨折的固定方法包括手術(shù)內(nèi)固定以及外固定架治療。目前改良Stoppa入路是臨床上內(nèi)固定常用的骨盆前環(huán)骨折復(fù)位內(nèi)固定治療的入路方法，其腹膜外操作，手術(shù)視野清晰，便于暴露手術(shù)區(qū)，手術(shù)操作相對簡單，術(shù)后神經(jīng)血管損傷風(fēng)險小[3，4]。外固定架治療的優(yōu)點是操作相對簡單，在急診處理時就可進(jìn)行，能夠盡快糾正骨折畸形，達(dá)到有效控制出血，預(yù)防再出血的優(yōu)點，有利于及時糾正休克，其缺點是在骨盆骨折的應(yīng)用中存在一定的局限性，支架摩擦皮膚，患者行動不便，容易發(fā)生斷針、感染等情況，對于愈合不佳的患者需要再次進(jìn)行內(nèi)固定治療[5，6]。本研究通過回顧性分析，比較改良Stoppa入路內(nèi)固定與外固定架治療骨盆前環(huán)骨折的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月～2016年6月在我院治療的骨盆前環(huán)骨折患者80例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。其中40例患者采用外固定架治療為外固定組，40例患者采用改良Stoppa入路內(nèi)固定治療為內(nèi)固定組。所有患者均有明確的外傷，經(jīng)X線或CT檢查明確為骨盆前環(huán)骨折，臨床資料完整。外固定組：男25例，女15例，年齡20～67歲，平均（43.8±11.6）歲；致傷原因：交通傷26例，高處墜落11例，重物擊打傷3例；Tile分型：A型6例，B型34例；雙側(cè)恥骨上支骨折13例，單側(cè)恥骨上支骨折27例；單純骨盆骨折12例，合并其他部位骨折28例。內(nèi)固定組：男23例，女17例，年齡23～69歲，平均（44.1±12.1）歲；致傷原因：交通傷25例，高處墜落13例，重物擊打傷2例；Tile分型：A型5例， B型35例；雙側(cè)恥骨上支骨折12例，單側(cè)恥骨上支骨折28例；單純骨盆骨折14例，合并其他部位骨折26例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會同意。

1.2 治療方法

1.2.1 外固定組 患者入院后完善檢查，依照損傷控制原則給予相應(yīng)治療，病情穩(wěn)定后給予外固定架固定治療。手術(shù)在局麻或者全身麻醉下進(jìn)行，患者仰臥位。采用牽引、手法旋轉(zhuǎn)等方法矯正骨折畸形。在髂前上棘向內(nèi)下做2.5～3.0 cm切口，分開縫匠肌，暴露髂前下棘，保護(hù)股外側(cè)皮神經(jīng)。鉆頭與軀干矢狀面呈30°～45°角指向髂后上棘鉆入5～6 cm，擰入尚氏釘，距此釘1 cm處，同樣方法擰入第2枚尚氏釘，釘尾在體外長5 cm。對側(cè)處理方法相同。用鋼針固定夾將兩側(cè)髂嵴鋼針固定，連接鋼針固定架與2根縱向連接桿，其頂端安放橫桿，中段安放可伸縮橫桿，在C臂機下顯示復(fù)位良好，擰緊總桿與橫桿連接處。術(shù)后給予抗感染等治療。骨折固定后24～48 h復(fù)查X線，根據(jù)復(fù)位效果進(jìn)行調(diào)整。傷后8周戴外固定架下床活動。

1.2.2內(nèi)固定組 患者入院后完善檢查，依照損傷控制原則給予相應(yīng)治療，病情穩(wěn)定后進(jìn)行內(nèi)固定治療。采用改良Stoppa入路內(nèi)固定治療，單純骨盆前環(huán)鋼板內(nèi)固定。手術(shù)在全麻下進(jìn)行。下腹部正中做長10 cm直切口，自恥骨聯(lián)合向上延伸，切開皮膚，分離皮下組織，縱行分離腹白線，拉開腹直肌，暴露膀胱，傷側(cè)腹直肌止點松懈至恥骨結(jié)節(jié)，鈍性分離膀胱與腹壁、恥骨支間的間隙，下壓膀胱，上提側(cè)腹壁。暴露骶髂關(guān)節(jié)，閉孔血管以及神經(jīng)。結(jié)扎Corona Mortis血管。自恥骨支向后，電刀切開髂恥筋膜與閉孔內(nèi)肌，向上、髂窩、向下、向方形區(qū)擴大，暴露恥骨聯(lián)合至骶髂關(guān)節(jié)的骨盆緣。對于雙側(cè)骨折者行雙側(cè)暴露。直視下骨折復(fù)位，選擇合適的單純骨盆前環(huán)鋼板進(jìn)行內(nèi)固定。術(shù)后給予抗感染等對癥治療。根據(jù)骨質(zhì)量以及骨折穩(wěn)定性，術(shù)后3～5 d在床上進(jìn)行鍛煉，術(shù)后6～8周不完全負(fù)重鍛煉，術(shù)后10～12周完全負(fù)重鍛煉。

1.3評價方法

采用Matta標(biāo)準(zhǔn)[7]評價骨折復(fù)位質(zhì)量：骨盆X線上骨折快分離最大距離≤4 mm為滿意，5～10 mm為良好，11～20 mm為一般，>20 mm為差。所有患者均獲得6～12個月隨訪，末次隨訪時采用Majeed評分[8]系統(tǒng)評價臨床療效：≥85分為優(yōu)，70～84分為良，55～69分為一般，<55分為差。比較兩組患者手術(shù)切口長度、平均手術(shù)時間、平均術(shù)中出血量。隨訪比較兩組骨折骨折愈合時間，隨訪期間并發(fā)癥，包括骨折不愈合、延遲愈合、畸形愈合、感染等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組平均手術(shù)切口長度、手術(shù)時間及術(shù)中出血量比較

內(nèi)固定組平均手術(shù)切口長度較外固定組長，術(shù)中出血量較外固定組多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2兩組骨折復(fù)位質(zhì)量比較

內(nèi)固定組骨折復(fù)位滿意率為100.0%，顯著高于外固定組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（u=16.970，P<0.05）。見表2。2.3 兩組末次隨訪療效比較

內(nèi)固定組臨床療效顯著優(yōu)于外固定組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（u=17.473，P<0.05）。見表3。

2.4兩組隨訪結(jié)果

內(nèi)固定組骨折平均愈合時間（3.7±0.8）個月，隨訪期間無骨折不愈合、延遲愈合、畸形愈合、切口感染、異位骨化等情況發(fā)生。外固定組骨折平均愈合時間（5.9±1.0）個月，隨訪期間無骨折不愈合、延遲愈合、畸形愈合等情況發(fā)生，有3例發(fā)生釘?shù)栏腥?。?nèi)固定組骨折愈合時間顯著較外固定組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=10.865，P<0.05）；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.385，P>0.05）。

3討論

骨盆骨折大多由高能外傷所導(dǎo)致，其中交通致傷達(dá)50%～60%，本次納入研究的對象也主要是交通傷。骨盆骨折通過正位X線可以判斷骨折損傷機制，從而制定急救方案。骨盆是連接脊柱與主要負(fù)重結(jié)構(gòu)的重要結(jié)構(gòu)。骨盆前環(huán)構(gòu)成前方張力弓，各方面暴力均有可能打破前方平衡，導(dǎo)致骨折，臨床上前環(huán)骨折的發(fā)生率要高于后環(huán)骨折。嚴(yán)重的前環(huán)骨折可破壞骨盆環(huán)的穩(wěn)定性，損傷骨盆周圍軟組織以及器官，損傷周圍神經(jīng)，導(dǎo)致腹膜炎，甚至導(dǎo)致大出血而危及患者生命。骨盆骨折如果治療不當(dāng)非常容易發(fā)生畸形愈合，慢性疼痛，神經(jīng)血管損傷，步態(tài)異常等。目前骨盆前環(huán)骨折的主要方法包括外固定架治療，保守治療，切開復(fù)位治療，微創(chuàng)經(jīng)皮螺釘固定等。不同的治療方法適應(yīng)癥及治療目的存在差異，對于無移位的、穩(wěn)定型骨折，可采用保守治療；微創(chuàng)經(jīng)皮螺釘固定臨床較少應(yīng)用，主要用于復(fù)位簡單的骨折，失敗率較高，因此在臨床上應(yīng)用受到限制。

外固定架治療適用于旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，但垂直方向穩(wěn)定的骨折，因操作簡單，在急診時就可以進(jìn)行操作，能夠盡快糾正骨盆骨折移位，恢復(fù)骨盆容積，控制出血、防止再出血[9，10]。但外固定架釘?shù)廊菀装l(fā)生感染，容易發(fā)生斷釘，部分患者復(fù)位效果不理想，甚至需要再次內(nèi)固定手術(shù)復(fù)位。切開復(fù)位內(nèi)固定是目前臨床上認(rèn)為較為理想的骨盆骨折治療方法，在直視下糾正骨折移位，良好地恢復(fù)骨盆的解剖結(jié)構(gòu)，并通過牢固的固定，維持骨盆的穩(wěn)定性，能夠保障患者盡早進(jìn)行功能鍛煉，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[11，12]。而近年來改良Stoppa入路在臨床上的應(yīng)用，大大改善了內(nèi)固定手術(shù)的操作復(fù)雜程度，成為骨盆前環(huán)骨折內(nèi)固定治療的首選入路方法。Stoppa入路本身用于復(fù)雜疝修復(fù)，通過改良后引入骨盆骨折的內(nèi)固定治療，獲得了較滿意的效果。改良后的Stoppa入路自腹中線進(jìn)入，在腹膜外操作，具有視野清晰的優(yōu)點，能夠有效顯露方形區(qū)，不需要顯露股動脈、神經(jīng)等重要的組織，減少了相關(guān)血管神經(jīng)的損傷風(fēng)險，整體上操作更為簡單，手術(shù)視野暴露更為廣泛，更利于骨折的復(fù)位以及鋼板的放置[13，14]。尤其是雙側(cè)骨盆前環(huán)骨折的患者，該入路方式的優(yōu)勢更為顯著，大大降低手術(shù)時間，減少手術(shù)創(chuàng)傷。雷文雄等[15]研究改良Stoppa入路治療骨盆前環(huán)骨折，結(jié)果顯示，所有患者均獲得滿意復(fù)位，平均骨折愈合時間3.8個月，隨訪期間骨折無不愈合、延遲愈合、畸形愈合情況，無切口感染情況等，臨床療效優(yōu)良率達(dá)到了95%。在本次研究中，兩種手術(shù)方法的平均手術(shù)時間比較無顯著差異，改良Stoppa入路內(nèi)固定治療手術(shù)切口較長，術(shù)中出血量相對較多，但內(nèi)固定治療的患者骨折愈合滿意度達(dá)到100.0%，臨床療效也顯著由于外固定架治療的患者，并且骨折愈合時間更早，無顯著并發(fā)癥發(fā)生。這與既往的研究結(jié)果相似。

綜上所述，與外固定架治療比較，改良Stoppa入路內(nèi)固定治療骨盆前環(huán)骨折復(fù)位效果更好，臨床效果更佳，骨折預(yù)后更快，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

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（收稿日期：2017-02-21）