文/宋超 邢文忠

一家區(qū)縣級醫(yī)院"全面質(zhì)量管理"轉(zhuǎn)型記

文/宋超 邢文忠

昆鋼醫(yī)院（昆明市第四人民醫(yī)院）在醫(yī)療質(zhì)量管理轉(zhuǎn)型中，凝聚了品管圈等多項(xiàng)管理工具的效力。

由三級質(zhì)控模式建立到品管圈深入醫(yī)院管理各環(huán)節(jié)，再到上馬“全員、全院、全過程”的質(zhì)量管理體系，云南昆鋼醫(yī)院（又名“昆明市第四人民醫(yī)院”）的經(jīng)歷，可為廣大區(qū)縣級醫(yī)院質(zhì)控管理升級的典型路徑。

云南昆鋼醫(yī)院是一所三級綜合乙等醫(yī)院，原昆鋼職工醫(yī)院，建院于1962年，2007年5月由昆鋼集團(tuán)整體移交安寧市，成為政府辦的營利性公立醫(yī)院，并于2010年底開始分兩期原址改擴(kuò)建。

2012年8月，醫(yī)院加掛“昆明市第四人民醫(yī)院”，醫(yī)院房屋使用面積由原來的2.2萬平方米擴(kuò)展至超過了10萬平方米，可開放床位超過1000張，擁有ICU、CCU、NICU、靜配中心（PIVAS）、層流手術(shù)室、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)室、消毒供應(yīng)中心、血透室、高壓氧治療中心、智能化物流傳輸軌道。醫(yī)院目前在職職工1000余人，其中衛(wèi)生技術(shù)人員899人。

云南昆鋼醫(yī)院的全面質(zhì)量管理，將此前品管圈的應(yīng)用成果予以鞏固和深化。

質(zhì)控轉(zhuǎn)型初衷：提高效率 信息共享

2013年，醫(yī)院在經(jīng)歷“以評促建、以評促改”的“三級綜合乙等醫(yī)院的評審”的過程中，初步建立起以科室質(zhì)控小組執(zhí)行、職能部門控制、17個(gè)專業(yè)管理委員會(huì)提供決策依據(jù)供院辦公室或黨政聯(lián)系會(huì)決策的三級質(zhì)控模式，奠定了質(zhì)量與安全的三級管理基礎(chǔ)。但在實(shí)踐過程中，這樣一種“多頭管理”的模式下，不但沒有較好地解決實(shí)際問題，而且效率低下。

一方面，醫(yī)療、護(hù)理、院感、醫(yī)學(xué)裝備、醫(yī)保、財(cái)務(wù)、保衛(wèi)、后勤等多個(gè)職能部門都將對每一個(gè)臨床一線科室進(jìn)行定期的監(jiān)督與檢查，其中存在交叉重疊內(nèi)容，不但降低行政管理效率，而且給臨床一線科室?guī)磔^重的迎檢負(fù)擔(dān)；另一方面，各自為政的檢查方式導(dǎo)致各部門形成一個(gè)個(gè)“壁壘”與“孤島”，信息閉塞，不利于部門之間的溝通與交流，也不利于決策層掌握全面情況。

從2015年起，為了進(jìn)一步深入實(shí)踐PDCA循環(huán)理論，醫(yī)院開展品管圈實(shí)踐活動(dòng)，全院上下多個(gè)部門嘗試運(yùn)用這種質(zhì)量管理工具來改善工作中存在的問題，在質(zhì)量得到改進(jìn)的同時(shí)，醫(yī)院職工從意識上開始轉(zhuǎn)變，從一開始的抵觸到后來的主動(dòng)接納，品質(zhì)管理的概念潤物細(xì)無聲地滲入心中。

2016年10月，醫(yī)院策劃由原來狹義的醫(yī)療質(zhì)量管理轉(zhuǎn)變?yōu)閺V義的質(zhì)量管理，并開始嘗試“全員、全院、全過程”的質(zhì)量管理模式，2016年11月1日開始執(zhí)行的《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》也將全面質(zhì)量管理等多種質(zhì)量管理工具納入“辦法”中，并強(qiáng)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人員應(yīng)熟練運(yùn)用質(zhì)量管理工具來改進(jìn)各種質(zhì)量問題。

“是故學(xué)然后知不足，教然后知困”，這適用于醫(yī)院每一位管理者，當(dāng)我們面對現(xiàn)代醫(yī)院管理中的諸多問題時(shí)，我們應(yīng)該清醒地認(rèn)識到，現(xiàn)代醫(yī)院管理者需要具備強(qiáng)大的學(xué)習(xí)與實(shí)踐能力，學(xué)是始，學(xué)是末，唯有學(xué)才是提升個(gè)人能力、提升醫(yī)院管理水平的捷徑。

全面質(zhì)量管理體系化

全面質(zhì)量管理，即TQM(Total Quality Management)就是指一個(gè)組織以質(zhì)量為中心，以全員參與為基礎(chǔ)，目的在于通過顧客滿意和本組織所有成員及社會(huì)受益而達(dá)到長期成功的管理途徑。在全面質(zhì)量管理中，質(zhì)量這個(gè)概念和全部管理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)有關(guān)。它具有全面性，控制產(chǎn)品質(zhì)量的各個(gè)環(huán)節(jié)、各個(gè)階段；是全過程的質(zhì)量管理；是全員參與的質(zhì)量管理；是全社會(huì)參與的質(zhì)量管理。

要建立質(zhì)量體系，首先要建立一個(gè)專門的管理部門，那么人員去哪里找？想干事、會(huì)干事、能干事的人員畢竟不多，院領(lǐng)導(dǎo)充分發(fā)揮頭腦風(fēng)暴，創(chuàng)新工作方法，有效整合人力資源，探索多部門協(xié)作機(jī)制，擴(kuò)大職責(zé)范圍，最終決定將原來的醫(yī)療質(zhì)量管理科擴(kuò)展成為質(zhì)控部，從狹義質(zhì)控?cái)U(kuò)展成為廣義質(zhì)控，由副院長親自掛帥兼任質(zhì)控部主任，將醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥學(xué)部、感染管理科、醫(yī)學(xué)裝備科、保衛(wèi)科、后勤服務(wù)中心主任以及臨床一線的部分德才兼?zhèn)涞那嗄赆t(yī)務(wù)人員作為兼職成員納入質(zhì)控部統(tǒng)一管理。

以“一事一牽頭”的總原則開展工作，每項(xiàng)工作按專業(yè)指定一個(gè)牽頭部門，牽頭部門負(fù)責(zé)召集配合部門，每項(xiàng)工作從搭建框架開始。

以醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度為抓手，開展質(zhì)量檢查。2016年11月1日開始執(zhí)行的《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》中明確了18項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，質(zhì)控部以18項(xiàng)核心制度為核心，每個(gè)制度根據(jù)專業(yè)劃分，選擇一名專業(yè)組長以起到把握制度內(nèi)涵、指導(dǎo)正確執(zhí)行的作用。在品管圈實(shí)踐過程中，醫(yī)院認(rèn)識到標(biāo)準(zhǔn)化的重要性，因此，質(zhì)控部牽頭制定18項(xiàng)醫(yī)療安全核心制度的檢查標(biāo)準(zhǔn)，以期達(dá)到檢查同質(zhì)化、結(jié)果可比較的預(yù)期效果。在檢查中更多的是給予指導(dǎo)與幫助，對于當(dāng)場無法解決的問題應(yīng)在2個(gè)工作日內(nèi)給予受檢部門反饋。在檢查中發(fā)現(xiàn)的薄弱環(huán)節(jié)應(yīng)及時(shí)反饋至質(zhì)控部主任處，通過評估采取干預(yù)措施促進(jìn)完善與改進(jìn)。

標(biāo)準(zhǔn)化理念貫穿工作始末。在醫(yī)療安全核心制度之“術(shù)前討論制度”與“死亡病例討論制度”的檢查過程中，質(zhì)控部主動(dòng)參與到科室的討論中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)制度的執(zhí)行缺乏統(tǒng)一的尺度導(dǎo)致制度執(zhí)行流于形式，效果大打折扣，如討論前、中、后的具體要求，包括參與人員的確定，人員在討論前準(zhǔn)備的內(nèi)容，討論過程中主持人對時(shí)間的把控、對內(nèi)容的把控，討論結(jié)果的處理，以及討論后的持續(xù)改進(jìn)等。質(zhì)控部牽頭制定了“術(shù)前討論制度執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)”與“死亡病例討論執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)”，讓討論會(huì)有章可循，使討論有內(nèi)涵、有結(jié)果、有改進(jìn)，最終提升醫(yī)護(hù)人員專業(yè)技能，提升醫(yī)療質(zhì)量與安全。

共性+個(gè)性，制定科室質(zhì)控指標(biāo)與質(zhì)量目標(biāo)。根據(jù)國家衛(wèi)生行政部門下發(fā)的有關(guān)專業(yè)的質(zhì)量控制指標(biāo)，《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》，品管圈活動(dòng)成果等采用共性與個(gè)性相結(jié)合的方式分別制定17個(gè)臨床科室、9個(gè)醫(yī)技科室、4個(gè)職能科室在內(nèi)的質(zhì)控指標(biāo)與質(zhì)量管理目標(biāo)，要求每月以質(zhì)控月報(bào)表的形式提交質(zhì)控部，質(zhì)控部根據(jù)書面檢查與現(xiàn)場檢查相結(jié)合的方式給予指導(dǎo)與幫助。質(zhì)控指標(biāo)與質(zhì)量目標(biāo)并非一成不變，質(zhì)控部根據(jù)國家衛(wèi)生行政部門下發(fā)的專業(yè)質(zhì)量控制指標(biāo)以及品管圈活動(dòng)成果進(jìn)行適時(shí)的修訂與完善。

醫(yī)院以“降低透析器/血透管路凝血率”為改善主題的“圣斗士圈”，將透析器/血透管路凝血率由改善前的4.67%下降至2.75%，質(zhì)控部即將透析器/血透管路凝血率納入腎內(nèi)科科室質(zhì)控指標(biāo)中，將質(zhì)量目標(biāo)設(shè)置為“＜2.75%”。就這樣，每月統(tǒng)計(jì)與分析，維持與鞏固品管圈活動(dòng)成果。

品管圈以外，在院領(lǐng)導(dǎo)的支持下，質(zhì)控部積極組織運(yùn)用多種質(zhì)量管理工具來改善質(zhì)量問題，包括循證醫(yī)學(xué)在品管圈中的運(yùn)用、RCA在不良事件中的分析、DRGs在醫(yī)院績效考核中的運(yùn)用等。通過工具的運(yùn)用，提升管理水平，更好地推動(dòng)醫(yī)院質(zhì)量與安全的提升。

培養(yǎng)人才 建組織平臺(tái)

為提高質(zhì)控部成員對全院各項(xiàng)質(zhì)量管理工作方面的熟悉程度，儲(chǔ)備醫(yī)院綜合型后備人才，質(zhì)控部采取每季度制定工作計(jì)劃，每月確定檢查重點(diǎn)及值班主任，由值班主任帶領(lǐng)成員開展全面質(zhì)量檢查。每位成員都有明確的任務(wù)分工，每一次檢查都是對品質(zhì)管理理念與品質(zhì)管理方法的一次實(shí)踐，更重要的是通過這種工作模式，可以影響更多的科室質(zhì)控人員，強(qiáng)化提高他們的品質(zhì)管理理念。

組織平臺(tái)建設(shè)方面，醫(yī)院建立了會(huì)而有議、議而有決、決而有行、行而有效的“四會(huì)模式”?！八臅?huì)”包括質(zhì)控部例會(huì)、部門協(xié)調(diào)會(huì)、質(zhì)量分析會(huì)、工作匯報(bào)會(huì)。會(huì)議的牽頭部門根據(jù)專業(yè)屬性確定，各牽頭部門應(yīng)做好充分準(zhǔn)備，尤其是充分準(zhǔn)備數(shù)據(jù)（質(zhì)量目標(biāo)與實(shí)際值之間的差距）、產(chǎn)生原因的分析、改進(jìn)措施的擬定、改進(jìn)措施的執(zhí)行計(jì)劃，各牽頭部門應(yīng)使用質(zhì)量管理工具，如根因分析法、魚骨圖、甘特圖等。不召開沒有準(zhǔn)備的會(huì)議。會(huì)前充分準(zhǔn)備，包括參會(huì)人員的確定、參會(huì)人員的溝通交流、各項(xiàng)數(shù)據(jù)的采集整理、問題點(diǎn)的分析、制作PPT等。會(huì)中積極發(fā)言，探索問題的改進(jìn)方案，最終形成決議。會(huì)后對決議的執(zhí)行情況進(jìn)行追蹤檢查，定期匯報(bào)改進(jìn)情況。整改情況應(yīng)作為質(zhì)控部的監(jiān)管內(nèi)容進(jìn)行持續(xù)追蹤。有成效的改進(jìn)措施應(yīng)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，改進(jìn)后的結(jié)果經(jīng)質(zhì)控部審批后可納入科室質(zhì)控指標(biāo)。

此外，院科兩級培訓(xùn)模式，利用信息化手段不斷創(chuàng)新會(huì)議與培訓(xùn)模式來搭建全面質(zhì)控平臺(tái)。為保障臨床診療工作的正常開展，院級培訓(xùn)僅少數(shù)人員參加，科主任或護(hù)士長則承擔(dān)起科室內(nèi)二次培訓(xùn)的職責(zé)，在溫習(xí)的同時(shí)也提高自身能力。為充分發(fā)揮質(zhì)控人員的專業(yè)技能，不斷提高自身綜合素質(zhì)，同時(shí)也為了將質(zhì)控工作中的亮點(diǎn)及經(jīng)驗(yàn)最大程度地得到推廣與分享，質(zhì)控部創(chuàng)新培訓(xùn)模式，將檢查中發(fā)現(xiàn)的亮點(diǎn)與經(jīng)驗(yàn)作為培訓(xùn)內(nèi)容，由質(zhì)控部命題，相關(guān)部門人員準(zhǔn)備培訓(xùn)內(nèi)容，在全院范圍內(nèi)推廣應(yīng)用。微信會(huì)議與培訓(xùn)是一種高效模式，質(zhì)控部積極采用這一模式來響應(yīng)精簡會(huì)風(fēng)的號召。

部門合力效果初顯

質(zhì)控部的建立與運(yùn)作屬于起步階段，基本上解決了“多頭管理”帶來的弊端，部門之間初步形成合力，更重要的是，為那些“想干事、會(huì)干事、能干事”的青年醫(yī)務(wù)人員提供了學(xué)習(xí)、交流、展示的平臺(tái)，為醫(yī)院持續(xù)發(fā)展儲(chǔ)備了人才；但人員的全面質(zhì)量管理的意識形態(tài)還未完全形成，工作能力有待持續(xù)提升，工作內(nèi)涵與標(biāo)準(zhǔn)還有待進(jìn)一步規(guī)范。比如培訓(xùn)，它是提升醫(yī)務(wù)人員工作能力的最常使用的手段，但對培訓(xùn)效果的評估卻是一個(gè)很大的缺陷，如果缺乏這樣的評估管理，那樣的培訓(xùn)只能是走形式、走過場，對醫(yī)院、對科室、對個(gè)人沒有一點(diǎn)實(shí)效可言。醫(yī)院將從培訓(xùn)效果評估開始檢視醫(yī)院管理中的缺陷與不足，開啟一條精細(xì)化管理之路。

醫(yī)院進(jìn)行全面質(zhì)量管理的“試水”，要想達(dá)到預(yù)期效果，道路還很漫長。其一，管理人員認(rèn)識水平的統(tǒng)一、技能的提升不能一蹴而就；其二，全過程的精細(xì)化管理，需要每個(gè)流程在優(yōu)化與標(biāo)準(zhǔn)化中不斷得到改善；其三，全員質(zhì)量意識的不斷提升是全面質(zhì)量管理實(shí)施的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，唯有讓每一名醫(yī)務(wù)人員把標(biāo)準(zhǔn)作為工作準(zhǔn)繩，內(nèi)化于心，外化于形，全面質(zhì)量管理才會(huì)達(dá)到預(yù)期效果。

“是故學(xué)然后知不足，教然后知困”，這適用于醫(yī)院每一位管理者，當(dāng)我們面對現(xiàn)代醫(yī)院管理中的諸多問題時(shí)，我們應(yīng)該清醒地認(rèn)識到，現(xiàn)代醫(yī)院管理者需要具備強(qiáng)大的學(xué)習(xí)與實(shí)踐能力，學(xué)是始，學(xué)是末，唯有學(xué)才是提升個(gè)人能力、提升醫(yī)院管理水平的捷徑。

作者分別為云南昆鋼醫(yī)院院長、副院長

編輯/本刊記者 黃柳